溶栓在STEMI治疗中再认识
STEAMI的溶栓治疗
链激酶（SK）
药理 能使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维 蛋白溶酶。 药代动力学 血浆半衰期18-33分。 用法（1）给药前半小时，先肌注异丙嗪25 mg、静注地塞米松2.5～5mg或氢化可的松25～ 50mg，以预防副反应（出血倾向、感冒样寒颤、 发热等）。 （２）加速给药方案(30钟)． 静脉滴注，150万单位溶于０.9%氯化钠100ml 中，全量于30分钟内均匀输入 ．
溶栓药的特异性和再通率
sk rSAK
特异性 _
uk
_
rt-PA scu-PA
++ +
r-PA
+
TNK-tPA
+++ ++++
半衰期 15 18-33 （min） 再通率 32 60 (90min TIMI3)
4-6
54
6-8
60
11-19
20，90-130
63
6，37
80
溶栓疗效的评价方法
直接指征：冠状动脉造影 TIMI血流分级 间接指征：临床表现
组织纤溶酶原激活物
(tissue plasminogen activator, t-PA)
特点 人t-PA 是来源于血管内皮细胞的纤溶系统的主要激活剂, t-PA 分子 有五个结构域，各自有特定的结构和功能， N-端部分为Finger(F)区，与纤连蛋白的指区高度同源，对血纤蛋白有 高亲和力； 其后是类表皮生长因子(G,E)区，该区的作用是介导t-PA 结合到肝细 胞的己糖受体上，通过心脏从循环血中清除掉t-PA。 t-PA 有两个由二硫键维系的复杂的三维结构， 称为Kringle(K)区。 这两个K 区主要与纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)结合，K1区也可与肝细胞受 体结合，使t-PA迅速从循环血中清除。K2区可能存在Lys结合位点，在结合 血纤蛋白时也起次要作用。 C-端部分是丝氨酸蛋白酶(P)区，是t-PA 激活纤溶酶原发挥纤溶活性 的重要功能区，同时P 区也可与血纤蛋白直接相互作用，Asn 的糖链可能 影响其结合力。P区的蛋白酶活性把纤溶酶原N-端的一个肽键切开， 产生 有活性的纤溶酶。反之t-PA 也可被纤溶酶在Arg-Ile 之间切开，产生双链 结构，其中A链含FGK1K2区，相对分子质量37000；B链33 000，是蛋白酶区， A 链和B 链之间由二硫键维系。
STEMI的溶栓及辅助治疗
直接凝血酶抑制剂
对于接受链激酶治疗的急性STEMI患者, 建议不用比伐卢定作为UFH的替代治疗 (2B 级)。 注解:ACCP-7为2A级推荐。
GPⅡb/Ⅲa抑制剂
对于急性STEMI患者,不推荐使用标准剂量阿昔 单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶与低剂量静脉UFH联 合应用,推荐应用标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶(1B 级)。 对于急性STEMI患者,建议不要联合应用链激酶 与GPⅡb/Ⅲa抑制剂(2B级)。 对于急性STEMI并接受直接PCI(置入或未置入支 架)的患者,推荐应用阿昔单抗(1B级)。推荐剂量为0.25 mg/kg快速静脉注射,继之以0.125 μg/(kg·min)(最大剂 量10 μg/min)持续12小时。
易化及补救性PCI
对于将要接受直接PCI的急性STEMI患者,建议在冠 脉造影前给予GPⅡb/Ⅲa抑制剂(2B级)。既往参与研 究的多数患者应用的是阿昔单抗,以0.25 mg/kg快速静 脉注射,继之以0.125 μg/(kg·min)(最大剂量10 μg/min) 持续12小时;依替巴肽的推荐剂量为先给予两次180 μg 快速静脉注射(间隔10分钟),继之以2.0 μg/(kg·min)持 续静点12~24小时;替罗非班的推荐剂量为25 μg/kg快 速静注,继之以0.15 μg/(kg·min)持续静点24小时。
再灌注治疗
对于缺血症状≤12小时、心电图表现符合 后壁心梗的患者,建议在不具备直接PCI条件时 采取溶栓治疗(2B级)。 注解:ACCP-7推荐直接给予溶栓治疗(2C 级)。
再灌注治疗
对于症状持续12~24个小时、伴有持续 ST段抬高或左束支传导阻滞的急性心梗或血 流动力学不稳定的高危患者,建议在不具备直 接PCI条件时采取溶栓治疗(2B级)。 注解:ACCP-7推荐直接给予溶栓治疗(2B 级)。
STEMI的静脉溶栓治疗
溶栓与抗栓同时治疗
• 对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹 林。（I，A）
• 阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75100mg维持剂量。
• 氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以 75mg/d维持。
• DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至 多 1 年。（I，C）
• 根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I ，B）；
• 而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡 增加10％。
• 有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率 1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率 6%。
• GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓 死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心梗 后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性 心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡 率下降20%。
• 3.一旦溶栓失败（在 60～90 分钟内 ST 段恢复 ＜50% 或 者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况 ），立即行补救性 PCI（I，A）。
• 4.成功溶栓后 2～24 小时内，推荐对心梗相关血管行造 影和 PCI（I，A）。
• 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发 栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。
• 2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始 后 3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后 壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)。以后定期做 全套心电图导联电极位置应严格固定。
冠状动脉再通的临床指征
直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况, 依据TIMI分级 ,达到II、III级者表明血管再通 。
疗。
绝对禁忌证：
• 绝对禁忌证：①既往脑出血史；前6个月内 的缺血性卒中②中枢神经系统损伤或肿瘤 或动静脉畸形 ③近期大的外伤、手术、颅 脑损伤(1月内） ④在过去一个月内的胃肠 道出血，已知的出血性疾病（排除月经期 ）⑤可疑或确诊主动脉夹层；⑥过去24小 时内不能压迫的穿刺。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性STEMI再灌注治疗的中国专家共识
3.0 2.0 1.0 0.0
1.8%
1.6%
0.5% 0–1 2–3 4–6 7 – 12 12 – 24 Time from onset of symptoms to treatment (hours)
The Fibrinolytics Therapy Trialists’ collaborative group. Lancet. 1994; 343:311.
STEMI再灌注治疗进展及 溶栓治疗中国专家共识（2010）
急性ST段抬高心梗治疗目标
恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持续
限制梗死面积 保护LV功能 避免心力衰竭 解决残余狭窄 和心源性休克
时间就是心肌！ 时间就是生命！
降低死亡率改善预后
Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrö der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.
• 链激酶（SK）和尿激酶 （UK）,无溶栓特异性， 开通率较低，出血发生 率较高
常用溶栓药物比较
溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶
常规剂量 150万单 位,60min 150万单 位,30～60min 100mg，90min 10MU×2静推, 每次>2min
纤维蛋 白特异 性 否 否 是 是
抗原 性及 过敏 反应 无 有 无 无
纤维蛋 白原消 耗 明显 明显 轻度 中度
90min 再通率 (%) 未知 50 >80 >80
TIMI Ⅲ级 血流 (%) 未知 32 54 60
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg.
STEMI的诊治流程及溶栓治疗 ppt课件
STEMI的诊治流程及溶栓治疗
（三）危险分层
• 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤 ）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg、心率＞100次 /min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危 险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁 STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增 大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
• 7．溶栓后处理
• 对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3 ～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后 PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（ 或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI 条件的医院（Ⅰ，A）。
STEMI的诊治流程及溶栓治疗
• 8．出血并发症及其处理
• （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）
• （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高 ）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）
• （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓 治疗（Ⅲ，C）
STEMI的诊治流程及溶栓治疗
• 3．禁忌证 ※ 绝对禁忌证
STEMI溶栓治疗专家共识和进展
持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶 栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或 就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建 议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的 时间）。
总之
无论采取何种再灌注策略，关键是尽量 缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始 再灌注治疗的时间。
• 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90 分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分 钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败， 可考虑转运PCI。
溶栓 vs 直接 PCI
溶栓
• 血流TIMI 3 比例60% • 再梗死发生率 ~ 4% • 卒中总发生率 ~ 2% • ICH发生率 <1%
非特异性纤溶酶原激活剂:
——链激酶(SK) 和尿激酶（UK）
特异性纤溶酶原激活剂:
——人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） ——瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)
——国家一类生物新药 尿激酶原（普佑克pro-UK）
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量 纤维蛋白 抗原性及过 纤维蛋白 90分钟再 TIMI 3级血
急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年修订版).
溶栓是否已经过时？
• 我国经济和医疗资源分布不均衡，溶栓治疗具 有重要地位，尤其是经济不发达地区。
• 由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接 PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再 灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！
STEMI 再灌注治疗策略
应该根据： 患者症状发作的 时间、心肌梗死 的危险性、出血 并发症的危险和 转运至导管室所 需时间，综合考 虑选择恰当的血 管开通策略。
急性STEMI院前溶栓在急诊急救中的推广应用研究
急性STEMI院前溶栓在急诊急救中的推广应用研究【摘要】急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床诊疗中较常见且危险性较高的心血管疾病类型，具有发病急，病情进展快，处理不及时将导致严重不良后果等特点，在临床急救中受到了广大医护人员的密切关注。
溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，是改善急性STEMI患者冠脉血流的有效方法，而且能够争取最佳时机，所以仍然是目前实行再灌注的重要方法。
而且院前溶栓能够把心肌再灌注时间前移这一明显优势（时间就是心肌，时间就是生命），所以对实现急性STEMI再灌注治疗具有重要的抢救治疗意义。
【关键词】急性心肌梗死；急救；溶栓急性ST段抬高型心肌梗死简称急性STEMI，是一种比较急、危、重的心血管疾病类型，患者发病后可能出现心衰、心源性休克、心律失常以及猝死等并发症，如果不给予及时有效的再灌注治疗，将严重威胁患者的生命健康[1]。
急性STEMI治疗的关键是实现梗死的相关冠状动脉快速、充分、持续性再灌注，以挽救濒死的心肌，保护左心室功能，降低病死率。
溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作等特点，仍然是减少急性STEMI患者病死率和改善预后的重要方法，故溶栓治疗的时间对STEMI抢救成功率具有密切关联性。
本文对院前溶栓在急性STEMI急救中的应用效果做一综述，旨在为院前溶栓治疗研究提供借鉴价值。
一、急性STEMI发病机制及其溶栓治疗必要性急性心肌梗死是现如今临床上发病率较高且危险性较高的冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种。
发病原因是冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死，其具有较高的死亡率以及致残率[3-4]。
关于急性心肌梗死患者的临床治疗，就是冠脉再灌注治疗，包括溶栓、直接冠状动脉内介入治疗（PCI）和急诊冠脉旁路移植。
急诊冠脉旁路移植术，一般仅适用于溶栓和PCI失败。
《stemi溶栓治疗》
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风险越大获益越大
左束支传导阻滞、前壁心肌梗死 心电图导联受累数目和 ST 段抬高程度反映的大
范围心肌受累者，由于具有更高的危险，溶栓 获益最大 下壁 MI绝对获益较小，除非合并右室心梗或出 现提示大面积心肌濒危的前壁 ST 段压低
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溶栓获益
获益大小主要取决于治疗时间和达到的 TIMI血流 在医务人员和设备完善的条件下制定院前溶栓方案是合理的 TIMI 血流分级是描述梗死相关冠脉心外膜血流情况的方法。通
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溶栓获益及其影响因素
溶栓治疗有利于 STEMI患者的生存，其获益程度具有 时间依赖性
溶栓试验显示了绝对死亡率的下降：每治疗 1000 例 0~6 小时就诊的患者可以挽救 30 人，治疗 1000 例 7~12小时的就诊患者可挽救 20 人
对于 13~18 小时的就诊者统计结果不明确，大概每治 疗 1000例患者可挽救 10 人
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溶栓危险
1. 出血 是最主要的危险，尤其是颅内出血， 其中 1/2~2/3 是致死性的。65%~77%的颅内 出血发生在溶栓治疗后 24 小时以内
典型的表现包括意识状态的突然改变、单部位 或多部位的神经系统定位体征、昏迷、头痛、 恶心、呕吐和抽搐发作，有时也表现为高血压 急症。部分患者表现为迅速死亡。
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溶栓禁忌症
估计有 20%~30%的患者不适合溶栓治疗绝对禁 忌证：
①既往脑出血病史； ②脑血管结构异常（动静脉畸形）； ③颅内恶性肿瘤（原发或转移）； ④3 个月以内的缺血性卒中（不包括 3h 以内
的）；
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溶栓禁忌症
⑤可疑主动脉夹层； ⑥活动性出血或出血体质（不包括月经来潮）； ⑦3 个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。
STEMI规范化溶栓治疗
溶栓治疗的禁忌症与注意事项
绝对禁忌症
溶栓治疗存在一些绝对禁 忌症，如活动性出血、颅 内肿瘤等。
相对禁忌症
严重肝肾功能不全、近期 手术或外伤等情况下，溶 栓治疗需谨慎。
注意事项
溶栓治疗过程中，需密切 监测患者生命体征，观察 是否有过敏反应、出血等 不良反应。
溶栓治疗的优化策略与建议
药物选择
根据患者具体情况，选择合适的 溶栓药物，如尿激酶、链激酶等
溶栓药物
目前常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，这些药物能够溶解血栓，恢 复心肌灌注，减少心肌坏死。
溶栓治疗时间窗
溶栓治疗的时间窗一般为发病后12小时内，但最新研究显示，对于某些患者，即使超过12小时，溶栓治疗仍然可 能带来获益。
溶栓治疗的新药与新技术
新型溶栓药物
观察
定期复查心电图和心肌酶学，观察心肌梗死是否溶解、血管再通等情况，以及不 良反应的发生情况。
03
STEMI溶栓治疗的并发症及 处理
出血并发症
颅内出血
颅内出血是最严重的出血并发症，可导致意识障碍、瘫痪甚至死亡。应立即停止溶栓治疗，并进 行紧急手术或保守治疗。
消化道出血
消化道出血也是常见的出血并发症，表现为呕血、黑便等症状。需及时使用止血药物，必要时进 行内镜下止血。
溶栓治疗操作流程
1 2
3
建立静脉通道
确保患者能够及时、准确地接受溶栓药物治疗。
药物使用
按照规定的剂量和时间窗，将溶栓药物通过静脉注射或输液 泵给药。
监测与观察
在治疗过程中，密切监测患者的生命体征、心电图和心肌酶 学变化，以及出血等不良反应的发生情况。
溶栓后护理与观察
STEMI溶栓
业已证实，梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因，近年随着介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在目前我国经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍具有重要地位。
国内STEMI救治的现状是，再灌注治疗比例仍然有很大的改善空间，在基层医院更多的是进行溶栓治疗，但以非选择性溶栓药物为主，很大比例的患者没有在有效的时间窗内得到有效的再灌注。
“急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识”的推出对规范临床的溶栓治疗、提高我国急性STEMI再灌注治疗的比例和成功率具有重要意义。
一、前言一个世纪以前冠状动脉阻塞的临床表现即被发现，但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死（STEMI）的主要原因（1）。
溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。
自从1959年链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来（2），溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗，溶栓治疗不但改善症状，并且使病死率明显下降。
虽然，近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。
即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例相当。
国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗（3-7）。
而且，新型溶栓药物的研发大大改进了溶栓的开通率和安全性。
COMMIT-CCS2（1995-2005年）研究显示，未计划行PCI、发病24h以内的STEMI患者，仅有约半数（54％）患者接受了溶栓治疗（8）。
GRACE（2002-2003年）中国的资料显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10％，PCI接近50％，但仍有超过30％患者没有再灌注治疗（9）。
溶栓治疗对斑块浸润引发的STEMI效果更佳
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在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率 增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相 当。发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接 PCI，但仍能获益。发病12—24 h内，如果仍有持 续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗 仍然有效(Ⅱa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5 年。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、 下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最 大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的 心肌越多。
(3)心电图出现病理性O波；
(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异 常。
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2．突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提 示心肌缺血的症状、推测为新的sT段抬高或左束支传导阻 滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡 发 生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之 前。
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STEMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋， 产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强， 从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速室性心律失 常。因此，应迅速给予有效镇痛剂，例如静脉注 射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超 过15 mg 。吗啡的不良反应有恶心、呕吐、低血 压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3 min静脉注射纳洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。 急性STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流 质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时 使用缓泻剂，以防止便秘产生排便用力，导致心 律失常或心力衰竭，甚或心脏破裂。
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适应症
(1)发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、 无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。 (2)患者就诊早(发病≤3 h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备 急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差 >60 min，且就诊至球囊扩张时间>90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。 (3)对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造 影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。 (4)对发病12—24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联 ST段抬高>0．1 mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也 可溶栓治疗(1I a，B)。
STEMI 院前溶栓 15 例临床实践
STEMI 院前溶栓 15 例临床实践摘要】分析总结我院胸痛中心2年来实施的15例STEMI院前溶栓情况。
通过实践进一步证明了STEMI院前溶栓可明显缩短再灌注时间、提高溶栓再通率、降低死亡率、救治效果较好，可操作性、适用性强，适合基层版胸痛中心推广实施。
STEMI再灌注策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时给患者进行PPCI的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗方法，其再灌注效果不亚与急诊PCI。
各项数据均显示，患者在院前进行积极有效溶栓治疗效果比入院后溶栓的效果更好。
与院内溶栓疗效相比,院前进行积极有效的溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间< 120分钟的患者。
【关键词】STEMI、院前溶栓、实践1、院前溶栓的流程与方法：随着社会发展及生活方式的改变，我国急性心肌梗塞的发病率上升、急性心肌梗塞已严重威胁我国人民健康。
对于我们山区为主的县，对急性心肌梗塞救治难度进一步加大、往往因心肌缺血再灌注时间较长、心肌坏死严重、并发症重，再灌注后心功能受损、救治效果下降、死亡率上升，为此、我院2018年申报通过了中国胸痛中心基层版认证、确定了溶栓+转运的再灌注策略、积极开展静脉溶栓及院前溶栓，取得了较好的效果，现就我院2018年5月至2020年6月2年间所实施的15例院前溶栓病例做流程介绍及效果分析。
1.1院前溶栓的准备：按《ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗专家共识》对120医护人员开展规范的ACS诊疗流程及知识培训，心肺复苏、气管插管、心电监测、电除颤、电复律等技能培训，静脉溶栓规范用药、并发症处理等知识培训、使每一个120班组形成一支溶栓小组团队。
院前救护车接诊到STEMI患者后为患者选择那种再灌注治疗策略时应依据以下原则：(1)附近有可行PPCI的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI的，则可以优先选择PPCI策略及时对患者进行救治；(2)对于发病早期的患者，即使转运的时间非常短，但是立即溶栓策略也优于进行延迟急诊PCI。
STEMI溶栓后的辅助抗血小板治疗
溶栓
24小时内溶栓后PCI效果与急诊PCI相当
一项随机、前瞻、多中心研究纳入1892名STEMI患者，分别予24小时内溶栓后PCI（939例）或急诊PCI（943例）处理，随访30天，达到主要终点的频率分别为12.4%和14.3%，p=0.21，两组间无统计学差异。安全性终点两组相似，无统计学差异。
随访天数
达到主要终点的频率 (%)
急诊PCI
溶栓后PCI
主要终点：死亡，休克，充血性心力衰竭，再次心梗
安全性结果
P值
颅内出血
0.45
未向出血演变的脑梗死
0.51
严重的非颅内出血
0.11
轻微的非颅内出血
0.40
与欧美国家相比，我国STEMI患者 总体再灌注及溶栓治疗比例均不足
针对我国现阶段国情，特别是无法行PCI的医院 溶栓治疗是地位独特、极其重要的再灌注方法
溶栓后血小板白血栓核心仍然存在
STEMI溶栓后联用阿司匹林明显降低死亡率
随访天数
随访月数
存 活率%
累积血管事件死亡例数
链激酶+阿司匹林
链激酶+阿司匹林
安慰剂
安慰剂
一项随机、前瞻、双盲、多中心研究纳入17187名急性心梗患者，试验组予链激酶溶栓辅以1个月阿司匹林160mg qd，对照组为安慰剂，5周随访累积血管事件死亡例数，2年随访存活率，提示心梗患者溶栓后联用阿司匹林明显降低短期和长期死亡率
由于我国幅员辽阔，经济和医疗资源分布不均衡，因此，尚有相当一部分STEMI患者 就诊于不具备直接PCI条件的医院 或因各种原因使FMC至PCI时间明显延长 此时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍然是较好的选择
主要内容
STEMI患者溶栓的重要意义和我国现状 二 . 溶栓治疗的方法简介 三 . STEMI溶栓后辅助抗血小板治疗
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
《ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》一、院前溶栓治疗对STEMI患者远期预后尤为重要STEMI患者的再灌注治疗策略包括药物溶栓治疗、PPCI 及急诊外科冠状动脉旁路移植术。
在不能及时进行PPCI 的情况下，药物溶栓治疗是一种重要的再灌注治疗策略，院前溶栓治疗效果优于入院后溶栓，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。
与院内溶栓相比，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120分钟的患者。
二、STEMI早期诊断和早期处理大多数STEMI患者有冠心病病史和放射至颈部、下颌、左臂的疼痛表现。
依据缺血症状（持续胸痛）和12 导联心电图（最好是18导联）可诊断STEMI（表1）表1：STEMI早期诊断与早期处理对所有疑诊STEMI的患者应尽快启动心电监测，以便发现危及生命的心律失常，必要时迅速电复律。
疑诊STEMI的患者必须在首次医疗接触时尽快获得并判读12导联心电图，加速STEMI 的早期诊断和处理。
对于确诊STEMI的患者，需尽快启动再灌注治疗。
心电图表现不确定或没有证据支持心肌梗死的怀疑诊断时，应重复心电图检查，尽可能与既往心电图记录进行对比。
就STEMI的早期处理而言，对于仍有胸痛及存在低氧血症的患者应尽快处理，静脉注射阿片类药物（例如吗啡）是目前最常用的方法。
三、院前急救中早期再灌注治疗策略选择院前救护车接诊到STEMI 患者后选择何种再灌注治疗策略时应依据以下原则（图2），若附近有可行PPCI 的医院，且能在120分钟内将患者转运至医院并完成PPCI，则优先选择PPCI 策略；对于发病早期的患者，即使转运时间非常短，立即溶栓策略也优于延迟于延迟急诊PCI，包括老年人在内的高危人群在发病后120 分钟内溶栓绝对获益最大。
在没有禁忌证的情况下，预计从FMC 开始120分钟以上才能完成PCI 的患者，应在30 分钟内给予溶栓治疗。
患者就诊越晚（尤其是发病3小时后），越应考虑转运至PCI医院实施PPCI（而不是溶栓治疗）。
STEMI溶栓再通的判断与紧急状况处理-中国胸痛中心
广
东
省
早期研究证明溶栓合用阿司匹林能明显获益，主张溶栓前 首次负荷剂量嚼服，之后常规剂量长期使用*； 接受溶栓患者在阿司匹林基础上加用氯吡格雷能进一步降 低溶栓后患者再发心血管事件和总的死亡率**； 溶栓后加用普拉格雷或替格瑞洛目前尚没有相关研究的证 据； 目前没有证据显示溶栓后加用糖蛋白GP IIb/IIIa受体拮抗 剂能改善心肌灌注和改善患者预后，而出血的风险会明显 增加。
胸
痛
中 心
协 会
溶栓后的抗血小板治疗
广
东
省
胸
溶栓治疗患者常规应用肝素或依诺肝素抗凝治疗； 接受链激酶溶栓者选用磺达肝癸钠可能进一步减少出血事 件的发生率； 在一项大样本的链激酶溶栓患者中选用比伐卢定维持48小 时较肝素抗凝再梗率低，且不增加出血事件的发生率。但 比伐卢定在使用选择性纤溶酶原抑制剂时缺乏证据，目前 不推荐DTI用于溶栓患者的抗凝治疗。
协 会
造影评价
溶栓后紧急情况
广
东
省
发生溶栓相关的并发症
胸
痛
溶栓失败 溶栓后心电或血流动力学不稳定
中 心
协 会
溶栓治疗后补救性PCI
2017年ESC指南
广
东
省
胸
痛
中 心
溶栓治疗后60~90分钟内ST段回落小于50%；或 任何时间内出现血流动力学以及心电不稳定；或 恶化的心绞痛等主张行补救性PCI。
广
东
省
溶栓相关的颅内出血很少，但后果严重。近期的 相关研究显示溶栓后脑出血的发生率为0.9~1.0%。 颅内出血大多发生在溶栓后的第一天内； 高龄、低体重、女性、既往有脑血管病、入院时 收缩压或舒张压高的患者是发生颅内出血的预测 因素； STREAM 研究显示对年龄大于75岁者应用半量的 替奈普酶能明显降低脑出血的发生率*。
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可能会
韩雅玲 心脏病实践
在症状发作小时之内没有禁忌症的患者，如果没有有经验的团队在首次 医疗接触后分钟内实施直接，建议溶栓治疗。 与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（阿 替普酶、替奈普酶和瑞替普酶）。
：
发病至接受治疗的时间（min）
200
160 130 *P<0.001
120
血栓
经皮冠状动脉成形术
冠状动脉旁路移植术 冠脉搭桥术
再灌注治疗的选择
无论采取何种再灌注策略 关键是尽量缩短心肌缺血时间 即从症状发作到开始再灌注治疗的时间
, ., . , . , ., , . (): . . , ., . , . , ., , . (): . .
动物实验表明，随着冠脉缺血时间的延长， 可以存活的心肌面积越来越小
15
10
死亡的绝对危险差异 (%)
5
每延迟分钟，直接降低死亡率的获益将减少
超过分钟，就降低死亡率而言，带来的获益不及溶栓
P = 0.006 62分钟
0
20
40
60
80
PCI相关的时间延误 (分钟)
圆的尺寸代表单独研究的样本大小；实线代表加权meta回归
直接PCI有利 直接PCI不利 100
0
-5
, . . , , . (): . .
2.0
PCI better
,
1.5 1.25
1.0
0.8
Thrombolysis better
溶栓治疗死亡的比值比
0.5 60
* **
Thrombolysis better
75 90 105 114
135 150 165 180
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相关的延误(* – **) （分钟）
, , 注册研究，例，医院，年
. ; : −.
用为元，造成严重的经济负担
20 15 10 5 0
2004
2005
2006
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000
0 2007 (年)
2004
2005
2006
2007 (年)
住院总费用(亿元) 次住院费用(元)
中国心血管病报告～
溶栓
球囊及支 架植入
球囊扩张
支架到位
优化早期再灌注 — 溶栓早期
n 再灌注的获益程度主要取决于时间，无论采取或 溶栓的方式
n 快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对 于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的
n 溶栓可以提高再灌注率，同时又可补偿相关的时 间延误，为患者赢得持续再灌注的时间
, ., ., , . ( ): . , ., . , . , , . (): . .
分钟
, ., ., , . (): . .
冠脉闭塞后 分钟内开通血管，可以完全不发生心肌坏死
, ., . , . , , . (): . .
每1000 例患者中可挽救的例数
“黄金时间”
从症状出现开始的时间（小时）
, ., ., , . (): . .
理想的再灌注——心肌水平的完全再灌注
理想与现实的差距
1.0 0.0
休克
2.0 0.5
严重出血
, ., . , . , ., , . (): . .
5年死亡率（%）
12 10 8
5.8 *P=0.04 6 4 2 0 院前溶栓+早期PCI组
(n=224)
11.1
直接PCI组 (n=226)
, ., ., () : . , . (): . .
患者百分比(%)
急性段抬高心梗
溶栓治疗中国专家共识
（）不具备急诊治疗条件的医院。 （）不具备急诊治疗条件也不具备迅速转运条件
的医院。 （）具备急诊治疗条件，患者就诊早（症状持续
≤）； （）具备急诊治疗条件，患者就诊时症状持续大
于小时，但就诊球囊扩张与就诊溶栓时间相差（ 相关的延误）超过或就诊球囊扩张时间超过 （新指南的建议为：（首次医疗接触）到 球囊扩张的时间）。
溶栓治疗 在急性再灌注治疗中的再认识
的流行病学 — 美国
冠状动脉疾病是美国的首位死亡原因 每年有将近，患者出现新发或复发的心肌梗
死 在美国，每年的发病人数为， 例，占所有患
者的
, . . , , . (): . , . . , , . (): . .
的流行病学 — 中国
每年新发心肌梗死至少万人 现患心肌梗死至少万人 年我国急性心肌梗死的住院总费用为亿元，次均住院费
症状出现 ／指南 指南 中国指南
入院
首份心电图 分钟
分钟
分钟 分钟 分钟
溶栓
球囊扩张
令人担忧的现状
我国北京市的一项调查研究显示：入院球囊扩张时间达标比例仅
再灌注时间
中位数灌注时间 (min)
160
120
80
40
81%
0
溶栓组(Door-needle) PCI组(Door-balloon)
19%
D-B<90min D-B>90min
80
40
0 院前溶栓+早期PCI组 (n=419)
190
直接PCI组 (n=421)
, ., ., () : . , . (): . .
溶栓早期 不增加天终点事件发生率
发生率（）
10
8.2
8
6.2
6
4
2
4.8 3.8
0
复合终点 *
死亡
* 死亡再梗休克复合终点
3.7 1.7
再梗死
院前溶栓 (n=419) 直接PCI (n=421)
关于易化需要改进的思考
改进治疗时间的策略
更早接受溶栓治疗可提高易化的疗效；延长溶
栓与的时间间隔可减少严重出血事件
的延迟可能带来不利影响，但这种影响可能为早 期
溶栓再灌注所补偿，至少对那些能够接受早期溶 栓治
疗而转运需等待较长时间的患者是可行的方案
改进治疗药物的策略
新出现的特异性更强的溶栓剂及抗血小板药物，
宋莉, 颜红兵, 杨进刚等. 中华心血管病杂志, . (): . .
直接被广泛应用 但有如下限制
运输保障体系 和医疗资源
时效性
溶栓 直接
溶栓
直接
血流 比例 再梗死发生率 卒中总发生率
发生率 <
血流 比例 再梗死发生率 < 卒中总发生率
发生率
任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟
受导管室数量限制 受工作时间限制 需有经验的手术小组 有时间延迟 (> )
再灌注策略的思考
再灌注的获益程度取决于时间，无论采取的方式 是或者溶栓
快速、持续、尽早地恢复梗死区域的动脉血供对 于减少心肌损伤、改善临床预后是非常必要的
, ., ., , . ( ): . , ., . , . , , . (): . .
延长是导致 死亡风险增加的主要因素
PCI better
溶栓早期 可更完全达到心肌水平再灌注
100
87
84
80
溶栓后早期PCI (n=104) 直接PCI (n=108)