脓毒症休克的诊断与治疗
脓毒症和脓毒性休克治疗流程图
脓毒症和脓毒性休克治疗流程一、诊断脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
二、入科或诊断后一般处理卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道吸氧，保持sPaO295%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP）记每小时出入量（特别是尿量）三、检验与检查急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP；非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。
急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。
非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。
四、沟通病情、签署相关知情同意书入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等）五、治疗1小时内给予广谱抗感染药物早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药：MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速加：血管加压素（最大剂量0.03U/min）加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15）存在消化道出血危险因素：应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid洛赛克耐信0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
•
12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
中国脓毒症脓毒性休克急诊治疗指南(2018)(1)
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图1
诊断标准
诊断
推荐意见1:对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不 显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行 微生物培养(至少包括两组血培养)(BPS)。
在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。 如果能及时采样,则先采集血样进行培养;如果不能马上获得标本, 尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、 尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液,一般不包括有创操作的 标本来源。如果临床检查明确提示感染部位,则不需要对其他部 位进行采样(除血样外)。对于留置静脉导管超过48h且感染部位 不明的患者,建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀 疑导管感染的患者,建议一组血标本经皮肤穿刺抽取,一组血标本 由每个血管通路装置分别抽取。
推荐意见6:不推荐使用羟乙基淀粉进行容 量替代治疗(强推荐,高证据质量)。
目前已有多项研究对羟乙基淀粉(HES)在脓毒症患者中的安全 性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分 析结果显示,HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT(CRRT) 的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒症液体复苏的患者,使 用HES的90d死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较,均显著增加。
对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关 序贯器官衰竭[Sequential(Sepsisrelated)OrganFailureAssessment,SOFA]评 分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症
诊断标准
诊断标准
诊断标准
脓毒性休克为在脓毒症的基础上,出现持续 性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性 药来维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以及血乳酸浓>2mmol/L。
脓毒症休克诊断标准
脓毒症休克诊断标准脓毒症休克是一种严重的感染性疾病，常常威胁患者的生命。
及时准确的诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
脓毒症休克的诊断标准是指根据患者的临床表现和实验室检查结果，来判断患者是否患有脓毒症休克的一套标准化的诊断方法。
本文将详细介绍脓毒症休克的诊断标准，希望能够帮助临床医生更好地诊断和治疗脓毒症休克患者。
一、临床表现。
1. 血压下降，收缩压<90mmHg或平均动脉压<70mmHg，或原有高血压患者收缩压下降>40mmHg。
2. 心率增快，＞90次/分。
3. 呼吸急促，＞20次/分或动脉血二氧化碳分压<32mmHg。
4. 发热或体温下降，＞38℃或＜36℃。
5. 意识障碍，嗜睡或昏迷。
6. 皮肤瘀斑，紫癜或皮肤渗出。
二、实验室检查。
1. 白细胞计数增高或减低，＞12×10^9/L或＜4×10^9/L。
2. 中性粒细胞百分比增高或减低，＞10%。
3. 血清乳酸水平升高，＞2mmol/L。
4. 凝血功能异常，凝血酶原时间延长或活化部分凝血酶原时间延长。
5. 血清胆碱酯酶升高，＞80U/L。
6. 血清肌酐升高，＞133μmol/L。
三、其他指标。
1. 免疫学指标，C反应蛋白和降钙素原升高。
2. 影像学检查，胸部X线、CT或超声检查发现感染灶。
以上即是脓毒症休克的诊断标准，临床医生在诊断脓毒症休克时应根据患者的临床表现和实验室检查结果来判断。
同时，应注意排除其他原因引起的休克，如出血性休克、心源性休克等。
对于已经确诊为脓毒症休克的患者，应尽早给予抗感染治疗和液体复苏，积极支持器官功能，以提高患者的生存率。
总之，脓毒症休克的诊断标准对于临床医生来说至关重要，只有准确诊断才能及时采取有效的治疗措施，提高患者的生存率。
希望本文所述内容能够对临床医生有所帮助，也希望患者能够早日康复。
《2024年国际共识标准：儿童脓毒症和脓毒性休克》解读PPT课件
02
维持适宜的温度和湿度 ，注意保暖，避免孩子 受凉。
03
确保家庭环境安全，避 免孩子接触到尖锐物品 、电器等危险源。
04
为孩子提供安静、舒适 的休息环境，保证充足 的睡眠时间。
营养支持和心理关爱重要性
01
02
03
04
提供高热量、高蛋白、易消化 的饮食，以满足孩子康复期的
营养需求。
注意补充维生素和矿物质，如 维生素C、锌等，有助于增强
肾脏系统并发症处理
对于出现肾脏系统并发症的患儿， 应给予连续性肾脏替代治疗（ CRRT）等，同时优化液体管理和 电解质平衡。
神经系统并发症处理
对于出现神经系统并发症的患儿， 应给予降颅压治疗、抗惊厥治疗等 ，同时加强神经系统监测和评估。
06 家庭护理与康复期管理建 议
家庭环境优化建议
01
保Байду номын сангаас室内空气清新，定 期开窗通风，避免烟雾 、香水等刺激性气味。
免疫治疗与营养支持
针对不同器官功能障碍，采取相应的支持 治疗措施，如机械通气、血液净化等。
根据患者病情和免疫状态，给予免疫调节剂 、营养支持等治疗措施，以促进康复。
03 儿童脓毒症早期诊断方法
临床表现及体征识别
发热或低体温
儿童脓毒症早期常伴有 发热，体温可高于38℃
或低于36℃。
心率增快
脓毒症时，心率通常增 快，与体温升高不成比
02 2024年国际共识标准内 容
诊断标准更新与解读
新的诊断标准
强调早期识别和及时干预，包括临床 表现、实验室检查和影像学检查等多 方面的综合评估。
诊断标准的适用范围
适用于所有年龄段儿童，包括新生儿 和婴幼儿，为临床医生提供了统一的 诊断依据。
脓毒症诊断与治疗规范
一、定义脓毒症：因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：脓毒症经充分的液体复苏，仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
脓毒性休克是脓毒症引起的严重的循环和细胞代谢紊乱综合征，又称感染性休克、脓毒症休克，分类属于分布性休克。
二、诊断脓毒症诊断标准：同时满足确诊感染或疑似感染，且SOFA 评分较基线增加≥2 分。
脓毒性休克诊断标准：同时满足脓毒症诊断成立，充分液体复苏后仍需使用血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg，且血乳酸浓度> 2mmol/L。
对于发热伴器官功能障碍或不明原因的器官功能障碍的患者，应考虑脓毒症可能性。
qSOFA≥2 分可用于疑似脓毒症患者的快速床旁筛查。
病因诊断：明确感染部位：根据症状及体征、影像学检查、微生物学检查及宿主因素明确感染部位。
如咳嗽、咳脓痰等提示呼吸系统感染；CT、X 线等影像学检查协助明确感染部位；某些致病微生物可提示特定部位感染可能。
明确致病微生物类型：脓毒症的致病微生物主要为细菌、病毒和真菌等，应尽快取得临床标本进行微生物检测，常见微生物与检测方法见表格。
三、鉴别诊断脓毒症需与非感染因素导致的器官功能障碍鉴别，脓毒性休克需与其他原因引起的休克鉴别。
其他原因引起的休克包括严重创伤、大面积烧伤、大手术后；噬血细胞综合征；系统性红斑狼疮活动期；热射病；急性中毒等。
休克的诊断标准为符合特定条件，休克分为心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克、分布性休克（包括过敏性休克和神经源性休克）等类型，各类型的定义、常见病因和血流动力学特征见表格。
四、治疗治疗原则：分为病因治疗及支持治疗，包括早期控制感染源和使用有效抗微生物药物，以及早期液体复苏及器官支持治疗等。
五、感染源控制：快速明确感染部位和尽早清除感染灶或充分引流，如皮肤软组织坏死感染应行清创术，化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎应手术切除，脓肿或感染性积液应充分引流等。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)
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14
• 推荐意见8： 机械通气、 自主呼吸或心律失常时 ，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者 的液体反应性。 （UG）
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15
碳酸氢钠
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16
• 推荐意见 9 ： 对低灌注导致的高乳酸血症患者，
• 当 pH 值≥7.15 时， 不建议使用碳酸氢盐来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。 （ 2B）
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7
• 推荐意见 2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患 者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判 断预后的指标。 （1D）
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8
液体与液体反应性
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9
• 推荐意见 3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒 性休克的首选复苏液体。 （1B）
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10
• 推荐意见 4 ： 不建议使用羟乙基淀粉进行严重 • 脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。 （2B）
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20
• 推荐意见 12 ： 当严重脓毒症患者血小板计数（ PLT）≤10×10 9 /L 且不存在明显出血， 以及当
• PLT≤20×10 9 /L 并有明显出血风险时， 建议预 防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手 术、 有创操作的患者需要达到 PLT≥50×10 9 /L 。 （2D）
.
17
血制品
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18
• 推荐意见 10 ： 建议对无组织灌注不足， 且无心
• 肌缺血、 重度低氧血症或急性出血的患者， 可在 血红蛋白（Hb） ＜70 g/L 时输注红细胞， 使 Hb 维持在目标值 70～90 g/L。 （2B）
.
19
• 推荐意见 11 ： 对无出血或无计划进行有创操作
• 的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 。（2D）
脓毒症休克3.0的定义和诊断标准
脓毒症休克3.0的定义和诊断标准
脓毒症休克3.0是指在感染导致的全身炎症反应过程中，存在
器官功能障碍性低血压，需要血管活性药物来维持平均动脉压，并且伴随血乳酸水平升高（＞2mmol/L），尽管液体复苏已经
进行。
脓毒症休克3.0的诊断标准包括以下四个方面：
1. 感染存在：要诊断脓毒症休克3.0，必须证实存在感染或者
稳定的感染病灶。
2. 使用血管活性药物：患者需要使用血管活性药物，如血管收缩剂（例如去甲肾上腺素）来维持平均动脉压≥65 mmHg。
3. 复苏不足：患者在液体复苏后，仍然存在低血压（平均动脉压<65 mmHg）。
4. 血乳酸水平升高：患者的血乳酸水平持续升高，即血乳酸＞2 mmol/L，尽管已经进行了液体复苏。
需要注意的是，以上诊断标准是基于脓毒症休克3.0的最新定义，可能与以前版本的定义略有不同。
脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
呼吸系统
脓毒症可能导致急性呼吸窘迫 综合征，表现为呼吸困难、低 氧血症和肺水肿等。
肾功能
脓毒症可能导致肾功能不全， 表现为少尿、无尿和氮质血症 等。02Βιβλιοθήκη 脓毒症和脓毒性休克的临床表现
早期症状与体征
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 寒战、高热或低体温
20 呼吸急促、心率加快
30
血压下降、脉搏细速
研究质量和效率。
新型治疗手段与技术
探索新的治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，以改善脓毒症和脓毒性休 克患者的预后。
运用现代技术，如人工智能、大数据等，对脓毒症和脓毒性休克患者进行 精准诊断和治疗。
推广先进的监护技术和治疗设备，提高救治成功率。
国际合作与交流
01
加强国际间的学术交流与合作 ，共同探讨脓毒症和脓毒性休 克的研究方向和策略。
发病率
脓毒症的发病率因地区和人群差异而异，但总体呈上升趋势 。据估计，全球每年有数百万人发生脓毒症，其中约一半患 者死亡。
病理生理学机制
01
02
03
04
炎症反应
脓毒症时，感染引起的炎症反 应导致全身性炎症反应综合征 ，释放大量炎症介质和细胞因 子，引起组织损伤和器官功能 障碍。
心血管系统
脓毒症时，心血管系统会出现 低血压、心动过速和心律失常 等症状，导致组织灌注不足。
04
脓毒症和脓毒性休克的治疗与管理
抗感染治疗
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症和脓毒性休克早期，应尽早、足量、联合使用抗生素，以 控制感染。
抗生素降阶梯治疗
在感染控制后，应根据细菌培养和药敏试验结果，逐步降阶梯使用 抗生素，以减少耐药性的发生。
脓毒症及脓毒性休克急诊治疗指南
04
监测：密切观察 生命体征、尿量、 中心静脉压等指 标，调整治疗方 案
血管活性药物使用
01
血管活性药物是脓毒症及脓毒性休克 02
血管活性药物可以改善微循环，增加
治疗的重要组成部分
组织灌注，提高血压
03
常用的血管活性药物包括血管加压素、 04
血管活性药物的使用应根据患者的具
多巴胺、肾上腺素等
体情况和治疗反应进行个体化调整
02
抗生素剂量：根据病情严重 程度和病原菌耐药性调整抗 生素剂量
04
抗生素联合使用：根据病情 需要，合理选择抗生素联合 使用
06抗生素不良反应监测：密 Nhomakorabea 监测抗生素不良反应，及时 调整治疗方案
液体复苏
目的：恢复有效 循环血量，改善 组织灌注
方法：静脉输液、 输血、血管活性 药物
01
03
02
原则：早期、足 量、快速
脓毒症及脓毒性 休克的预后
影响预后的因素
01
脓毒症的严重程 度
02
脓毒性休克的持 续时间
03
患者的年龄和基 础疾病
04
治疗方案的选择 和实施
05
患者对治疗的反 应和恢复情况
改善预后的措施
早期识别和治疗：及时发现脓毒症及脓毒性休
01
克，并给予及时、有效的治疗
控制感染：使用抗生素治疗感染，控制感染 02 源，防止病情恶化
维持血流动力学稳定：通过补液、升压药等措
03
施，维持血流动力学稳定，防止器官功能衰竭 预防并发症：预防和治疗脓毒症及脓毒性休克
05
相关的并发症，如呼吸衰竭、肾功能衰竭等
加强营养支持：提供足够的营养支持，帮助患
脓毒症休克中西医详解
脓毒症休克中西医详解脓毒症休克是一种严重的感染性疾病，常常导致器官功能衰竭。
中西医学都对脓毒症休克进行了深入的研究，以寻找最佳的治疗方法。
本文将详细介绍脓毒症休克的中西医学观点，包括病因、临床表现、诊断和治疗等方面。
首先，让我们来了解一下中医对脓毒症休克的认识。
中医认为，脓毒症休克是由外邪入侵引起的一种寒邪疾病，其病因主要是受寒、湿气侵袭，导致体内寒湿凝滞，从而影响气血运行。
中医将脓毒症休克分为三个阶段，即初期、中期和晚期。
初期症状包括寒战、发热、头疼等；中期症状包括发热不退、体温升高、烦躁不安；晚期则出现心悸、面色苍白、血压下降等严重情况。
中医治疗脓毒症休克主要依靠辨证施治，通过调整体内阴阳平衡，促进气血运行，以达到疏散外邪，恢复机体功能的目的。
接下来，我们来看看西医对脓毒症休克的认识。
西医将脓毒症休克定义为感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），其病因主要是感染导致细菌内毒素的释放，触发机体的炎症反应。
脓毒症休克的临床表现包括发热、心动过速、低血压、呼吸困难等。
西医将脓毒症休克的诊断标准分为两类，即SIRS标准和脓毒症休克标准。
治疗方面，西医主要采用抗生素、补液、升压药物等药物治疗，以及机械通气和血液净化等支持疗法。
中医和西医对脓毒症休克的认识虽然有所差异，但在治疗上存在一些共同之处。
比如，在对症治疗中，两者都强调了液体复苏的重要性。
中医认为，饮食中的适量温热汤羹能够帮助排解寒湿，促进气血运行，有利于疾病的恢复。
西医则推崇积极的补液治疗，以维持循环血量，保持组织器官的灌注。
此外，中西医在预防脓毒症休克方面也存在一些相似的观点。
两者都认为，注意个人卫生、避免受寒受湿，加强锻炼、增加体质是预防脓毒症休克的基本方法。
此外，中医还强调调理心态、保持情绪稳定，提高机体的抵抗力。
综上所述，无论是中医还是西医，对于脓毒症休克都进行了深入的研究，都在尝试找到最佳的治疗方法。
中西医的观点在某些方面存在一定的差异，但也有相似之处。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2019)
休克失代偿期的临床表现
血压进行性下降 70/50mmHg
脑灌流不足—— 表情淡漠，甚至昏迷 心灌流不足—— 心搏无力
脉搏细速
皮肤微血管瘀血——发绀、花斑
肾血流持续不足——少尿或无尿
3. 微循环衰竭期（休克难治期）
微循环改变：微循环内几乎完全被微血栓所填塞， 血液“不流不灌”
临床表现
① 循环衰竭 ② 并发DIC ③ 重要器官功能衰竭
脓毒性休克
休克的认识发展过程
• 1.症状描述阶段 • 2.急性循环衰竭的认识阶段 • 3.微循环灌流障碍学说的创立阶段
• 4.细胞分子水平研究阶段
19世纪末:症状描述阶段
休克综合征（Shock syndrome)
面色苍白或发绀 四肢湿冷，出冷汗 脉搏细速，脉压变小 尿量减少、甚至无尿 神志淡漠、昏迷 BP < 80mmHg
• ⑤胰腺：胰腺细胞内溶酶体破裂，释放水解酶、胰蛋白酶，可直接 激活Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子，容易引起肺血栓形成。
• ⑥胃肠道：休克低灌注下可引起胃肠道粘膜缺血，发生糜烂、溃 疡和应激性溃疡出血。
• ⑦脑：对缺氧最敏感，缺氧90s即可失去电活动，缺氧5min即可 发生不可逆损害，临床上早期脑缺氧表现为过度兴奋、烦躁不安， 缺氧加重可发生脑水肿及其他继发性改变，患者可由兴奋转为抑制， 最后昏迷。
明显降 低
5-15ml
60-90/
40-60
0
0
40-60/
20-40
休克的诊断
• 作为临床综合征-休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交 感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。
• 诊断条件：①有发生休克的病因；②意识异常；③脉搏快，超过 100次/分，细或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性， 粘膜苍白或发绀，尿量小于17ml/h或无尿；⑤收缩压小于 80mmHg；⑥脉压小于20mmHg；⑦原有高血压者收缩压较原 有水平下降30%以上。
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治疗 一般治疗 由于缺氧常比失血性
休克严重，故治疗开始于建立适当通 气，以纠正缺氧和 ｐＨ 值，减少全身耗 氧量和增强左室功能。
病因治疗 即控制感染，用抗生 素，必要时手术或引流。抗生素的选 择应针对病原体，但休克早期病原体 可能不明确，在细菌培养结果出来之 前就应该经验使用抗生素。通常应选 用抗球菌和抗杆菌的抗生素联合。已 知致病菌种时，则应选用敏感而较窄 谱的抗生素。
表 １ 常用血管活性药物剂量［（管加压素
肾上腺素
多巴酚丁胺 异丙基肾上腺素
剂量
０．５～２５
０．０１～０．５
０．０１～０．０４ Ｕ／ｍｉｎ ０．０１～０．７５
２．０～２０
０．０１～０．０５
作用 强心
α，β 多巴胺受体 主要 α，某些 β
α
２～１０＋＋
＋＋
α和β ０．０３～０．１５＋＋＋＋
液体复苏 可参见后文。
升压药 升压药种类 目前国内习惯于首
选多巴胺，而国际上最新建议是多巴 胺和去甲肾上腺素均可为首选药物； 其他可选用；上诉药物无效可选用肾 上腺素或血管加压素。各种升压药的 剂量见表 １。
①多巴胺：具有几种剂量依赖作 用 。 一 般 说 ， 小 剂 量 ［＜５ μｇ／ （ｋｇ· 分）］具有肾脏、肠系膜及冠脉的多巴 胺能 ＤＡ１ 受体作用，使肾小球滤过率 及肾血流增加，钠排出增多。中剂量 ［＜５ μｇ／（ｋｇ·分）］以 β 受体 作 用 为 主，增加心率和心肌收缩力，亦使神 经末梢释放去甲肾上腺素，并作用于 心脏。大剂量［＞１０ μｇ／（ｋｇ·分 ）］以 α 受体作用为主，使动脉收缩，升高 血压。极大剂量［＞２０ μｇ／（ｋｇ·分 ）］ 多巴胺增高右心压力和心率，一般不 要超过此剂量。②去甲肾上腺素：是 一种强的 α 受体激动剂和有某些 β 受体作用的药物。经过临床研究认 为，去甲肾上腺素对补液和多巴胺无 效的低血压病人有升高血压作用。但 是，最近经过脓毒休克病人的临床应 用证明，去甲肾上腺素成功地升高血 压，并未发生器官的可怕结果。目前 认为去甲肾上腺素和多巴胺均可作为 脓毒症的首选升压药。平均剂量是
转后可延长间隔时间，直至停药。
使用升压药的时机 使用升压药的时机是：补足血容
量后使用；对容量复苏反应不佳；对 大量输液有禁忌证时。升压药最有效 时机是血管腔隙“灌满”，最差时机是 血管腔隙空虚。
正性肌力药 正性肌力药使用指征是经适当补
液，心排出量仍低的病人，可用多巴 酚丁胺增加心排出量，如有低血压， 应与升压药合用。常用药物有：①多 巴酚丁胺：它是兴奋 β１ 和 β２ 受体的 肾上腺能激动剂。剂量是 ２～２８ μｇ／ （ｋｇ·分）。②磷酸二酯酶抑制剂，如氨 力农和米力农，在脓毒性休克治疗中 的作用尚不清楚，但可与肾上腺能制 剂联合使用。③地高辛：能改善低动 力性脓毒性休克的心功能。
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０．２ ～１．３ μｇ／ （ｋｇ·分 ）， 亦 可 在 ０．０１～３．０ μｇ／（ｋｇ·分）之间。１ ｍｇ 去 甲肾上腺素相当于 ２ ｍｇ 酒石酸去甲肾 上腺素。应加入葡萄糖或葡萄糖盐水 溶液，不宜加入生理盐水中（根据 ２００５ 年 ＡＨＡ 心 肺复 苏 指 南）。主 要 不 良反应：如药物漏出血管，可使组织 坏 死 ， 应 用 酚 妥 拉 明 ５ ～１０ ｍｇ， 用 １０～１５ ｍｌ 生理盐水稀释，局部封闭。 ③肾上腺素：它是 α 和 β 肾上腺素 能激动剂。可使心率增快，血压升 高，心脏指数和心搏出量增大。但肾 上腺素可使内脏血流恶化，肾脏血流 下降，全身和局部乳酸浓度升高，还 有发生快速心律失常的不良反应。总 之，肾上腺素对其他升压药无反应的 病人可酌情使用。目前主要用于过敏 性休克。④血管加压素：这是近年来 临床上新使用的一种升压药，不受酸 中毒影响，适用于血管扩张性休克。 剂量是 ０．０１～０．０４ Ｕ／ 分 。目 前 仍在 临床使用阶段，不宜作为临床一线药 物使用。⑤山莨菪碱：它具有外周抗 胆碱能作用，能松弛乙酰胆碱所致的 平滑肌痉挛，亦能解除血管（尤其是 微循环）痉挛，改善微循环。治疗感 染性休克的剂量是 １０～４０ ｍｇ，每 １０ ～３０ 分钟 １ 次，如不好转可加量，好
输 血 指征：如 Ｈｂ＞１００ ｇ／Ｌ 不
需要输血；如 Ｈｂ＜６０ ｇ／Ｌ 则需要输血； 如在 ６０～１００ ｇ／Ｌ 之间视病情而定。一 般应保持在 ８０ ｇ／Ｌ 以上。
成分：全血或成分输血。目前提 倡成分输血，根据失血程度选用晶体 液、压缩红细胞、新鲜冷冻血浆、血 小板，应保持体内凝血功能正常。如 保存 ２ 周以上的红细胞失去其变形性， 在通过毛细血管时可引起堵塞，使内 脏缺血，并使多脏器功能障碍发生率 增加。
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脓毒症休克的诊断与治疗
朱继红 １０００４４ 北京大学人民医院急诊科
病理生理改变 主要有如下三个方面：低血容量、
心血管抑制和引起全身性炎症反应。 ①低血容量：多数为相对低血容量， 是由于静脉容量增加，使右心充盈度 下降，同时因毛细血管漏，使血管内 容量往第三间隙转移；亦可有绝对低 血容量，见于胃肠道丢失、呼吸急促、 出汗或摄入减少。②心血管抑制：９０％ 病人为高排低阻型，血管扩张，全身 血管阻力下降，而心排出量正常或升 高；１０％晚期病人为低排高阻型，血管 阻力增加，心排出量下降。③炎症反 应：全身性炎症引起肺部毛细血管漏， 这就使 ４０％脓毒症发生 ＡＲＤＳ。脓毒症 休克比失血性休克的低氧血症更严重。
冠脉及肾脏血管扩张。②剂量相关性心动过缓；③主要血管收缩，使用资料缺少；＞０．０４ Ｕ／ｍｉｎ 可有血管收缩不良反应。④快速心律失常，
白细胞增高，心肌耗氧量增加。⑤快速心律失常，偶见胃肠道激惹，心肌耗氧量增加。⑥快速心律失常，颜面潮红，容量不足可致低血压；
不能单独用于治疗休克。
11 中国社区医师 ２００８ 年第 ２１ 期（第 ２４ 卷总第 ３６３ 期）
脓毒症休克有效的五项治疗 五种疗法对脓毒症休克治疗有效：
①早期定向目标治疗；②重组人活化 蛋白 Ｃ；③加强胰岛素治疗；④糖皮质 激素治疗；⑤小潮气量通气。
（上接第 １４ 页）
得出有关晶体液与胶体液的推荐意见： 液体复苏可用天然或人工胶体液或晶 体液。没有证据证明某种液体优于另 一种液体。
目前认为重要的不是液体种类， 而是液体数量。如晶体液和胶体液达 到同等充盈压时，它们能改善相同的 组织灌注程度。由于漏出血管外的性 质不同，要达到同样作用，晶体液为 胶体液 ３ 倍，达到同样终点的时间较 长。同时认为，各种胶体液之间亦无
克的一种方法。早期定向目标治疗的 含意是事先确定复苏终点指标，以帮 助医师在床旁救治休克病人。
目标：对脓毒症诱发低灌注的病 人，初期 ６ 小时的治疗目标是：中心 静脉压 ８～１２ ｍｍ Ｈｇ；平均动脉压≥６５ ｍｍ Ｈｇ；尿量 ０．５ ｍｌ／（ｋｇ·小时）；中心静 脉（上腔静脉）氧饱和度≥７０％。方法：在 严重脓毒症和脓毒休克的初期 ６ 小时治 疗中，如经输液使中心静脉压达到 ８～ １２ ｍｍ Ｈｇ，而平均动脉压＜６５ ｍｍ Ｈｇ，则 加用升压药；如平均动脉达到 ７０ ｍｍ Ｈｇ， 而中心静脉氧饱和度未到 ７０％，如血细 胞比容＜３０％，则输入压缩红细胞；如血 细胞比容＞３０％，而中心静脉氧饱和度＜ ７０％，则可给多巴酚丁胺（最大浓度可达 ２０ μｇ／（ｋｇ·分）；如中心静脉氧饱和度 仍未达到，则用镇静剂及呼吸机。
脓毒症休克诊断标准 全身性炎症反应综合征（符合 ２ 项
或以上者）：①Ｔ＞３８℃；②Ｐ＞９０ 次 ／ 分；③Ｒ＞２０ 次 ／ 分或 ＰａＣＯ２＜３２ｍｍ Ｈｇ； ④ＲＢＣ＞１１．０×１０９／Ｌ 或杆状＞１０％。
脓毒症综合征 ＳＩＲＳ 加器官功能 障碍或低血压；器官功能障碍包括乳 酸酸中毒、少尿或意识改变。
12 中国社区医师 ２００８ 年第 ２１ 期（第 ２４ 卷总第 ３６３ 期）
明显差别。 输液推荐意见：急性失血输入 ２～
３ Ｌ 晶体液（２０～３０ 分钟），然后观察反 应。如这个晶体液量不能稳定血液动 力学状态，则提示失血量超过总血容 量的 １５％～２０％，或是继续失血，或两 者均存在。
升压药的使用 如在容量补足的 情况下，血压仍不稳定可使用多巴胺， 但不宜使用去甲肾上腺素。
β１，某些 β２ 大剂量 α１ ＋＋＋＋
β１，某些 β２ ＋＋＋＋
血管收缩
７＋＋
＋＋＋＋
＋＋＋＋
０．１５～０．３０＋＋＋＋
＋
０
血管扩张
０．５～５＋
０
＋＋＋
＋＋
＋＋＋＋
心排出量
常升高
轻微下降
升高
升高
增加
不良反应
①
②
③
④
⑤
⑥
０＝ 无作用；＋＝ 轻度作用；＋＋＝ 中度作用；＋＋＋＝ 明显作用；＋＋＋＋＝ 十分明显作用。①快速心律失常，增加心肌耗氧量，小剂量使脑、
使用血管活性药的原则：①必须 补足血容量后，才能加升压药；②均 应从小剂量开始，一般使平均压在 ７０ ｍｍ Ｈｇ 以上；③注意在扩容的同时纠正 水、电解质和酸碱平衡紊乱。④随时 调整用药的种类或联合用药。⑤对重 症休克病人，特别是老年人和有心脏
病病史者，应在有监护的条件下补液。
早期定向目标治疗 这是近年来提出的治疗脓毒症休