2011年典型质量事故案例分析

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加工车间
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典型质量事故描述及发生原因(2)
（1）操作者在交 预防预控措施 接班和复校零件精 1、要求操作者在发现机床精度不正确时，应立即反映； 度的工序不够规范； 2、制定磨床操作规范，并组织磨床操作者学习； 6RT-flex50-D 2# （2）操作者对零 3、磨床停工一周，操作工认真反省，了解机床性能，并对个人操作习惯 十字头销在加工十 件的尺寸相关性的 进行总结改正。 字头销缺口面时， 加工车间 中件作业区 理解程度不够； 对责任人的处理 当加工至5.5mm余 （3）卧加成熟的 1、暂调离机床至中间钳工，进行反省，调整心态； 量，发现机床B轴 操作工，车间目前 2、对车间主要责任人及相关领导进行罚款处理：根据发票，按直接损失 角度有所偏移。 还没有，缺乏“传 费用分配，主要责任人50%罚款，中件作业区作业长20%罚款，车间主任 帮带”。 10%罚款，副主任各10%罚款。
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典型质量事故描述及发生原因(3)
整改预防措施 1、合拢后，首次盘车时、贯穿螺栓拉紧时、装臵找正盘车时、齿轮找 正时，装配车间应预先检查齿轮的啮合情况，确保啮合间隙及齿面平行 度。 5RT-flex58T-D#5 总装二班在主机合 2、技术工艺部应在工艺文件中明确螺栓拧紧力或更改工艺用语以明确 主机曲轴齿轮、中 拢后进行装臵找正 自己真实的工艺意图。 总装作业 间齿轮轮齿啮合面 工序前，盘车并没 3、在装配过程中，可适当的调整个别工序的顺序，如：可先进行齿轮 区 （正车面、倒车面） 有注意对齿轮档的 找正。 靠近自由端一侧磨 检查，未确定各齿 4、齿轮预装时，先安装好齿轮调整工具，并在合拢时检查齿轮啮合间 损严重。 轮的啮合状态。 隙及齿面平行度，在满足要求后拧紧螺栓。 处理意见 针对本起事故，为了加强对生产过程的管理，防止类似事故的重复发生， 现提出对总装二班在全车间内部进行通报批评。 整改预防措施 ①，结构车间现场 1、改变拼板位臵，将1.3米的尺寸改成1.5米，防止在拼板局部区域焊 人员的经验不足， 接变形。 在焊后矫形过程中， 2、在门框面总装焊前报验后，增加定位焊接的数目，在1.3米的距离中 没测量门框面的平 定位两个，防止在收弧位臵间隙变成0mm。 5RT-flex58T-D 整度，焊后火工矫 3、要求焊工在小坡口气刨清根的时，注意深度不要超过14mm，防止坡 #14～#18主机机中 正没到位或者没有 口过大，收缩大，防止预期的反变形没达到效果。 均有出现门框面平 进行火工矫正。 4、在切割下料过程中，只切割标记中的R150和R60，门框的直线部分不 总装作业 整度达不到装配要 ②，定位焊的数目 切割，在总装焊后再把门框切割下来。 区 求，门框面的平整 少，距离长，导致 5、车间将积极与设备部门联系，采购油压矫平工装，车间在装机架侧 度部分区域落差达 打底起弧的地方间 板，顶、底板，机座顶、底板的时，先采用矫平工序，保证装配前的平 到4.5mm，在试车 隙在3～4mm，收弧 整度。 过程中发现漏油， 的位臵间隙为0mm， 6、车间机架在划线时候，测量门框面的平整度，并采用火工矫正，保 打底焊平整度在 证平整度在2.5mm以内。 3mm左右。整个的 处理意见 平整度就很难控制。 1、要求责任班组进行整改，并对相关责任班组进行培训。 2、积极与瓦锡兰专利公司联系，优化机架大门的设计，防止漏油。
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事故发生后，技术部领导马上召集相关人员对事故进行分析，总结事故 我们的技术人员在 发生 5RT-flex58T-D 认可图的审查过程 的原因：产生错误的直接原因是我们的技术人员在认可图的审查过程中， #1-#5号机的扭振 熔盛重工 中，没有仔细核对 没有仔细核对扭振减振器的外形尺寸及重心位臵，并总结经验教训。 减振器安装重心位 扭振减振器的外形 本事故直接责任人毛磊，崔晓明负领导责任，已经得到处罚。 臵有误。 尺寸及重心位臵。 改进的措施：加强对员工的思想教育；培养他们认真负责的态度，经过 长期的工作锻炼，逐渐积累工作经验。 技术工艺部 事故发生后，技术工艺部部长马上召集机型担当等相关人员对事故进行 分析并马上制定解决方案，但还是给安装工作造成了一定的麻烦。总结 专利公司MAN的图 本次事故，直接原因是专利公司MAN的图纸设计有误，我们在审查图纸时， 5S60ME-C #5机架 纸设计有误，我们 没能及时发现，这也表明我们工作不仔细，不认真。 总装作业区 与机座在排气侧的 在审查图纸时，未 本事故的直接责任人金志伟，崔晓明负领导责任。 输出端有螺孔错位。 能及时发现 改进措施：今后加强对员工进行思想教育，在技术工艺部内部采用经济 手段，使大家养成工作认真，仔细的好习惯。
发生原因分析
发生要因 人为过失 设计错误 来料不良 设备故障
发生次数 7 2 0 0
7, 78% 2, 22%
人为过失 设计错误
环境影响
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谢
谢
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2011年质量事故-典型案例分析
生产管理部 2011年12月31日
2011年典型质量事故统计
责任部门 加工车间 技术工艺部 装配车间 结构车间 发生次数 3 2 1 9 1 累计
物资供应部 生产管理部
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典型质量事故描述及发生原因 (1)
序号 责任部门 发生地点 质量事故描述 直接发生原因 四不放过处理及改进措施 预防措施 1、程序员在编制程序时，尽量避免操作手手动干预程序，若确实无法 避免，应在程序段上增加提示的文字； 2、所有有经验的老师傅在会后，应加强对年轻员工的教育，加深对 （1）加工机座时， “模范”这种对刀方式的理解； 在手动输入机座零 3、所有机床在手动修改程序时，必须有两个人以上校对、确认，方可 5RT-flex58T-D 点偏臵时，偏臵数 进行加工 大件作业 #24机座地板地脚 据输入错误; 4、零件的首孔检验必须按照先点一点，检查位臵，确认无误后，再进 区 螺栓孔整体往自由 （2）首孔位臵没 行加工； 端偏了30mm左右。 有仔细检查，直接 5、制定相应的规章制度，对质量事故的责任人进行一定的惩罚 进行加工。 6、在今后的工作中，各机床要加强自查、互查，车间领导干部要经常 深入一线，检查各机床的措施落实情况，杜绝一切质量事故苗子。 对责任人的处理 1、写出事故经过，找出事故原因，制定预防措施； 2、对责任人进行50元罚款处理。 预防预控措施 1、制定相关规章制度，规范操作者交班时和正常作业时的工作及要求； （1）操作者对此 2、考虑到卧加的年轻操作工太多，经验少，心里承受能力差，合理安 台磨床的性能还没 排工作； 5S60ME-C #6十字 有完全吃透，就进 3、加强对卧加操作者的技能培训； 头销精磨时，发生 行加工作业，这就 4、设立技术科现场办公室，加强工艺员与操作工的沟通交流； 中件作业 过切，导致零件表 种下安全隐患； 5、作业长及各班组组长，应掌握各自班组成员的思想动态，及时做好 区 面有深约0.1mm、 （2）操作者本身 思想减负工作。 宽度33mm，缺陷占 的操作就规范，存 会后，李主任与当事人谈话沟通、安抚，并鼓励当事人调整状态，在今 圆周约80%的长度。 在安全隐患。 后的工作中再接再厉。 对责任人的处理 1、暂时调离机床至平台划线，进行反省，调整心态； 2、对责任人进行50元罚款处理。
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装配车间
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结构车间
典型质量事故描述及发生原因(4)
整改预防措施 1、业务员要有“责任胜于能力”的意识，所有的项目及时跟进，尤其 是对方没有答复的时候。“责任第一”的理念落实到工作实处，从细 节开始。 2、对于质量报告单和各种生产事故，及时反馈上道部门。 现场急待处理的质量问题，应第一时间到现场了解情况，并加强和质 保部及技术部门的沟通，找准质量事故原因，询求解决处理方法。遇 到处理有困难的事故，应及时向上级领导汇报，不能拖延推却。 3、针对此次喷嘴事件，技术工艺部也专门下发了柴油机关键零部件 IMO标准。我们采购员应了解每个零部件的相关技术文件及其规范要求， 并在今后的零部件采购工作中严格按技术文件要求执行，需签定技术 协议的零部件一定要求供应商签定技术协议。并在入库之前，自行查 看IMO号，确保准确无误。 处理意见 此事在部门会议上作为案例进行了全员教育：今后对于质量报告单和 各种生产事故，应及时反馈，对于现场急待处理的质量问题，应第一 时间到现场了解情况，第一时间处理。并告诫物资部全体业务员，引 以为戒，杜绝此类事件再次发生。
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9月份，7RTflex82T #9主机 物资供应 喷嘴IMO编号与母 DNV船级社 部 型机不符；但至 11月份仍未确认 发生原因。
业务员对于质量 问题处理掉以轻 心，没有及时与 厂家联系、与质 保部等相关部门 沟通，导致小事 变成大事。
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整改预防措施 集配中心王飞龙 1、 针对错发零件事故举一反三，组织仓库全体仓储员加强业务学习。 在发58机#6起动 2、 物资部办理入库手续时应及时传递信息和钢印号（敲有钢印的零 空气阀的过程中， 件），物资入库必须对每个零件要有标识。 只是简单的将贴 3、 物资清点和出库时仔细检查、核实正确后方可入库、出库。并开 5RT-flex58T-D 有#6机箱号的零 生产管理 总装作业 展自检互检活动。 #6、#7主机起动 件发送到车间， 部 区 4、 供应商在装箱时应按照我司的要求装箱，如有特殊情况，应于说 空气阀混用 没有检查钢印号 明。 是否对应（本人 处理意见 不知）；故造成6 1、仓库就王飞龙发错货的事件召开会议，并批评教育，已作深刻检查， 号箱内装的是58 2、扣除王飞龙4月台份奖100元。 机#7的零件。