常见急危重症考点总结

休克

概述

病因与分类

病理生理

临床表现

诊断

病情评估

治疗与预防

概述

机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量显著下降，不能维持机体脏器与组织的正常灌注，继而发生全身微循环功能障碍的一种危急重症。

主要病理学特征是重要脏器组织微循环灌流不足、代谢紊乱和全身各系统的功能障碍。

病因与分类

目前多主张按休克的发生原因和病理生理改变进行分类

各型休克可单独存在，也可合并存在（复合性休克）。

休克原因分为三大类：

低血容量

心泵功能障碍

血管功能失常

休克的病因及分类

原因分类常见原发病

低血容量

失血性休克

消化道大出血、异位妊娠破裂、产后大出血、动脉瘤及血管畸形破裂

等

失液性休克严重烧伤、急性腹膜炎、肠梗阻、严重呕吐及腹泻等

创伤性休克严重骨折、挤压伤、大手术等

心泵功能

障碍

心源性休克

急性心肌梗死、肺栓塞、急性重症心肌炎、严重二尖瓣狭窄伴心动过

速、严重心律失常等

心脏压塞性

休克

大量心包积液、心包内出血、张力性气胸等

血管功能

失常

感染性休克

脓毒症、重症肺炎、中毒性菌痢、化脓性胆管炎、创面感染、流行性

脑脊髓膜炎、流行性出血热等

过敏性休克药物、食物、异种蛋白等过敏

神经源性休创伤、剧痛、脊髓损伤、麻醉、神经节阻滞剂、大量放胸腹水等

病理生理

有效循环血容量绝对或相对不足，是各类休克的本质。

各种病因的休克发生后，机体发生一系列相应的病理生理变化，主要体现在微循环的代偿及失代偿、机体代谢变化、炎症反应及各系统脏器功能障碍甚至衰竭等。

依据休克的病理生理改变，将休克分为三个临床时期：

1.休克早期（微血管痉挛期、微循环缺血缺氧期）

在病因作用下，出现组织灌注不足，交感-肾上腺髓质系统代偿性强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放，血液重新分布，微循环变化主要发生在皮肤黏膜、骨骼肌及腹腔脏器，主要特点是毛细血管前后阻力增大，前阻力血管更明显，导致真毛细血管网关闭，动静脉吻合支开放。代偿的目的是维持动脉血压，从而保障心、脑血液供应。

2.休克期（微血管扩张期、可逆性休克失代偿期）

休克处于失代偿阶段。由于组织缺血缺氧，局部酸性代谢产物滞留，导致毛细血管床对儿茶酚胺类物质敏感性降低，微循环毛细血管前阻力下降，真毛细血管网开放，微循环灌注增加，回心血量减少，血压显著下降，进一步加重组织缺血缺氧。

3.休克晚期（微循环衰竭期、休克失代偿期）

微循环衰竭期。微血管发生麻痹性扩张，真毛细血管的血液淤滞，血液呈高凝状态，广泛微血栓形成而导致血流停滞，出现持续低血压和严重血液动力学障碍，心、脑、肝、肺、肾等器官代谢和功能障碍不断加重，重要器官发生不可逆性损伤，可发生弥漫性血管内凝血和多系统器官功能障碍综合征。

临床表现

各期休克的临床表现

1.休克早期（微血管痉挛期）

由于血液重分配，此期心脑灌流可正常，患者神志一般清楚。此期为休克的可逆期，应尽早消除休克的病因，及时补充血容量，恢复循环血量，可以有效防止向休克期发展。

①面色苍白，四肢冰凉，出冷汗，口唇或四肢末梢轻度发绀

②神志清，伴有轻度兴奋，烦躁不安；

③血压大多正常，脉搏细速，脉压可有明显减小，也可骤降（见于大失血），所以血压下降并不是判断早期休克的指标；

④呼吸深而快；

⑤尿量减少。

2.休克期（微血管扩张期）

进入失代偿期，但症状与病情尚具有可逆性。

常见表现：

①全身皮肤苍白与青紫交织、发凉，口渴明显；

②表情淡漠，反应迟钝；

③体温正常或降低；

④脉搏细弱，浅静脉萎陷，收缩压进行性下降至60～80mmHg，心音低钝；

⑤可出现呼吸衰竭；

⑥出现少尿甚至无尿。

3.休克晚期（微循环衰竭期）

进入不可逆的失代偿期，是休克的晚期，积极救治部分患者可存活，但多伴有多系统器官功能障碍，主要表现：

①全身静脉塌陷，皮肤发绀，四肢厥冷，汗冷黏稠；

②意识不清甚至昏迷；

③体温不升；

④脉搏细弱，血压极低甚至测不到，心音呈单音（胎心律）；

⑤呼吸衰竭，严重低氧血症，酸中毒；

⑥无尿，出现急性肾衰竭；

⑦全身出血倾向：上消化道、泌尿道、肺、肾上腺等出血；

⑧多器官功能衰竭：急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾衰竭、肝衰竭、脑功能障碍等。

诊断要点

①有诱发休克的诱因；

②意识障碍；

③脉搏细速＞100次/分或不能触及；

④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压征，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量＜30ml/h；

⑤收缩压＜80mmHg；

⑥脉压差＜20mmHg；

⑦高血压患者收缩压较基础血压下降30%以上。

符合第①条及②③④条中的两项和⑤⑥⑦条中的1项即可诊断。

分期诊断临床上按照休克的发展经过及病情轻重，分为3期，即休克早期、休克期、休克晚期。（见下表）

休克分期及指标变化

病情评估

一、临床监测内容

休克依据病理生理变化分为休克早期、休克期、休克晚期，处于每一期的患者其临床表现不同，及时识别及评估，进行针对性治疗，意义重大。

1.临床表现

（1）精神状态：反映脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花，或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足。

（2）肢体温度、色泽反映体表灌流情况。四肢皮肤苍白、湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良。

（3）脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用观察休克进程的指标，是脉率与收缩压之比。休克指数小于0.5表示无休克，1.0～1.5表示存在休克，超过2表示休克严重。