脊柱转移肿瘤的诊治进展

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脊柱转移性肿瘤的手术治疗疗效

例患者得到随访，中３例死亡，其１６例生存。生存时间超过１年者１。结论６例疗可明显改善神经功能，提高患者生活质量。
只要严格掌握适应证，脊柱转移癌手术治
［关键词］脊柱；移癌．科手术；转夕治疗结果［中图分类号］Ｒ３．７８１［文献标志码］Ａ［文章编号］１０—１９２１）４０７３０８８９（０２０－５３
Ｓｒｉｌｒａｍｎｆｔｓｔｉｌａｃｒｕｇｃｅｔｅｔａｔｉｓｎｎｅａｔｏｍｅａｃｐａｃ
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脊柱转移肿瘤治疗决策系统的研究进展

488重庆医学2022年3月第51卷第5期㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2022.05.035网络首发h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20220124.1906.013.h t m l(2022-01-25)脊柱转移肿瘤治疗决策系统的研究进展*钟远鸣1,赵庆瑞2综述,叶伟权2,邱伟2审校(1.广西中医药大学第一附属医院,南宁530001;2.广西中医药大学研究生院,南宁530001)[摘要]骨骼是晚期恶性肿瘤常见的侵犯部位,其中脊柱转移肿瘤由于其独特的解剖位置,往往容易压迫脊髓㊁神经等组织而产生严重的并发症㊂既往主要依据T o k u h a s h i㊁T o m i t a等经典预后评分系统对脊柱转移瘤患者进行预后评估,但上述系统未能从靶向治疗及其他一些新兴的治疗方式中获益,准确性逐渐降低㊂近年来立体定向放射外科手术(S R S)㊁微创外科技术(M I S)及生物治疗等不断发展,脊柱转移瘤患者的预后情况进一步改善,B a r t e l s㊁B o l l e n㊁L e i等现代预后评分系统应运而生,它们的出现提高了预后评估有效性,但仅依靠预期生存时间仍不能直接进行临床决策㊂N OM S及其他基于治疗原则的决策系统综合考虑了患者肿瘤学㊁脊柱稳定性㊁全身系统情况等多个方面制订治疗方案,应用广泛㊂该文简要综述脊柱转移性肿瘤评分决策系统的发展历史及研究进展,讨论其优缺点并对未来制订新型决策系统提出建议㊂[关键词]脊柱转移肿瘤;预后评估;决策系统;放射治疗;手术治疗;综述[中图法分类号] R738.1[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2022)05-0884-06A d v a n c e s i n d e c i s i o n-m a k i n g s y s t e m f o r t h e t r e a t m e n t o fs p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s*Z H O N G Y u a n m i n g1,Z HA O Q i n g r u i2,Y E W e i q u a n2,Q I U W e i2(1.t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f G u a n g x i U n i v e r s i t y,N a n n i n g,G u a n g x i530001,C h i n a;2.S c h o o l o fG r a d u a t e S t u d i e s,G u a n g x i U n i v e r s i t y o f C h i n e s e M e d i c i n e,N a n n i n g,G u a n g x i530001,C h i n a)[A b s t r a c t] B o n e i s a c o mm o n i n v a s i o n s i t e o f a d v a n c e d m a l i g n a n t t u m o r s.B e c a u s e o f i t s u n i q u e a n a t o m-i c a l p o s i t i o n,t h e s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s a r e o f t e n e a s y t o o p p r e s s t h e s p i n a l c o r d,n e r v e s a n d o t h e r t i s s u e s a n d p r o d u c e s e r i o u s c o m p l i c a t i o n s.I n t h e p a s t,T o k u h a s h i,T o m i t a a n d o t h e r c l a s s i c a l s c o r i n g s y s t e m s w e r e m a i n l y u s e d t o e v a l u a t e t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s w i t h s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s.B u t t h e y f a i l e d t o b e n e f i t f r o m s o m e e m e r g i n g t r e a t m e n t m e t h o d s,a n d t h e i r a c c u r a c y g r a d u a l l y d e c r e a s e d.I n r e c e n t y e a r s,w i t h t h e c o n-t i n u o u s d e v e l o p m e n t o f m i n i m a l l y i n v a s i v e s u r g e r y(M I S),s t e r e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y(S R S)a n d b i o t h e r a p y, t h e p r o g n o s i s o f t h e p a t i e n t s w i t h s p i n a l m e t a s t a s e s h a s b e e n f u r t h e r i m p r o v e d.M o d e r n s c o r i n g s y s t e m s s u c h a s B a r t e l s,B o l l e n a n d L e i e m e r g e a s t h e t i m e s r e q u i r e,w h i c h h a v e i m p r o v e d t h e e f f e c t i v e n e s s o f t h e p r o g n o s i s e v a l u a t i o n.H o w e v e r,t h e e x p e c t e d s u r v i v a l t i m e a l o n e i s s t i l l n o t a d i r e c t b a s i s f o r c l i n i c a l d e c i s i o n-m a k i n g. N OM S a n d o t h e r d e c i s i o n s y s t e m s b a s e d o n t r e a t m e n t p r i n c i p l e s c o m p r e h e n s i v e l y c o n s i d e r m u l t i p l e a s p e c t s s u c h a s p a t i e n t s'o n c o l o g y,s p i n a l s t a b i l i t y a n d s y s t e m i c c o n d i t i o n s t o f o r m u l a t e t r e a t m e n t p l a n s,w h i c h a r e w i d e l y u s e d.T h i s p a p e r b r i e f l y r e v i e w s t h e d e v e l o p m e n t h i s t o r y a n d r e s e a r c h p r o g r e s s o f t h e s c o r i n g d e c i s i o n s y s t e m f o r s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r s,d i s c u s s e s t h e i r a d v a n t a g e s a n d d i s a d v a n t a g e s,a n d p u t s f o r w a r d s o m e s u g-g e s t i o n s f o r t h e d e v e l o p m e n t o f a n e w d e c i s i o n s y s t e m i n t h e f u t u r e.[K e y w o r d s] s p i n a l m e t a s t a t i c t u m o r;p r o g n o s t i c a s s e s s m e n t;d e c i s i o n s y s t e m;r a d i o t h e r a p y;o p e r a t i v e t r e a t m e n t;r e v i e w s脊柱是恶性肿瘤转移最常见的部位之一,仅次于肺和肝,它影响着约70%的晚期癌症患者[1-3]㊂在对*基金项目:国家自然科学基金项目(81760874);广西壮族自治区重点研发计划(桂科A B20159018);广西中医药大学2021年研究生教育创新计划项目(Y C X J2021048)㊂作者简介:钟远鸣(1963-),博士生导师,教授,主任医师,博士,主要从事脊柱脊髓疾病的诊治研究㊂晚期癌症患者尸检的研究中,乳腺癌和前列腺癌被发现是主要的原发类型,其发生脊柱转移概率高达70%~90%[4-5]㊂疼痛往往是脊柱转移患者最先出现的临床症状,夜间尤为明显㊂随着病情的进展,约有10%~20%患者会因为脊髓或马尾神经受压而出现更严重的神经系统症状,例如顽固性疼痛㊁感觉异常㊁性功能障碍㊁大小便失禁㊁瘫痪等,进而导致生活质量严重下降[6-8]㊂脊柱转移性肿瘤的治疗目标主要是控制肿瘤进展,保持脊柱稳定性,保护神经功能,减轻疼痛,从而改善生活质量,并最终延长患者生存期[9-10]㊂为了给脊柱转移患者提供适当的治疗选择,已经有多种决策系统在文献中被提出,例如T o k u h a s h i㊁T o m i-t a评分系统等㊂随着诸如立体定向放射外科(s t e r-e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y,S R S)㊁微创外科手术技术(s t e-r e o t a c t i c r a d i o s u r g e r y,M I S)及生物治疗等方法的不断发展,有关脊柱转移瘤患者的临床治疗方案选择已经发生了改变㊂本篇综述主要介绍脊柱转移肿瘤治疗决策系统的发展历史及研究进展,分析其优缺点并对新型决策系统的制订提出建议㊂1脊柱转移肿瘤的预后评分系统当为脊柱转移瘤患者选择适当的治疗方案时,准确地预计患者剩余生存时间有着重要的意义㊂许多学者通过研究提出了一些评分系统,如T o k u h a s h i㊁B a u e r㊁T o m i t a㊁V a n d e r L i n d e n评分等㊂尽管每个系统包含的预后评价因素各不相同,但大多数系统都包含了原发肿瘤组织学和内脏转移情况,这两个因素也被认为是与肿瘤预后最具相关性的[11-12]㊂1.1经典预后评分系统T O K UH A S H I等于1990年将卡式功能评分(K P S)㊁脊髓外骨转移病灶数量㊁椎体转移病灶数量㊁重要脏器转移情况㊁肿瘤原发灶部位及脊髓麻痹程度纳为评价因素提出了一种对脊柱转移瘤患者进行术前评估的预后评分系统㊂随后B a u e r㊁T o m i t a㊁V a n d e r L i n d e n评分也相继被提出并被临床医师应用㊂这些经典预后评分系统常用来评估脊柱转移瘤患者的预计生存时间及生存率,对治疗具有一定意义㊂但近期越来越多的研究报告发现,经典预后评分系统评估患者预后的准确性在逐渐降低,特别是对预后较差的原发癌,如肺癌[13-15]㊂其中的原因在于这些评分系统是在20世纪90年代设计的,而大多数抗癌药物(如靶向疗法)是从2005年开始使用[16-17]㊂经典评分系统并未把前沿的治疗方案纳入考虑范畴,导致准确性下降㊂因此,迫切需要新的预后评分系统㊂1.2不断更新发展的现代预后评分系统为了获得更加准确的预后评估,部分经典预后评分系统进行了更新,新的预后评分系统也不断被提出㊂有研究者发现一些实验室检查指标,如血红蛋白㊁清蛋白等,对患者的预后评估有着一定指导意义[18-21]㊂此外,在一些新系统中,患者之前接受的全身治疗(如化疗㊁免疫治疗㊁激素治疗等)也被建议作为影响预后的独立因素[21-22]㊂K A T A G I R I等[22]首次将患者的既往化疗情况纳为预后影响因素,通过随访350例患者并对其进行C o x风险分析,提出了K a t a g i r i评分系统㊂2014年该系统进行了修订,新增C反应蛋白㊁乳酸脱氢酶㊁清蛋白㊁血清钙㊁血小板计数和总胆红素6个实验室指标作为评价因素,并根据肿瘤原发灶生长速度进行了更准确地分类[23]㊂T O K UH A S H I等[24]在2005年对之前提出的评分系统进行了修订,新系统仍由之前的6个评价因素构成,但增加了肿瘤原发灶这一因素的积分权重㊂2017年则再次修订了之前的评分系统,剔除了椎体外骨转移灶数量因素,并将肿瘤原发灶分级由6级改为5级[25]㊂2007年,B A R T E L S等[26]通过对219例接受非手术治疗患者的回顾性研究提出了一个新的预后评价系统,其主要由5个变量构成:性别㊁原发灶㊁原发肿瘤是否有效治疗㊁是否有颈椎转移和K P S㊂2011年,B A R T E L S等[27]对原评分系统进行了修订,并使其可以通过互联网在线访问,该系统被应用于荷兰的脊柱转移瘤临床治疗指南[28]㊂L E I T HN E R等[29]研究发现病理性骨折对脊柱转移瘤患者预后影响较小,其通过对69例患者的8个预后因素进行评价,制订了病理性骨折这一因素,提出了更简单的改良B a u e r评分㊂R A D E S等[30-31]发现长程放射治疗对脊柱转移瘤局部控制效果更佳,其2008年在对1852例接受放射治疗的转移性脊髓压迫症患者进行多变量生存分析的基础上,提出了一个新的评分系统用于评估患者6个月的生存率,为患者选择更适合的放疗方案㊂2013年,B A L A I N等[32]通过199例脊柱转移瘤患者的前瞻性研究数据比较了修订的T o k u h a s h i, T o m i t a和修订的B a u e r评分3个系统预测生存率的能力,并基于这些系统中最有价值的评价因素,提出了O S R I系统㊂O S R I系统主要包括原发肿瘤病理学(p r i m a r y t u m o r p a t h o l o g y,P T P)和患者一般情况(g e n e r a l c o n d i t i o n,G C)两个因素,通过公式O S R I= P T P+(2-G C)计算得分,简单有效㊂2014年,B O L L E N等[33]回顾性研究了1043例脊柱转移瘤患者的临床特征数据,通过统计分析,选588重庆医学2022年3月第51卷第5期取了原发肿瘤临床表现,内脏或脑转移情况及患者K P S作为预后评估因素,提出了一个新的评分系统㊂2018年,C HO I等[34]对国际多中心1469例患者进行了一项前瞻性研究,发现相比T o k u h a s h i㊁B a u e r㊁T o-m i t a㊁V a n d e r L i n d e n㊁R a d e s系统,B o l l e n评分系统更具准确性㊂2015年,G HO R I等[35]在修订的B a u e r评分的基础上增加了清蛋白和患者完整的活动功能2个评价因素,提出了新英格兰脊柱转移评分(N e w E n g l a n d s p i n a l m e t a s t a s i s s c o r e,N E S M S),该评分系统重视患者的基本健康状况,对外科医生的手术决策具有重要意义㊂2016年,L E I等[16]回顾性研究了206例行脊髓减压和脊柱稳定手术治疗的转移性脊髓压迫症(m e-t a s t a t i c s p i n a l c o r d c o m p r e s s i o n,M S C C)患者,通过分析其不同特征(如年龄㊁原发肿瘤生长速度㊁椎体转移数量等)对术后生存时间的影响,选取患者是否具有行走能力及是否有内脏转移等5个评价因素,建立了一个新的评分系统,以帮助外科医生判断是否适合手术治疗㊂2016年,骨骼肿瘤研究小组(s k e l e t a l o n c o l o g y r e s e a r c h g r o u p,S O R G)通过对649例患者的回顾性研究,提出了S O R G经典算法㊁列线图和增强算法㊂在该研究中,S O R G列线图被认为是最直观的,已经有学者进行了外部验证,发现其能够准确预测患者3个月和12个月的存活率,并帮助临床医生制订手术策略[36]㊂2019年,S O R G使用机器学习算法开发了一种新的脊柱转移肿瘤预后模型,为预后评估增加了部分实验室检查评价标准,进一步完善了S O R G生存预测工具,在对该模型后续进行的外部验证中发现,其对患者3个月的生存率预测准确率更高[37-39]㊂1.3小结与经典预后评分系统相比,现代预后评分系统具有以下优点㊂首先,这些评分是在2005以后开发的,因此,它们的设计者大都考虑了2005年开始逐渐广泛使用的抗癌药物对肿瘤患者生存期的影响㊂其次,现代预后评分系统纳入的研究对象更多,可以带来更好的统计能力㊂最后,现代预后评分系统相对方便记忆和实践应用㊂如O S R I是两个项目的简单加法,即O S R I=P T P+(2-G C);B a r t e l s系统可以通过网络访问线上计算患者的预后生存期㊂新提出或修订的现代预后评分系统提升了脊柱转移瘤患者预后评估的准确性,但仍存在一定不足㊂预期寿命仅仅是影响治疗选择的一个重要因素,并不能直接为脊柱转移瘤患者制订最优的治疗方案㊂还应考虑患者的症状,如病理性骨折和脊柱不稳定导致的神经功能缺损或疼痛等因素,最终的治疗方案应由肿瘤科㊁放射科和脊柱外科医师多学科合作共同做出㊂与此同时,个人的治疗意愿也需要被尊重㊂2基于治疗原则的决策系统为了弥补这类积分形式的预后评分系统无法直接指导具体治疗方案的缺陷,一些学者提出了基于肿瘤治疗原则的决策系统㊂这类系统基于快速发展的治疗方式(包括生物治疗㊁放射外科和微创手术等)的整合,在考虑患者预期生存率的同时根据患者各方面的不同情况给出治疗建议㊂2.1 N OM S决策系统B I L S K Y等[40]在2006年首次提出了N OM S系统,该系统是在大量文献和专家共识的指导下,采用循证医学方法开发的㊂N OM S决策系统包括了神经病学㊁肿瘤学㊁机械稳定性和全身系统性情况4个因素,是一种整合了包括S R S和M I S等在内的新型多模式疗法[41]㊂在N OM S决策系统中,对于高级硬膜外脊髓压迫或脊柱不稳定的放射抗性肿瘤患者,如果系统性评估可以耐受手术,建议手术治疗㊂对于放射敏感性肿瘤患者,无论脊髓压迫程度如何,都可行体外放射治疗㊂对于无明显脊髓压迫的放射抗性肿瘤患者,建议行S R S治疗控制肿瘤发展,若存在压迫,则可行分离手术后行S R S治疗㊂2.2 L MN O P决策系统P A T O N等[42]2011年引入了L MN O P决策系统,其在N OM S决策系统基础上增加了2个新的考虑因素:(1)肿瘤侵犯的脊柱水平及椎体范围[前柱和(或)后柱];(2)患者对先前治疗(放疗㊁化疗等)的反应㊂该系统更全面地考虑了脊柱受累的程度及患者之前所接受系统性治疗的效果,使N OM S决策的系统性评价部分更加明确㊂2.3 MN O P决策系统N OM S和L MN O P决策系统虽然考虑了影响脊柱转移瘤患者治疗方案的各个因素,但忽略了全身系统治疗的重要性㊂2017年,S P R A T T等[43]创建了MN O P决策系统,该系统把评估脊柱转移瘤患者的一般情况㊁全身疾病负荷和全身治疗方案有效性放在首位,然后评估其机械稳定性㊁神经功能状态㊁肿瘤病学,从而为患者制订最佳的治疗方案㊂2.4 MO S S决策系统2018年MA R C O等提出了MO S S决策系统,该系统与N OM S决策系统评价原则相似,全身疾病情况和个人治疗意愿被认为是评估转移瘤及指导治疗方案的首要因素㊂MA R C O等偏向于使用放疗㊁化疗688重庆医学2022年3月第51卷第5期或靶向治疗等无创干预手段,没有重视外科手术㊂事实上,椎体成形术及其他微创术式既可以改善患者的疼痛及功能障碍,又不会影响后续的放疗及化疗[44-46]㊂3总结与展望本篇综述讨论了脊柱转移瘤预后评分系统和基于治疗原则的决策系统㊂其中预后评分系统为选择治疗方案提供了一定的依据,但仅依靠预期生存时间并不能直接进行临床决策㊂同时,该类系统是相对静态的,它们包含了原发肿瘤类型㊁肿瘤扩散程度等评价因素,但这些因素仅能反映当前阶段对肿瘤的认识,随着日后医疗水平和治疗技术发展仍可能需要更新才能保证其预后评价的效能㊂基于治疗原则的决策系统是动态的,是一种治疗脊柱转移瘤的临床思路,医师通过评估神经病学㊁肿瘤学㊁机械稳定性和全身系统性情况4个方面为患者制订最适合的治疗方案㊂该类系统没有固定的得分限制,能够纳入不断发展的治疗手段,为医师临床决策提供良好的指导㊂癌症生物学和治疗模式的进步使脊柱转移肿瘤决策系统的发展成为必要㊂笔者认为建立新型的决策系统应考虑使用多中心或跨国数据库,总结更新肿瘤组织学数据,将预后评分系统与基于治疗原则的决策系统相结合㊂综上所述,脊柱转移性肿瘤患者的治疗决策是复杂的,并不能仅依靠预后评分,N OM S及其他基于治疗原则的决策系统也是不错的选择㊂多学科医师共同协作㊁多种治疗手段综合应用是脊柱转移性肿瘤的发展趋势,个性化治疗方案才能为患者带来最大的收益㊂参考文献[1]H A N X X,T A O F,WA N G G W,e t a l.E f f e c to f c o m b i n e d t r e a t m e n t i n c l u d i n g s u r g e r y a n dp o s t o p e r a t i v e a d j u v a n t t h e r a p y o n s p 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脊柱肿瘤怎么治疗好的比较快

脊柱肿瘤怎么治疗好的比较快脊柱肿瘤怎么治疗好的比较快?大家对脊柱肿瘤都了解么?相信很多人对肿瘤这种疾病都是很害怕的，但只要大家能够正确认识这种疾病，相信一定会有一个好的病情发展。

那么，脊柱肿瘤怎么治疗好的比较快?下面我们请医生来为大家介绍一下。

脊柱肿瘤怎么治疗好的比较快：脊柱肿瘤的治疗方法，医生指出：脊柱肿瘤的早期诊断非常重要, 因为功能结果依赖于就诊时的神经状态。

而脊柱转移瘤本身常无症状, 并且经常仅在行常规骨扫描检查时被发现。

出现症状可能是下列一种或几种原因造成的: ①椎体内逐渐增大的肿块突破骨皮质侵入椎旁软组织;②压迫或侵入邻近神经根; ③椎体破坏继发病理骨折; ④病理骨折后出现脊柱不稳定, 特别是并发后侧附件溶骨性破坏时; ⑤脊髓受压。

脊柱肿瘤的治疗方法，一般需要首先通过活检明确诊断。

原发脊柱肿瘤的治疗原则与肢体肿瘤相同。

对于脊柱转移瘤的治疗主要有三种方法:化疗、放疗和手术。

内外科治疗转移瘤的目标都是大可能地改善生活质量。

一旦转移瘤的诊断确立,则手术或手术联合其他治疗手段所能发挥的作用就是缓解疼痛、改善或维持神经功能和恢复脊柱结构完整性。

确定脊柱转移瘤的治疗方案需要诸如肿瘤内科、普通内科、放射科、放疗科、神经科和骨科等多学科参与。

脊柱肿瘤的诊治原则：近年来，随着恶性肿瘤治疗水平的不断提高，恶性肿瘤病人存活时间也不断延长，同时恶性肿瘤出现远处转移的病人也越来越多。

而脊柱是恶性肿瘤转移的多发部位，其发生率也有逐步上升趋势。

脊柱肿瘤分为原发性和转移性两大类。

脊柱原发性肿瘤是指从脊柱本身生长出来的肿瘤，脊柱的转移性肿瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤经血液循环转移而来的肿瘤，称为转移瘤。

脊柱肿瘤中，转移瘤约占50%、原发的恶性及低度恶性肿瘤约占25%、原发的良性肿瘤约占25%。

脊柱肿瘤对人体的危害，就全身而言，良性肿瘤一般不对病人的生命构成威胁，而恶性肿瘤将可能会危及病人的生命;就局部而言，肿瘤不断生长常常早期出现脊髓及神经根损害的并发症，包括肿瘤对脊柱强度的破坏而出现病理性骨折以及肿瘤本身对脊髓、神经根的压迫使病人局部剧烈疼痛、肢体瘫痪，严重影响病人的生存质量。

中国脊柱肿瘤外科治疗存在问题及面临的挑战

中国脊柱肿瘤外科治疗存在问题及面临的挑战本文原载于《中华骨科杂志》2018年第10期脊柱肿瘤分为原发性肿瘤和转移性肿瘤。

原发性脊柱肿瘤发病率占全部骨肿瘤的4.6~8.8%，脊柱转移性肿瘤占全身骨转移瘤的50%。

脊柱肿瘤外科治疗需要根据肿瘤性质和分期而采取不同术式，包括广泛切除、部分切除、姑息手术、经皮椎体成形术等微创术式。

治疗原发性脊柱肿瘤的全脊椎整块切除术（total en bloc spondylectomy，TES）目前已得到推广，部分肿瘤如脊柱中间型肿瘤的治疗方法经历了姑息手术、彻底切除手术、姑息手术加放疗的历程，同时脊柱转移瘤出现了新的预后评估系统，而3D打印技术的出现也推动了脊柱肿瘤外科治疗的进步。

这些外科技术在国内多家医院均已开展，但仍存在如复杂的广泛切除、综合治疗方式、预后评估、打印技术应用等问题，有待不断探索。

一、脊柱肿瘤穿刺活检的重要性肿瘤病理分型是重要的预后因素，NCCN指南推荐脊柱肿瘤患者在采取任何手术治疗措施前都应接受活检。

穿刺活检能够明确诊断，指导临床多学科治疗。

对部分放化疗敏感的脊柱肿瘤患者，通过综合治疗即可取得良好的临床疗效而无需手术，对于晚期无法手术或无需手术者可明确病理类型，为肿瘤靶向治疗提供靶点基因检测标本。

自从1935年Roberson等[1]报告脊椎穿刺活检术以来，穿刺针设计、穿刺技术和导引技术等各个方面均取得了显著的改进和提高。

2002年，国内学者报告脊柱肿瘤患者行CT导引下穿刺活检术，活检准确率已经达到92.81%[2]。

国内骨肿瘤专家已经认识到脊柱肿瘤穿刺活检的重要性，2009年在脊柱转移瘤专家共识[3]中列出了活检的指征：①无肿瘤病史而怀疑骨转移瘤的患者必须行术前活检，如确诊为转移瘤，应在病理结果指导下寻找原发肿瘤；②如果恶性肿瘤病史明确，全身同时发现多处骨质破坏（长骨、椎体、骨盆），术前活检不是必须进行的操作；③对于恶性肿瘤病史明确，但仅出现单发骨破坏的患者，制订手术计划之前应考虑活检以明确诊断。

脊柱转移瘤治疗的现状

此为了提高这部分病人的生存质量，达到保存和改善神经功能、控制局部病灶、稳固脊柱及止痛的目的，降低肿瘤晚期所带来的痛苦，脊柱转移瘤的早期诊断及治疗显得尤为重要。近年来，对脊柱转移
瘤的治疗方面的研究都取得了许多重要的进步，现
脊柱是骨骼系统中转移性肿瘤最常见的侵犯部
位。据统计，在恶性肿瘤病人的尸检中，有９％已０
虑的一个主要因素，尽管未能确定一个绝对标准，但是目前普遍认为术后预期生存期６ｍｏ以上是脊柱转移瘤手术治疗的前提条件 …。由于各种类型的原发肿瘤脊柱转移后生存时间不同，因此，术前确
的为神经减压、缓解疼痛、切除肿瘤、重建脊柱稳
定性以预防畸形、恢复神经功能。病人一般状况可
行姑息性手术。Ｅｋｏａ等【在临床研究中证实，ｎａｕ６】Ｔｋｈｓｉ评分系统能够较为准确地判定脊柱转移ｏｕａｈ瘤的预后，有利于指导治疗。ＴｍｉｏｔＬ提出的脊ａ等７
无广泛内脏转移或远处其它脏器转移，一般状况较
好的肺癌脊柱转移病人，仍可以考虑手术治疗【。４Ｊ许多学者试图建立一个包括影响主要预后因素的分期系统，以指导脊柱转移瘤的手术治疗。Ｔｋｈｓｉｏｕａｈ等【根据病人一般状况、其它部位脊椎是否转移、５】脊柱外其它骨组织是否转移、其它主要脏器（、肺

脊柱肿瘤的诊断及治疗研究进展

［１５】杨晓平，Ｍａ比ｈｉａｆａｖａ—Ｂｉｇ．ａｍｉ病９倒临床分析 Ⅱ］中风与神经疾病杂志，２００６，２３（３）：３６４—３６５【１６】李建章．神经系统疾病疑难病例分析［ＭＪ北京：人民卫生出版社，２００８：９１—
目前脊柱肿瘤主要采取的方法是手术治疗。单一的脊柱肿瘤患者可以采用非手术治疗。术前通过影像学和病理诊断肿瘤来判断肿瘤的分类和性质，待明确肿瘤的分类及性质后再制定肿瘤的最佳手术人路、手术方式，以达到解除因肿瘤产生的相应症状，防止肿瘤今
收稿日期：２０１２—２—１０
后复发，控制脊髓因受肿瘤直接的压迫或椎体破坏导致脊柱不稳所产生的疼痛和瘫痪，改善病患的生存质量。对于转移性肿瘤患者只要患者的生存期限大于６个月的，均可通过手术来治疗。对易复发的恶性转移癌应行广泛切除。除了提高患者生活质量，还可以改善缓解脊髓受压的相应症状，增加稳定性，更可延长生存期限。根据肿瘤来源不同、性质及自身情况需要制定不同的术式。根据国外学者的研究提了多个外科分期系统用于指导脊柱肿瘤在治疗上的策略选择。包括脊柱转移性肿瘤目前亦有各种外科分期和治疗方法，在目前多种常见治疗方法中，仍首先考虑外科手术，主要有治疗疼痛、脊髓减压和提供脊柱的稳定性的功效，而选择外科手术对于是否能延长生存期，则要综合患者目前的全身综合情况。２．１药物治疗法目前临床上适用于药物治疗的患者常规选用皮质固醇类药物来治疗脊柱肿瘤，类固醇能有效的减轻脊髓水肿，并减少造血肿瘤的转移种植，有时也能降低因原发病灶为乳腺癌的肿瘤转移，尤其适用于伴有脊髓压迫的病患，但是类固醇的适用指针和合适剂量目前仍存在着不少争议，尚无统一规范，亦没有适用类固醇药物来治疗脊柱肿瘤的ｌ临床用药指导，ｌ临床医生也无法给出治疗时确定的首选给药剂量，尚只能根据临床医生的经验及患者目前病情来决定。２．２放射治疗法传统的放射治疗法不仅常规适用于手术前后的辅助性治疗，并且还在脊柱肿瘤的姑息性治疗中有着十分重要的地位，能达到预防病理性骨折、缓解疼痛、防止神经功能恶化，甚至还能达到改善受损神经功能的目的。根据Ｓｃｉｕｂｂａ等学者提出的转移性脊柱肿瘤单独放疗的指征为：① 明显的椎管内骨损害；②继发于对放疗敏感的肿瘤并不伴有脊柱失稳；③ 预计寿面小于３个月；④迅速进展的神经损伤；立体定向放射手术（ＳＲＳ或ＳＢＲＳ）是一种目前来说较为新颖的放射治疗技术，它有效的弥补了之前传统放射治疗法不能对病灶进行精确照射的缺点可以向病灶组织提供精确且集中的多束、分次的放射线，所以ＳＲＳ与可调节强度的放射能对病灶进行精确打击而又能使周边正常组织受到的放射最小化，所以ＳＲＳ在小范围的转移性肿瘤和对放疗不敏感的情况下，ＳＲＳ是一种值得考虑采取的治疗手段。２．３手术治疗法脊柱肿瘤在行手术治疗之前，应熟练的掌握手术治疗脊柱肿瘤的适应症：① 原发肿瘤不明的单发性转移瘤，适宜在冰冻活检的同时切除转移性肿瘤；②对放化疗治疗不敏感的单发性肿瘤转移，估计存活时间超过６个月的患者，宜切除转移性肿瘤，同时使用内固定与骨

浅析脊柱转移瘤的CT诊断

浅析脊柱转移瘤的CT诊断脊柱转移瘤作为最常见的转移瘤之一，多见于腰、胸椎和颈椎等部位。

目前常见的原发肿瘤大多来自乳腺、前列腺、肺、甲状腺和胃肠道等。

鉴于肿瘤的高转移性，及时正确的检查尤为重要。

这样不仅能早发现早治疗，增加患者康复的机会，也能减少肿瘤转移的几率。

CT检查作为一项成熟的医学观测手段已经在世界范围内应用于脊柱转移瘤的诊断。

标签：脊柱；转移瘤；CT诊断前言：大多数的恶性肿瘤都可发生骨转移，而脊柱是转移瘤的好发部位，约占骨转移瘤的90%。

脊柱系统有着特殊的经脉系统和丰富的血流量，正是由于这个特点，往往肿瘤细胞在转移到其他脏器之前，就已经转移到了脊柱上。

临床上对骨转移瘤的诊断多需要影像学检查的辅助，而最常见的手段就是CT诊断。

1.对骨髓转移瘤的介绍骨髓转移瘤起源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤，是一种常见的肿瘤类型。

1.1骨髓转移瘤的形成原因常见的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，还与接触慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。

本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的基础上，因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生，自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

1.2脊柱转移瘤的症状体征脊柱转移瘤可引起一组症候群，包括疼痛、活动性或自主性功能障碍、感觉障碍等。

肿瘤生长速度、骨质受累和破坏程度、神经受压程度和系统性疾病的程度等都会影响其病理症状。

肿瘤的生长速度直接反应于其患者的症状。

转移瘤导致神经根受累和脊髓受压，引起相应神经根病和脊髓病。

另外，还会表现出系统性疾病的体征，包括消瘦、食欲减退或器官衰竭。

主要的临床症状具体表现为以下两方面：疼痛：疼痛是所有脊柱转移瘤症状中最常见的，发生在83%-95%的患者当中。

最初，患者会感受到轻微的、有间歇性的胸背或腰背痛。

往往会被大多数患者忽视，而逐渐转变为持续性剧痛。

其中十分之一的肿瘤患者首发症状即为脊柱转移瘤相关性疼痛。

浅析MRI与CT联合检查诊断脊柱转移瘤的临床价值47

浅析MRI与CT联合检查诊断脊柱转移瘤的临床价值摘要：目的探讨MRI与CT联合检查诊断脊柱转移瘤的临床价值。

方法回顾性分析2016年7月～2018年7月于我院接受影像学检查的的脊柱转移瘤患者资料，探讨MRI与CT联合诊断脊柱转移瘤的敏感性与准确性。

结果 MRI、CT扫描显示脊柱转移瘤病变共256例次。

MRI扫描显示病变共256次（100%），确诊脊柱转移瘤48例（96%）；CT扫描显示病变共125次（49%），确诊脊柱转移瘤27例（54%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

结论 MRI与CT联合检查可有效诊断脊柱转移瘤，对其早期诊断治疗有积极意义，值得临床推广。

关键词：MRI；CT；脊柱转移瘤；临床价值[abstract] Objective To investigate the clinical value of combined examination of MRI and CT in the diagnosis of spinal metastases. Methods The data of patients with spinal metastases who underwent imaging examination in our hospital from July 2016to July 2018 were retrospectively analyzed，and the sensitivity and accuracy of combined diagnosis of spinal metastases by MRI and CT were discussed. Results MRI and CT scans showed 256 cases of spinal metastases. MRI scans showed 256 lesions （100%）and 48 cases（96%）of spinal metastases，CT scans showed 125 lesions （49%）and 27 cases（54%）of spinal metastases. There was a significant difference between the two groups（P < 0.05）. Conclusion The combined examination of MRI and CT can effectively diagnose spinal metastasis，and has positive significance for its early diagnosis and treatment，which is worthy of clinical promotion.[keywords] MRI；CT；spinal metastasis；clinical value脊柱转移瘤多是恶性转移性肿瘤，临床研究显示，脊柱是恶性肿瘤骨转移最容易累及的部位，其主要诊断手段是相关影像学检查，包括MRI、CT及DR[1-2]。

脊柱转移瘤的治疗新进展

或３Ｇ０ｙ分为１０个疗程治疗比较］７５个患者的生存、１，６６镇痛、病理性骨折、脊髓压迫及其副作用等结果基本相同。然
而，低剂量组的生存期较短，再治疗的风险增加。Ｒｄｓ且ａｅ等¨ 回顾性分析了１０３４例经过五种不同方案放疗患者，结
果发现，组间生存率、镇痛、治疗副作用均无统计学差异。然而，他们却发现治疗后１内低剂量组的复发率明显高于高年剂量组。其结论是，评估为生存期较短的患者应给予８ｙ剂Ｇ量放疗，而预后良好的患者应给予３Ｇ分为１疗程剂量０ｙ０个
患者于１内逐渐进展为截瘫。当截瘫超过２周４小时，其尤是症状恶化迅速的患者，神经功能恢复的可能性很低。
１药物治疗
在放射治疗应用于临床之前，板切除背侧减压是转移椎瘤脊髓压迫患者的唯一治疗方案。在２Ｏ世纪５０年代引进了脊柱放疗，一些回顾性研究和前瞻性随机试验将放疗与椎板切除减压手术的疗效进行比较，果显示手术减压并无明结显优势。。因此，。多年来，纯常规放疗被认为是脊柱转单移性肿瘤的标准治疗方法。目前尚无直接将放疗与单纯支持疗法比较的报道，没有与单纯的手术比较的研也
提高，中３％一５％的癌症患者发生脊柱转移ＩＪ其００３。通常，严重疼痛、骨折、由于脊髓压迫引起瘫痪等肿瘤相关并
发症明显影响了患者的生活质量。早期发现并适当治疗是

SBRT治疗局部脊柱转移瘤的疗效观察

SBRT治疗局部脊柱转移瘤的疗效观察戴东方;余云鹏;阮丽君【摘要】Objective To investigate the efficacy and side effects of Stereotactic body radiation therapy for spinal metastases. Methods 25 patients with Spinal metastases received Stereotactic body radiation therapy. Short-term tumor response and side effects were observed. Results The response rate of pain relief (CR+PR) was 84%. The response rate of the movement capacity improvement was 88%,the skeletal metastases improvement was 80%. No serious side effects were found. Conclusion Stereotactic body radiation therapy can alleviate the pain caused by spinal metastases,improve the living quality evidently.%目的：探讨局部脊柱转移瘤放疗的疗效及不良反应。

方法25例局部脊柱转移瘤患者进行SBRT，观察近期疗效及不良反应。

结果疼痛缓解总有效率84%，体力改善总有效率88%，骨病灶疗效总有效率80%，无严重不良反应发生。

结论 SBRT 治疗脊柱转移瘤能有效缓解疼痛，提高生存质量。

【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2016(014)025【总页数】2页(P1-1,2)【关键词】脊柱转移瘤;立体定向放疗;疼痛缓解【作者】戴东方;余云鹏;阮丽君【作者单位】江苏大学附属医院放疗科，江苏镇江 212001;江苏大学附属医院放疗科，江苏镇江 212001;江苏大学附属医院疼痛科，江苏镇江 212001【正文语种】中文【中图分类】R738.1骨转移瘤继肺癌和肝癌之后，在实体肿瘤转移好发部位中列第三位。

脊柱转移瘤手术治疗的进展

９３８中罔脊柱脊髓杂志２００９年第１９卷第１２期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｐｉｎｅａｎｄＳｐｉｎａｌＣｏｒｄ。

２００９．Ｖ０１．１９．Ｎｏ．１２脊柱转移瘤手术治疗的进展樊征夫１，刘洪２，赵学文３（１北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所骨科１００１４２北京市；２北京大学第一医院骨科１０００３４北京市；３清华大学附属第一医院骨科１０００１６北京市）ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－４０６Ｘ．２００９．１２．１４中图分类号：Ｒ７３８．１文献标识码：Ａ文章编号：１００４—４０６Ｘ（２００９）一１２—０９３８—０５随着恶性肿瘤综合诊治水平的提高，脊柱转移瘤的发牛牢有所上升。

恶性肿瘤患者约４０％发牛脊柱转移。

约１２％一２０％恶性肿瘤患者最先表现出脊柱转移瘤的特征…．往往导致疼痛、脊柱不稳定、神经功能障碍．过去放疗加或不加后路椎板减压术是脊柱转移瘤的首选治疗方案近期文献Ｉｎ，Ｉ表明，病灶直接手术切除减压治疗脊柱转移瘤改善神经功能的总有效率为８５％、总屁效率为６０％，而传统放疗治疗脊柱转移瘤的总有效率和显效率分别为７３％和２９％，闲此手术在脊桂转移瘤治疗中的地位日益重要。

笔者就脊柱转移瘤手术治疗的进展综述如下。

ｌ手术治疗策略以往手术治疗脊柱转移瘤的方法是后路椎板减压术。

研究１４１表明其治疗神经功能障碍的总有效率仅为４０％．并不优于放疗，且有着更多的并发症，因该方法不能解除椎管前方的致压冈素．并进一步破坏ｒ脊柱稳定性。

近１０年来随着手术入路和脊柱重建技术不断完善．手术治疗策略发生了重要变化．新策略强调：基于转移灶具体解剖部位，于神经受压部位行直接与充分的切除减压，同时重建脊柱稳定性１１１。

日前手术能够通过单一或联合入路，于脊柱任何水平。

整块或分块完全切除肿瘤。

取得３６００的脊髓减压．同时重建脊柱结构，放置内同定物，以获得即刻的稳定性。

治疗策略的改变开启ｒ手术治疗脊杵转移瘤的新时代。

脊柱转移癌诊断及治疗进展

脊柱转移癌诊断及治疗进展脊柱转移性肿瘤是比较常见的一种脊柱疾病，对此种疾病的早期诊断和积极的治疗，可以很大程度上决定患者的生活质量和生存期。

许多专家和学者对于此种疾病的诊断方法和治疗方法做了很多研究，以期达到最佳的治疗效果。

早期诊断、有效缓解疼痛、改善或维持神经功能和恢复脊柱结构的完整性是对于脊柱转移癌患者最好的诊治方法。

现在就目前的诊断和治疗方法简单做一个综述。

标签：脊柱；转移癌；治疗；进展骨骼系统是恶性肿瘤最常见的转移部位之一，而脊柱为最多见的骨转移部位，在所有的骨转移癌病例中，约有2/3患者的转移灶位于脊柱。

随着医学技术的发展，脊柱转移癌的早期发现及诊断率得到明显提升，而技术的进步也显著提高了其治疗的效果。

脊柱转移癌给患者带来严重的心理负担和身体上的折磨，对于患者家庭则更是一个灾难，早期诊断和及时治疗就显得非常重要。

1 诊断1.1 临床表现癌症最主要的，也是最早表现的是疼痛。

在患者出现脊柱转移性症状之前，患者可出现消瘦、贫血等表现。

在患者发生脊柱转移后约70%以疼痛起病，常进行性加剧，静息时不缓解，夜间痛明显。

临床表现根据发生的部位及压迫脊髓程度而呈现不同的表现。

颈椎转移疼痛在颈部疼痛基础上常由颈肩部开始向手指放射，严重者可表现为上肢刀割样痛，可表现上肢麻木无力等根性症状，压迫脊髓可导致四肢瘫痪，胸椎转移患者在出现胸髓压迫症状时即出现神经根性疼痛，可影响呼吸。

腰椎转移通常表现为腰背痛，并向下肢放射，可伴有下肢麻木无力。

脊柱转移部位通常开始位于椎体，由前方挤压脊髓前角细胞或锥体束，因此运动功能损害常最先出现。

但是常较快出现脊髓、马尾或神经根的压迫症状。

可出现四肢运动，感觉，反射的异常，括约肌的功能障碍等。

外伤或无明显的诱因均可发生病理性骨折，并可快速引发截瘫，疼痛加剧较明显。

1.2 影像学资料根据患者的临床表现可以引起我们的关注，但是对于脊柱转移癌的诊断和鉴别诊断，影像学资料具有重要的意义。

脊柱转移性肿瘤外科治疗新策略的疗效

ｄｉ０３６／ｉｎ１０ — ｌ９２１．１ｌｏ：．９９．ｓ．０８７．Ｏ２．２１ｊｓ０００
ＯｕｔｏｅｎｄＳｒｔｇｅｏｕｒｉａａａｅｅｆＭｅａｔｔｃＳｎａｃｍｓａｔａｅｉｓｆｒＳｇｃｌＭｎｇｍｎｔｏｔｓａｉｐｉｌＴｕｍｏｓｒ
ＬＩｏｉｏ．ｅｓｎｒｓａｒｉＭｉｈｌｐｕｃｏ，ｏｒｒｂｌＳｅｆｉｄｒｉＳｉｉｅｚＳｅａｏＢｏｉｎＨａｍａ ’ＡｌｓａｄｏＧａｂｒｉｎ，ｃｅｅＣａｐｃｉＬｉＭｉｉ，ｔｎａｎａＰａｅｎｓａｅ，ｌａＴｒｉｔｆｎｒｉｖ，ａ
治疗能明显地改善患者的生存期和生存质量。术前麻醉风险的评估能较好地保证手术的安全性。依靠量化的评分系统决定脊
柱转移瘤的治疗方式存在一定局限性，个体化、活性高的治疗新策略在体现外科治疗的优势的同时强调辅助治疗的重要性，而灵更加科学、理，以能够得到较好的疗效。合所关键词脊柱转移肿瘤外科预后
年１月在博洛尼亚Ｍａｇ０ｅ院矫形创伤及脊柱外科接受过外科治疗的脊柱转移瘤患者２９，１２，９例；龄１－９２ｇｉｒ医４例男５例女７年５７岁。按照自行制定的治疗新策略确定治疗方案。根据手术风险的麻醉评估判定手术的可行性：术风险较低者，考虑手术治手可疗；术风险较高者，手不适合外科手术，须先采取保守治疗。可逆性神经功能损害、理性骨折、固性疼痛以及辅助治疗不敏必病顽

转移性脊柱肿瘤评估与治疗

转移性脊柱肿瘤部位
胸椎 70% 腰椎 20% 颈椎 10%
脊柱转移性肿瘤的预后(美国2007年统计）
1年存活率48% 5年存活率为1.5%
治疗目标
治愈孤立转移性肿护神经功能维持脊柱生物力学稳定提高生存时间
术前评估和分型-细致
脊柱转移性肿瘤的发展趋势
人口老龄化原发肿瘤更好的辅助治疗肿瘤患者生存时间的延长更多肿瘤患者出现脊柱转移
病理生理
血源性播散:
Batson’s 丛癌栓播散
直接侵犯
经脑脊液播散
转移性肿瘤的来源
乳腺 (30.2%) 肺 (20.3%) 血液系统 (10.2%) 前列腺 (9.6%) 泌尿系统 (4%)
脊柱转移性肿瘤的评估与治疗
脊柱肿瘤——概述
原发性脊柱肿瘤发病率比较低
转移性脊柱肿瘤是原发性脊柱肿瘤的20倍
流行病学
新发生肿瘤患者 120万/年 40% 患者有脊柱转移
10-20%脊柱转移的患者出现神经学症状 20%恶性肿瘤患者首先发现脊柱转移
White AP, Kwon BK, Lindskog DM, Friedlaender GE, Grauer JN. Metastatic disease of the spine. J Am Acad Orthop Surg. 2006 Oct;14(11):587-98.
皮肤 (3.1%) 未知来源(2.9%) 结肠(1.6%) 其它 (18.1%)
Gokaslan ZL, York JE, Walsh GL, McCutcheon IE, Lang FF, Putnam JB Jr, Wildrick DM, Swisher SG, Abi-Said D, Sawaya R. Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J Neurosurg. 1998 Oct;89(4):599-609.

脊柱转移瘤立体定向放射治疗临床应用进展

４０％ｏｆｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｌｌｄｅｖｅｌｏｐｓｐｉｎａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓ．Ｌｏｗ— ｄｏｓｅｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｈａｓｌｏｎｇｂｅｅｎｔｈｅｍａｉｎｓｔａｙｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｗｉｔｈｎｅｗｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｓｏｆｓｙｓｔｅｍｉｃｔｈｅｒａｐｉｅｓ，ｐａｔｉｅｎｔｓｓｕｒｖｉｖｅｌｏｎｇｅｒｔｈａｎｂｅｆｏｒｅ．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｉｓｌｉｋｅｌｙｔｏｂｅｍｏｒｅｆｒｅｑｕｅｎｔａｎｄｃａｔｃｈｅｓ
面等作一综述。
【关键词】立体定向放射治疗；脊柱转移瘤；射波刀；伽马刀［中图分类号］Ｒ７３０．５５［文献标志码】Ａ［文章编号］１００８ — ８１９９（２０１３）０９－０９９３－０４
Ｒｅｇｉｏｎ，Ｐ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｓｐｉｎａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓａｒｅａｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｃｏｍｍｏｎｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｉｎａｄｖａｎｃｅｄｃａｎｃｅｒｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｔｉｓｅｓｔｉｍａｔｅｄｔｈａｔｎｅａｒｌｙ

脊柱转移瘤立体定向放射治疗临床应用进展

脊柱转移瘤立体定向放射治疗临床应用进展刘志冰【摘要】恶性肿瘤最常见的骨转移是脊柱转移,在癌症患者中,发生脊柱转移占40%.传统放疗在脊柱转移瘤的治疗中一直居主导地位,随着综合治疗措施的日趋完善,脊柱转移瘤患者的生存时间明显延长,常规放射治疗后复发问题渐渐引起重视.立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)作为一种新的治疗脊柱转移瘤的方式,近年来受到了越来越多的关注.文中就脊柱转移瘤立体定向放射治疗的发展及常用设备、适应证、临床应用效果、剂量分割模式及安全性等方面等作一综述.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2013(026)009【总页数】4页(P993-996)【关键词】立体定向放射治疗;脊柱转移瘤;射波刀;伽马刀【作者】刘志冰【作者单位】210002,南京,南京大学医学院临床学院(南京军区南京总医院)放射治疗科【正文语种】中文【中图分类】R730.550 引言在因肿瘤去世的患者中，骨转移的发生率可达50%～70%，其中以脊柱转移最为多见，达40%之多。

对脊柱转移瘤来讲，脊髓压迫是最严重的并发症，脊柱转移瘤患者脊髓硬膜外压迫的发生率为5% ～10%［1］。

脊柱转移瘤多发生在椎体，表现为病变平面的胸背或腰背痛，多数为中重度疼痛，致患者食欲下降、睡眠质量差、活动受限，严重影响患者的生活质量，进而失去对治疗的信心和生存欲望。

放射治疗在脊柱转移瘤的治疗中占有重要地位。

尽管采用了不同分割模式，常规放射治疗脊柱转移瘤在局部控制率、疼痛缓解方面仍不甚理想，且全身反应重。

原因是常规放疗脊髓受量达50 Gy时，5年内发生梗死、坏死的比率为25% ～50%，常规放射治疗脊柱转移瘤的最大安全照射剂量为45 Gy，而这一剂量显然无法彻底消灭肿瘤，加之其照射野较大，放射性食道炎、骨髓抑制等的发生率均较高［2］，再者对常规放射治疗后野内复发或新发病灶再次放疗的难度较大。

脊柱转移性肿瘤的外科治疗进展

线平片发现 “ ，有７％的脊柱转移性肿瘤来自乳腺、前列５
腺、肾、甲状腺，肺癌和乳腺癌通常转移至胸椎，而前列腺癌通常转移至腰椎、骶椎和骨盆，这与局部静脉回流有关。就其发生的节段而言，又按颈椎、胸椎、腰椎的顺序发生率依次增加，这可能与椎体的体积大小有关，但由于胸椎的椎管相对管径较小，脊髓受压的机会最大，故临床上最早发现脊髓受压症状的部位往往是胸椎。对于脊柱转移性肿瘤的治疗一直存在较多的争论，近年来，随着生活水平的提高和医疗观念的改变，同时随着肿瘤学家们在生存期预测和手术治疗方面所取得的长足进步，目前在治疗方面倾向于更加积极的态度。目前对脊柱转移性肿瘤的治疗以综合治疗为主，包括原发肿瘤的治疗，放疗、化疗、激素、镇痛治疗、骨吸收抑制剂的应用、经皮椎体成形术等非手术治疗，但手术治疗在脊柱转移性肿瘤的综合治疗中占有特殊的地位，特别是转移性肿瘤引起椎体病理性骨折塌陷，脊柱不稳和脱位，脊髓压迫和疼痛，严重地威胁患者的生命和生存质量，非手术治疗往往难以达到确切的疗效，所以最近学者们提倡积极地手术治疗脊柱转移性肿瘤。，他们认为只要掌握好手术适应症，选择ｊ合适的术式，手术治疗骨转移性肿瘤能缓解患者的疼痛，

脊柱转移性肿瘤外科治疗生存质量分析

ｑａｔ，ｎｅｌｙｅｏｏ，ｅｏａｃｓｔｎｅｒｎｔｎ【ｅｕｓｗｎ — ｒａｓｆａｅｔｗｒｕｌｕｈａｈｍｔｎｐｒｒｎｅｔｕａｄｎｕａｆｃｏ．Ｒｓｌ】Ｔｅｔｔｅｃｓｔｎｅｉｙｔｉｆｍａｓｌｕｉｔｙｈｅｅｏｐｉｓｅ
第２９卷第６期
２ｏ年０８１月１
中山大学学报（医学科学版）
ＪＵＮＬＯＵＡ —ＥＮＶＲＩＹＭＥＩＡＣＥＣＳＯＲＡＦＳＮＹＴＳＮＵＩＥＳＴ（ＤＣＬＳＩＮＥ）
Ｖｏ．９Ｎ．１ｏ６２ＮＯ．２０Ｖ０８
ｍｅａｔｓｓｗｅｅｐｏｐｃｉｅｙｅａｕｔｄｔｓａｅｒｒｓｅｔｌｖｌａｅ．Ａｓｅｓｎｓｗｒｅｆｒｄｗｔｅｐｃｏｐｉａｐｔｅｓｅｐｎｖｓｓｍｅｔｅｅｐｒｍｅｉｒｓｅｔｔａｎ，ｐｅｉ，ｌｅｉｇｏｈｔ
均较术前明显改善，以疼痛改善最为显著，体力状况也于术后１个月、个月较术前改善。术后患者平均生存３
期８个月，．７术后１年存活率为２％。【７结论】外科治疗能显著改善脊柱转移性肿瘤患者的生存质量。对于能
够耐受手术、生存期超过３估计个月的脊柱转移性肿瘤患者，转移瘤椎体切除重建的外科干预是值得推荐的
后的疼痛程度、食欲、眠、良情绪、睡不体力状况以及神经脊髓功能等指标进行前瞻性观察、比较和综合评价。

脊柱肿瘤的治疗进展

如血管瘤、嗜酸性肉芽肿
对放疗敏感者可放疗
手术治疗
❖ 病变发展
病理骨折脊柱不稳神经受压
如：向椎管内生长的骨软骨瘤
骨巨细胞瘤——术后辅以放疗
❖ 已有截瘫和病理骨折致脊柱不稳者
定
尽早手术切除肿瘤，脊髓减压，坚强内固
脊柱原发恶性肿瘤的治疗原则
© 非手术治疗
放、化疗敏感的肿瘤：骨髓瘤、
恶性淋巴瘤，首选放，化疗，只在截瘫，脊
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手术治疗
目的： ❖ 稳定脊柱、缓解疼痛 ❖ 切除转移瘤 ❖ 明确诊断 ❖ 解除肿瘤对脊髓压迫，改善瘫痪
脊柱原发肿瘤的WBB分类
Weinstein. Boriani. Biagnini
椎管为中心顺时针方向划出12个区，按肿瘤所在部位划分五个层面。
但无神经功能障碍 Ⅴ型：椎体塌陷或不稳定伴严重神经功能
障碍
ⅠⅡⅢ型放、化疗内分泌治疗 ⅣⅤ型应手术
脊柱转移瘤的Tomita五区
椎体；椎弓根；椎板、横突、棘突；硬膜外腔隙；椎旁组织
脊柱转移瘤的Tomita七型
Ⅰ型：肿瘤局限于椎体或椎板内；Ⅱ型：肿瘤组织侵及椎弓根；Ⅲ型：肿瘤侵及整个脊椎；Ⅳ型：肿瘤累及硬膜外腔；Ⅴ型：肿瘤累及椎旁组织；Ⅵ型：肿瘤累及相邻脊椎； Ⅶ型：多发、跳跃脊椎；认为ⅥⅦ型不要手术
潜伏癌： >80岁 40% >70岁 25% （中国）
诊断原则——三结合
临床症状体征
放射学 X线平片 CT ECT MRI
病理活检提倡CT引导下穿刺
脊柱肿瘤的治疗原则
脊柱良性肿瘤与瘤样病变的治疗原则
暂时观察——无症状，不发展，不影响脊柱功能

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根据肿瘤侵及区域分型
Tokuhashi评分
项目一般性情况(日常生活自理能力) 差(10 %～40 %) 中(50 %～70 %) 好(80 %～100 %) 除脊柱外的骨转移性肿瘤数目 ≥3 1～ 2 0 累及的椎体量及数目 ≥3 2 1 得分
0 1 2 0 1 2 0 1 2
Tokuhashi评分
Harrinton分级缺陷
未考虑肿瘤的生物学特性 Ⅲ级中如果肿瘤已经严重压迫脊髓，并对放疗不敏感，则应手术治疗临床上应用较少
Tomita 分型
1994年，Tomita将脊椎划分为椎体、椎弓根及椎板、横突及棘突、硬膜外腔隙和椎旁组织5个区域。
Tomita 分型
椎体解剖区域划分
脊柱转移肿瘤的分型及治疗
浙江省中医院骨科沈进稳
在所有脊柱肿瘤中，转移性肿瘤发
病率远高于原发肿瘤据统计，大约70％因肿瘤死亡的病例尸检时可发现脊柱转移性肿瘤当椎体破坏达30％－50％时才可能在X线片上发现
发病部位
胸椎最多见其次为腰椎、颈椎、骶椎
在恶性肿瘤转移部位中仅次于肺和
肿瘤原发器官肺、胃肾、肝、子宫, 其它原发灶不明甲状腺、前列腺、乳房、直肠重要器官转移灶未切除切除无转移脊髓麻痹完全不完全无 0 1 2
0 1 2 0 1 2
Tokuhashi评分
总分12分，得分越高，预后越好 Tokuhashi建议≧9时，手术切除
肿瘤；≦5时建议姑息性治疗
Harrinton分级
根据神经损坏和骨破坏程度，分为5级 Ⅰ级无明显神经损害 Ⅱ级有骨破坏，无塌陷或不稳 Ⅲ级主要感觉或运动神经损害，无明显骨破坏 Ⅳ级椎体塌陷引起疼痛，无明显神经损害 Ⅴ级椎体塌陷或不稳，伴明显神经损害
Harrinton分级治疗
Ⅰ、Ⅱ级可行化疗、放疗或激素治
疗，无需手术 Ⅲ级应行放疗 Ⅳ、Ⅴ级应手术治疗，重建脊柱稳定性
Tokuhashi评分
Enkaoua引用此评分系统回顾性研究 71例脊柱转移性肿瘤，认为该系统对预后的预测较准确
Tokuhashi评分
缺点不能用于急诊患者将原发灶不明的肿瘤和肾细胞癌归为一类欠妥
Tomita评分系统
从三个方面分别评分进行评估 1. 原发肿瘤的恶性程度 2. 内脏转移情况 3. 骨转移情况
椎体水平断面分为12个放射性区域，
呈顺时针排列同时由外层向内层分为ABCDE5层 A层骨外软组织层 B层骨浅层 C层骨深层 D层硬膜外层 E层硬膜内层
WBB分期
WBB分期
能够确定肿瘤的空间位置和范围，
以及受累节段的毗邻关系有利于外科治疗的评估据此可确定手术方案
肝脏，居于第三位
容易发生脊柱转移的恶性肿瘤
乳腺癌、肺癌、前列腺癌最多见
其次为宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、
肝癌、胃癌等
手术治疗的价值仍存在争议术前根据患者年龄、患者的预期生存
时间、肿瘤病理分型和部位、肿瘤对放、化疗的敏感性、脊柱不稳定的程度、神经功能状况等综合评估
手术治疗适应症

依据累计分数决定治疗目的和方法
6～7分，预计生存期12月，宜行姑
息手术治疗 8，9，10分，不应行手术，而只能行支持治疗
由于脊柱解剖和功能的特殊性，无
法实施Enneking外科分期所述的广泛切除或根治性切除。 Weinstein1997年提出脊柱肿瘤的 WBB分期
WBB分期
Tomita分型
根据肿瘤侵及区域分为7型 1型肿瘤局限于椎体或椎板内 2型肿瘤侵犯椎弓根 3型肿瘤累及整个脊椎 4型肿瘤累及硬膜外腔
Tomita分型
5型
肿瘤累及椎旁组织 6型肿瘤累及相邻脊椎 7型多发、跳跃性脊柱转移 Tomita认为6、7型不应行手术治疗
Tomita 分型
脊柱不稳定和脱位椎体病理性骨折塌陷
脊髓压迫和疼痛
其他治疗无效
手术不能明显改变患者的生存率一般认为拟行手术治疗的患者的预
期生存期应大于6个月手术目的是神经减压、缓解疼痛、稳定脊柱、提高生活质量
患者的预期生存期对治疗方案的选
择十分重要缺乏客观量化的指标或评分标准来估计患者的预期生存期
Katsuro Tomita,etc. Spine 2001, Vol.26 No.3
Tomita评分系统
原发肿瘤的恶性程度 ① 生长缓慢 1分乳房、前列腺、甲状腺 ② 生长中度 2分肾脏、子宫 ③ 生长快速 4分肺、肝、胃肠道、原发病灶不明者
内脏转移情况 ① 无内脏转移灶 0分 ② 有内脏转移灶，但可以通过手术或介入等治疗者 2分 ③ 有内脏转移灶，且已不能治疗 4分
骨转移，包括脊柱 ① 单发脊柱转移 ② 多发脊柱转移
1分 2分
依据累计分数决定治疗目的和方法
2～3分，目的是长期局部控制，预期生存期2年以上，应行广泛或边缘切除 4～5分，目的是中等时间的局部控制，一般行囊内切除。如条件允许，边缘切除或者包括周围屏障组织的囊内切除（ thorough debulking）预后更好。
对应有三种大块切除方法 1.椎体整体切除 2.椎体矢状切除 3.椎体后弓切除
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
临床表现
疼痛神经功能障碍
肿块及畸形
实验室检查
血常规血沉
血清总蛋白
血清蛋白电泳
碱性磷酸梅
影像学检查
X线平片 X线断层摄影
CT
MRI
同位素扫描
血管造影
治疗
化疗放射及核素治疗
激素
生物疗法
手术治疗
脊柱转移瘤的预防和治疗新概念
原发肿瘤的早期诊断和治疗抑制和减少溶骨性破坏
双磷酸盐降钙素
硝酸镓
脊椎瘤样病变
动脉瘤样骨囊肿嗜酸性肉芽肿
纤维异常增殖症
畸形性骨炎·····
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Thank you!