外科完整病历范文(完整)
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住院病历
姓名:耿佳职业:无
性别:女住址:平度市白埠镇耿家集村
年龄:6岁病史供述者:本人、亲属
婚姻:未婚可靠程度:可靠
籍贯:山东平度市入院日期2010-9-16 15:53:00
民族:汉族记录日期2010-9-16 16:55:00
主诉颈部疼痛、活动障碍3月余。
现病史患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍,无四肢疼痛、麻木、无力及间歇性跛行,无头晕头痛、无恶心、呕吐,无心慌胸闷,无腹胀腹痛,无寒战、发热,于2010-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位,遂来诊。自患病以来,饮食睡眠可,大小便可,体重无明显增加。
既往史平素身体一般,既往先天性痴呆6年,否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系统:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系统:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。
消化系统:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系统:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
肌肉骨骼系统:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史生于原籍,无外地久居史,未到过疫区,无地方病居住史,否认冶游史,无职业及病毒暴露史,无吸烟饮酒史。
家族史父母体健,非近亲婚配。否认家庭遗传病史。
体格检查
体温36.6℃脉搏100次/分呼吸18次/分血压90/60mmHg
一般状况发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤黏膜全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:颌下、颏下、颈部、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部及器官
头颅:无畸形,头发浓密,分布均匀。
眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。
耳部:听力正常,外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓乳突无压痛。
鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔:口唇无紫绀,牙龈无出血、水肿。牙发育正常。无缺齿及义齿。舌苔薄白,咽不充血,扁桃体无肿大。
颈部:对称,无颈强直,无颈静脉恕张及血管异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大。
胸部:胸廓无畸形,乳房两侧对称,胸式呼吸为主,呼吸节律规整。
肺脏
视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。
触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音,肺下缘位于左锁骨中线第五肋间,肩胛线第九肋间,左侧肩胛线第十肋间,移动度3cm。
听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。
心脏
视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm) 肋间左(cm)
2.5 Ⅰ 2
2.5 Ⅱ
3.5
3 Ⅳ 6
Ⅴ 8
听诊:心率80/min,律齐,心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不传导。A2>P2,未闻及心包摩擦音,
腹部
视诊:腹无隆起。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。
叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,
听诊:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。
关节无红肿,下肢无可凹陷水肿。
神经系统:四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
实验室及器械检查
日期项目结果
2010.10.3 颈椎椎体CT+三维重建齿状突骨骺分离并前脱位
病历摘要
耿佳,6岁,女,颈部疼痛、活动障碍3月余。入院后一般情况良好,饮食睡眠好。体格检查:体温36.6℃,脉搏100次/分,呼吸18次/分,血压90/60mmHg。C2棘突后压痛,颈椎活动明显受限,四肢肌力、肌张力可,双肱二头肌腱反射(++),双肱三头肌腱反射(++),双hoffmann征(-),双膝腱、跟腱反射(++),双babinski(-).
初步诊断: 1.环枢椎半脱位
2.先天性痴呆
范振光(实习医生)