脓毒症休克的诊断与治疗

表 １ 常用血管活性药物剂量［（μｇ／（ｋｇ·分）］
药物
多巴胺
去甲肾上腺素
血管加压素
肾上腺素
多巴酚丁胺 异丙基肾上腺素
剂量
０．５～２５
０．０１～０．５
０．０１～０．０４ Ｕ／ｍｉｎ ０．０１～０．７５
２．０～２０
０．０１～０．０５
作用 强心
α，β 多巴胺受体 主要 α，某些 β
α
２～１０＋＋
＋＋
α和β ０．０３～０．１５＋＋＋＋
使用血管活性药的原则：①必须 补足血容量后，才能加升压药；②均 应从小剂量开始，一般使平均压在 ７０ ｍｍ Ｈｇ 以上；③注意在扩容的同时纠正 水、电解质和酸碱平衡紊乱。④随时 调整用药的种类或联合用药。⑤对重 症休克病人，特别是老年人和有心脏
病病史者，应在有监护的条件下补液。
早期定向目标治疗 这是近年来提出的治疗脓毒症休
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明显差别。 输液推荐意见：急性失血输入 ２～
３ Ｌ 晶体液（２０～３０ 分钟），然后观察反 应。如这个晶体液量不能稳定血液动 力学状态，则提示失血量超过总血容 量的 １５％～２０％，或是继续失血，或两 者均存在。
升压药的使用 如在容量补足的 情况下，血压仍不稳定可使用多巴胺， 但不宜使用去甲肾上腺素。
输 血 指征：如 Ｈｂ＞１００ ｇ／Ｌ 不
需要输血；如 Ｈｂ＜６０ ｇ／Ｌ 则需要输血； 如在 ６０～１００ ｇ／Ｌ 之间视病情而定。一 般应保持在 ８０ ｇ／Ｌ 以上。
成分：全血或成分输血。目前提 倡成分输血，根据失血程度选用晶体 液、压缩红细胞、新鲜冷冻血浆、血 小板，应保持体内凝血功能正常。如 保存 ２ 周以上的红细胞失去其变形性， 在通过毛细血管时可引起堵塞，使内 脏缺血，并使多脏器功能障碍发生率 增加。
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０．２ ～１．３ μｇ／ （ｋｇ·分 ）， 亦 可 在 ０．０１～３．０ μｇ／（ｋｇ·分）之间。１ ｍｇ 去 甲肾上腺素相当于 ２ ｍｇ 酒石酸去甲肾 上腺素。应加入葡萄糖或葡萄糖盐水 溶液，不宜加入生理盐水中（根据 ２００５ 年 ＡＨＡ 心 肺复 苏 指 南）。主 要 不 良反应：如药物漏出血管，可使组织 坏 死 ， 应 用 酚 妥 拉 明 ５ ～１０ ｍｇ， 用 １０～１５ ｍｌ 生理盐水稀释，局部封闭。 ③肾上腺素：它是 α 和 β 肾上腺素 能激动剂。可使心率增快，血压升 高，心脏指数和心搏出量增大。但肾 上腺素可使内脏血流恶化，肾脏血流 下降，全身和局部乳酸浓度升高，还 有发生快速心律失常的不良反应。总 之，肾上腺素对其他升压药无反应的 病人可酌情使用。目前主要用于过敏 性休克。④血管加压素：这是近年来 临床上新使用的一种升压药，不受酸 中毒影响，适用于血管扩张性休克。 剂量是 ０．０１～０．０４ Ｕ／ 分 。目 前 仍在 临床使用阶段，不宜作为临床一线药 物使用。⑤山莨菪碱：它具有外周抗 胆碱能作用，能松弛乙酰胆碱所致的 平滑肌痉挛，亦能解除血管（尤其是 微循环）痉挛，改善微循环。治疗感 染性休克的剂量是 １０～４０ ｍｇ，每 １０ ～３０ 分钟 １ 次，如不好转可加量，好
脓毒症休克 ＳＩＲＳ 经适量输液后 仍低血压；如用升压药后血压正常， 仍诊断脓毒症休克。
治疗 一般治疗 由于缺氧常比失血性
休克严重，故治疗开始于建立适当通 气，以纠正缺氧和 ｐＨ 值，减少全身耗 氧量和增强左室功能。
病因治疗 即控制感染，用抗生 素，必要时手术或引流。抗生素的选 择应针对病原体，但休克早期病原体 可能不明确，在细菌培养结果出来之 前就应该经验使用抗生素。通常应选 用抗球菌和抗杆菌的抗生素联合。已 知致病菌种时，则应选用敏感而较窄 谱的抗生素。
脓毒症休克有效的五项治疗 五种疗法对脓毒症休克治疗有效：
①早期定向目标治疗；②重组人活化 蛋白 Ｃ；③加强胰岛素治疗；④糖皮质 激素治疗；⑤小潮气量通气。
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得出有关晶体液与胶体液的推荐意见： 液体复苏可用天然或人工胶体液或晶 体液。没有证据证明某种液体优于另 一种液体。
目前认为重要的不是液体种类， 而是液体数量。如晶体液和胶体液达 到同等充盈压时，它们能改善相同的 组织灌注程度。由于漏出血管外的性 质不同，要达到同样作用，晶体液为 胶体液 ３ 倍，达到同样终点的时间较 长。同时认为，各种胶体液之间亦无
克的一种方法。早期定向目标治疗的 含意是事先确定复苏终点指标，以帮 助医师在床旁救治休克病人。
目标：对脓毒症诱发低灌注的病 人，初期 ６ 小时的治疗目标是：中心 静脉压 ８～１２ ｍｍ Ｈｇ；平均动脉压≥６５ ｍｍ Ｈｇ；尿量 ０．５ ｍｌ／（ｋｇ·小时）；中心静 脉（上腔静脉）氧饱和度≥７０％。方法：在 严重脓毒症和脓毒休克的初期 ６ 小时治 疗中，如经输液使中心静脉压达到 ８～ １２ ｍｍ Ｈｇ，而平均动脉压＜６５ ｍｍ Ｈｇ，则 加用升压药；如平均动脉达到 ７０ ｍｍ Ｈｇ， 而中心静脉氧饱和度未到 ７０％，如血细 胞比容＜３０％，则输入压缩红细胞；如血 细胞比容＞３０％，而中心静脉氧饱和度＜ ７０％，则可给多巴酚丁胺（最大浓度可达 ２０ μｇ／（ｋｇ·分）；如中心静脉氧饱和度 仍未达到，则用镇静剂及呼吸机。
转后可延长间隔时间，直至停药。
使用升压药的时机 使用升压药的时机是：补足血容
量后使用；对容量复苏反应不佳；对 大量输液有禁忌证时。升压药最有效 时机是血管腔隙“灌满”，最差时机是 血管腔隙空虚。
正性肌力药 正性肌力药使用指征是经适当补
液，心排出量仍低的病人，可用多巴 酚丁胺增加心排出量，如有低血压， 应与升压药合用。常用药物有：①多 巴酚丁胺：它是兴奋 β１ 和 β２ 受体的 肾上腺能激动剂。剂量是 ２～２８ μｇ／ （ｋｇ·分）。②磷酸二酯酶抑制剂，如氨 力农和米力农，在脓毒性休克治疗中 的作用尚不清楚，但可与肾上腺能制 剂联合使用。③地高辛：能改善低动 力性脓毒性休克的心功能。
液体复苏 可参见后文。
升压药 升压药种类 目前国内习惯于首
选多巴胺，而国际上最新建议是多巴 胺和去甲肾上腺素均可为首选药物； 其他可选用；上诉药物无效可选用肾 上腺素或血管加压素。各种升压药的 剂量见表 １。
①多巴胺：具有几种剂量依赖作 用 。 一 般 说 ， 小 剂 量 ［＜５ μｇ／ （ｋｇ· 分）］具有肾脏、肠系膜及冠脉的多巴 胺能 ＤＡ１ 受体作用，使肾小球滤过率 及肾血流增加，钠排出增多。中剂量 ［＜５ μｇ／（ｋｇ·分）］以 β 受体 作 用 为 主，增加心率和心肌收缩力，亦使神 经末梢释放去甲肾上腺素，并作用于 心脏。大剂量［＞１０ μｇ／（ｋｇ·分 ）］以 α 受体作用为主，使动脉收缩，升高 血压。极大剂量［＞２０ μｇ／（ｋｇ·分 ）］ 多巴胺增高右心压力和心率，一般不 要超过此剂量。②去甲肾上腺素：是 一种强的 α 受体激动剂和有某些 β 受体作用的药物。经过临床研究认 为，去甲肾上腺素对补液和多巴胺无 效的低血压病人有升高血压作用。但 是，最近经过脓毒休克病人的临床应 用证明，去甲肾上腺素成功地升高血 压，并未发生器官的可怕结果。目前 认为去甲肾上腺素和多巴胺均可作为 脓毒症的首选升压药。平均剂量是
冠脉及肾脏血管扩张。②剂量相关性心动过缓；③主要血管收缩，使用资料缺少；＞０．０４ Ｕ／ｍｉｎ 可有血管收缩不良反应。④快速心律失常，
白细胞增高，心肌耗氧量增加。⑤快速心律失常，偶见胃肠道激惹，心肌耗氧量增加。⑥快速心律失常，颜面潮红，容量不足可致低血压；
不能单独用于治疗休克。
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β１，某些 β２ 大剂量 α１ ＋＋＋＋
β１，某些 β２ ＋＋＋＋
血管收缩
７＋＋
＋＋＋＋
＋＋＋＋
０．１５～０．３０＋＋＋＋
＋
０
血管扩张
０．５～５＋
０
＋＋＋
＋＋
＋＋＋＋
心排出量
常升高
轻微下降
升高
升高
增加
不良反应
①
②
③
④
⑤
⑥
０＝ 无作用；＋＝ 轻度作用；＋＋＝ 中度作用；＋＋＋＝ 明显作用；＋＋＋＋＝ 十分明显作用。①快速心律失常，增加心肌耗氧量，小剂量使脑、
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脓毒症休克的诊断与治疗
朱继红 １０００４４ 北京大学人民医院急诊科
病理生理改变 主要有如下三个方面：低血容量、
心血管抑制和引起全身性炎症反应。 ①低血容量：多数为相对低血容量， 是由于静脉容量增加，使右心充盈度 下降，同时因毛细血管漏，使血管内 容量往第三间隙转移；亦可有绝对低 血容量，见于胃肠道丢失、呼吸急促、 出汗或摄入减少。②心血管抑制：９０％ 病人为高排低阻型，血管扩张，全身 血管阻力下降，而心排出量正常或升 高；１０％晚期病人为低排高阻型，血管 阻力增加，心排出量下降。③炎症反 应：全身性炎症引起肺部毛细血管漏， 这就使 ４０％脓毒症发生 ＡＲＤＳ。脓毒症 休克比失血性休克的低氧血症更严重。
脓毒症休克诊断标准 全身性炎症反应综合征（符合 ２ 项
或以上者）：①Ｔ＞３８℃；②Ｐ＞９０ 次 ／ 分；③Ｒ＞２０ 次 ／ 分或 ＰａＣＯ２＜３２ｍｍ Ｈｇ； ④ＲＢＣ＞１１．０×１０９／Ｌ 或杆状＞１０％。
脓毒症综合征 ＳＩＲＳ 加器官功能 障碍或低血压；器官功能障碍包括乳 酸酸中毒、少尿或意识改变。