原因不明复发性流产相关研究进展

实用医学杂志2012年第28卷第8期复发性流产（recurrent spontaneous abortion ，RSA ）是指连续发生两次或两次以上的自然流产，近年有逐渐上升趋势，发病率约1％～5％［1］，是妇产科中较难处理的疾病，直接影响患者的生殖健康。

RSA 病因极其复杂，其中约有50％病因不明，临床上称为原因不明复发性流产（unexplained recurrent spontaneousabortion ，URSA ），其具体发病机制尚不清楚。

近年来，免疫因素被大家所关注，免疫职能细胞亚群的格局变化、Th1／Th2细胞因子失调、胎盘血管环境变化可能是导致RSA 的重要原因。

现就URSA 相关细胞因子的研究进展做一综述。

1母胎界面免疫职能细胞国内外大量研究表明，正常妊娠过程中机体免疫环境发生了适应性改变，主要表现在母胎免疫耐受反应增强，排斥性免疫反应减弱，以利于胚胎在宫内正常发育。

URSA 主要表现为妊娠免疫失衡，其中免疫职能细胞的改变是导致URSA 的原因之一。

自然杀伤（nature killer cell ，NK ）细胞NK 细胞属于淋巴细胞谱系的细胞群，称大颗粒淋巴细胞。

NK 细胞是机体天然免疫系统的重要组成部分，具有细胞毒性效应，它既不需要抗原预先致敏，也不需要抗体即能自发杀伤某些靶细胞。

NK 细胞可分为外周血自然杀伤细胞和子宫自然杀伤细胞。

1．1外周血NK （PBNK ）细胞与URSA PBNK 细胞在外周血淋巴细胞中占一定比例，根据CD56在细胞表面分布密度不同，可将PBNK 细胞分为两类：CD 56dim CD16＋和CD 56bright CD16－，CD 56dim CD16＋PBNK 能分泌少量的细胞因子，具有较高的细胞毒活性，能随血循环至全身各组织发挥作用，受解剖结构及局部受体影响可使其在靶器官聚集定位发挥效应。

CD56bright CD16－主要分泌细胞因子，细胞毒活性较小。

NK 细胞能介导自然细胞毒性反应、依赖细胞毒性反应（ADCC ）及LAK 反应。

这些细胞具有很强的杀伤能力，比其他的NK 细胞亚群毒性更强。

有研究显示［2］，URSA 患者经过免疫治疗后成功妊娠组PBNK 细胞活性明显较治疗后未成功妊娠组低，说明URSA 妇女PBNK 活性与妊娠结局呈负相关，提示URSA 病史的妇女PBNK 的数量及活性都增加，因而PBNK 有可能成为预测URSA 妇女妊娠结局的指标。

1．2子宫自然杀伤（uterine nature kill ，uNK ）细胞妊娠过程中，子宫内膜局部免疫环境对母胎免疫耐受有重要作用，许多免疫细胞围绕滋养细胞侵入点。

其中约70％为CD56bright CD16－NK 细胞，其细胞毒活性较低，但可通过分泌细胞因子诱导局部免疫抑制反应及营养胚胎。

妊娠时期，母胎界面出现uNK 细胞大量的聚集，不仅参与子宫局部免疫微环境，并且在维持妊娠过程中发挥了重要作用。

正常月经周期中子宫内膜和妊娠蜕膜组织中子宫NK 细胞均有表达。

非孕时期，uNK 细胞数量随月经周期不断发生变化，子宫内膜增殖期最低，排卵后开始增加，于分泌期达到高峰。

妊娠开始至妊娠中期，uNK 细胞大量增加，之后逐渐下降，最后在妊娠足月期消失。

uNK 细胞在胚胎着床期能直接与胎盘绒毛外滋养细胞接触，对胎盘着床过程起重要作用。

uNK 细胞能分泌多种细胞因子，如粒细胞集落刺激因子（G-CSF ）、干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子－γ（TNF-γ）及白细胞抑制因子（LIF ），这些细胞因子可通过自分泌或旁分泌的方式参与母胎界面免疫应答调节、促进滋养细胞侵入及子宫螺旋小动脉重铸，易于胚胎生存。

uNK 细胞活化能直接溶解和破坏滋养细胞，过多分泌Th1细胞因子导致Th1／Th2失调，胎盘血管产生血栓，胎盘生长受到抑制，致胚胎受损，从而发生流产。

1．3调节性T 细胞（regulatory T cell ，Treg ）CD4＋CD25＋Treg 是新近被人们认识的一类具有重要免疫调节功能的T 细胞亚群，在母胎免疫耐受中发挥重要的作用，具有低反应性和免疫抑制性两大功能特性。

CD4＋CD25＋Treg 的作用机制尚未明确，可能是通过以下两种机制发挥免疫调节功能：一方面通过细胞与细胞间的直接接触或间接接触发挥作，广泛参与自身免疫耐受、移植类似同种异体移植以及肿瘤免疫调节，维持机体内环境的稳定；另一方面通过分泌多种细胞因子如IL-10、TGF-β等免疫抑制因子，间接发挥免疫抑制功能，利于胚胎生长。

有资料显示，通过上调Treg 数量和功能可治疗变态反应性疾病、自身免疫性疾病及诱导移植耐受。

Arruvito 等［3］发现RSA 患者卵泡期体内Treg 数量和功能明显低于正常妊娠妇女，有研究［4］进一步证实了RSA 患者体内Treg 数量与功能下降，使免疫抑制作用减弱，胚胎遭受攻击而发生流产。

梅珊珊等［5］发现与正常未孕妇女相比，URSA 患者外周血及蜕膜CD4＋CD25＋Treg 比例明显降低，且正常早孕妇女蜕膜CD4＋CD25＋Treg 比例明显高于其外周血。

认为CD4＋CD25＋Treg 在孕期蜕膜中有高表达，证实CD4＋CD25＋Treg 参与了母胎耐受的形成，并且对维持妊娠具有重要作用。

1．4巨噬细胞巨噬细胞在整个妊娠期子宫和胎盘组织中都持续存在，目前对巨噬细胞与妊娠母胎免疫耐受形成之间的关系有三种假说：（1）通过分泌细胞因子改变Th1／Th2比值。

胎盘种植部位的细胞因子尤其是巨噬细胞对维持妊娠具有重要作用，正常妊娠母胎界面细胞因子是以Th2型为主，如Th1型细胞因表达过度则会导致流产。

（2）吞噬清除凋亡细胞及维持母胎界面内环境稳定。

细胞凋亡持续整个doi ：10．3969／j．issn．1006-5725.2012.08.061基金项目：广西科技厅自然科学基金资助（编号：0542084）；广西医疗卫生重点科研课题资助（编号：桂卫重2010015）作者单位：530021南宁市，广西医科大学第一附属医院计划生育科通信作者：孙燕E -mail:sunyan234@ 原因不明复发性流产相关研究进展苏琳孙燕·综述·1369实用医学杂志2012年第28卷第8期妊娠过程，这种持续更新方式对维持胎盘生长及其功能有重要意义，如未及时清除凋亡的滋养细胞，这些细胞蓄积可使胎儿抗原发生“泄漏”，引发针对胎儿抗原免疫攻击，影响细胞因子的合成及释放，促进Th1生成，抑制Th2反应，进一步增加细胞凋亡。

3、抗原递呈功能。

URSA组的蜕膜巨噬细胞具有抗原递呈功能，滋养细胞抗原可通过蜕膜局部的巨噬细胞提呈给母体免疫系统，激活T细胞，刺激Th1介导的细胞免疫反应，引发母胎间免疫攻击，导致URSA。

但这种三种假说目前还未得到证实。

蜕膜巨噬细胞在妊娠过程中调控机制及功能变化尚未明确，病理状态下可能向炎症浸润的方向发展，打破母胎免疫平衡，导致URSA。

2Th1／Th2细胞目前许多研究结果表明，辅助T 细胞（Th）因子在妊娠免疫中发挥重要作用。

CD4＋T细胞根据其分泌细胞因子及功能不同，可分为Th1、Th2两个亚群，Th1细胞主要包括TNF-γ、IFN-γ及IL-2，这些细胞因子具有免疫杀伤作用，可导致胚泡异常着床、胚胎生长受限，在复发性流产患者体内明显升高。

Th2细胞因子包括IL-4、IL-6、IL-5、IL-10和IL-13，在自然条件下，这些细胞因子主要起抗炎作用，有利于妊娠。

正常妊娠是一种特殊的“Th2现象”，当Th1／Th2比值变化向Th1偏离时，则可能损伤胎盘滋养细胞及胎儿，导致RSA的发生。

2．1白细胞介素－6（interleukin-6，IL-6）IL-6作为Th2细胞的主要因子，是通过介导体液免疫来参与同种异体免疫耐受。

生理条件下IL-6对女性生殖调节的多个环节均起到关键作用。

IL-6能刺激B细胞产生抗体及CTL分化，增强GM-CSF活性，抑制母体排斥反应，促进粘附分子生成，促进胚泡植入及其胚胎生长发育，利于维持妊娠。

郭畅等［6］采用化学发光法得出IL-6在正常早孕妇女中的含量显著高于RSA患者。

董立军等［7］研究发现IL-6蛋白表达相对含量在RSA患者绒毛组织中明显低于正常妊娠妇女，表明IL-6可能参与了调节血管生成因子的合成，为胚泡种植、绒毛发育及胎盘形成提供适宜条件。

2．2白细胞介素－18（interleukin-18，IL-18）IL-18是1995年由Okamura等［8］从中毒性休克小鼠干细胞中分离出来的细胞因子，这种细胞因子具有很强的IFN-γ诱生能力，因此被称为IFN-γ诱生因子，1996年正式命名为IL-18。

它具有多种生物学活性，能促进T细胞的增殖及Thl细胞的免疫应答，诱导Thl细胞和NK细胞产生IFN-γ，抑制Th2细胞因子的产生，影响Th1／Th2平衡，并通过调节自然杀伤细胞的活性，影响蜕膜血管重建，且参与胚泡的植入和胎盘形成。

有研究发现［9］，IL-18在人及小鼠子宫内膜内均有表达。

IL-18参与了胚泡种植过程，根据宫腔内分泌物中IL-18水平可预测胚胎植入成功与否［10］。

但IL-18过多或缺乏都会导致胚胎植入失败。

IL-18还能联合IL-12激活子宫NK细胞，参与调控胚胎局部血管，一旦它们之间的平衡受损使子宫NK细胞水平失衡将影响血管重建，加强触发氧化，导致URSA。

3血管内皮生长因子（vascularendothelial growth factor，VEGF）成功妊娠有赖于胎盘良好的发育及生长，取决于胎盘的血管是否发育良好。

胎盘微血管是胎儿与母体物质交换的保证，如果胎盘血管发育不良，直接影响胚胎的发育，使其营养缺乏，胚胎难以生存，导致流产的发生。

妊娠期间，血管发生及生成是一个极为关键的过程，由数种促血管生成因子调控，其中最重要的是血管内皮生长因子。

VEGF属于血小板衍生的生长因子家族，是一种重要的血管内皮细胞多功能因子，具有很强的血管生成作用。

VEGF在胚胎组织、胎盘及黄体等人体代谢旺盛的组织中均有高水平表达。

VEGF能促进滋养细胞及血管内皮细胞的分裂和迁移，促进胎盘新生血管生成、生长，维持血管壁的完整性和正常通透性，扩大血管腔，使胎盘、子宫血流量增加，保证了妊娠过程中胎儿的正常生长发育，说明VEGF在胚泡发育、着床、滋养细胞侵入、胎盘血管生成及重建过程中均发挥重要作用。

谭兵兵等［11］发现与正常妊娠组相比，早期自然流产患者胎盘绒毛组织中VEGF mRNA表达明显降低。

郑颖等［12］进一步证实VEGF在复发性流产患者绒毛及蜕膜组织中的表达低于正常组。

VEGF还是主要的缺氧诱导血管原性因子，缺氧环境下VEGF能被强烈诱导，其机制可能为低氧环境下诱导因子可上调部分VEGF基因的表达。