临床合理用药总结

1、药物不良反应（adverse reaction, ADR）：是药物在正常用法和用量时由药物引起的有害和不期望产生的反应；包括副作用、毒性反应、依赖性、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌和致突变反应

2、药源性疾病（drug induced diseases, DID）：由药物引起的人体功能或结构的损害

根据不良反应与剂量有无关系分类：与药物剂量有关(A型反应)、与药物剂量无关(B型反应)

A型不良反应（量变型异常）与药物剂量有直接关系，并随剂量的增加而加重，一般可以预测，发生率高，死亡率低

B型不良反应（质变型异常）与药物剂量无关，分为药物异常性与病人异常性，其发生率较低，但死亡率高，难以预测

根据不良反应的性质分类：副作用、毒性作用、后遗效应、依赖性、特异质反应、变态反应、致癌作用、致畸作用、致突变作用

3药物不良反应和药源性疾病的病因学基础：病人反应先天性异常、获得性异常、药物因素、药物相互作用、间接反应

4、诊断药物不良反应的主要依据

是否有药物以外的可疑因素引起这种反应。

在应用安慰剂后，这种反应是否仍然发生。

是否从血液或其他体液内检测到了可引起毒性的药物浓度。

当剂量增加或降低时，反应是否也随之加重或改善。

以前病人是否对该药物或相似药物有相同的反应。

反应是否被任何客观证据证实。

不良反应的可能度(degree of probability) 可疑、条件、可能、很可能、肯定

5、药物不良反应和药源性疾病的治疗原则

首先是停止应用所有药物，此后根据病情采取治疗方案。

药源性疾病多有自限性的特征，停药后无需特殊处理，药物消除后，可以缓解。

症状严重时须进行对症治疗，可选用特异性拮抗剂。

若是药物变态反应，应将致病药物告知病人防止日后再度发生。

6、为何要加强药品不良反应监测?

药品上市前安全性试验研究的局限性（病例有限、研究时间有限观察期短、试验对象选择范围有限(不包括特殊用药人群)、用药条件控制严格(患有某些疾病不得参试)、研究目的单纯(仅限于试验规定的内容)）7、ADR监测的主要方法

自愿呈报系统/处方事件监测/医院集中监测/病例对照研究/队列研究医学记录链/队列研究

9、药品严重不良反应是指服用药品引起以下损害之一：引起死亡、致癌、致畸、致出生缺陷、对生命有危险并能导致人体永久或显著的伤残、对器官功能产生永久损伤、导致住院或住院时间延长

1、依赖性：反复使用某种药物后停药时可出现一系列症状和不适，从而病人要求继续服药的现象

2、联合用药的意义：提高药物的疗效；减少药物的某些副作用；延缓机体耐受性或病原体耐药性的产生

3、药物相互作用的方式：体外药物相互作用/药代动力学方面药物相互作用/药效学方面药物相互作用

体外药物相互作用:指在患者用药前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化

药代动力学方面药物相互作用:指一种药物使另一种并用的药物发生药代动力学的改变，从而使后一种药物的血浆浓度发生改变(影响药物的吸收/影响药物的分布/影响药物生物转化过程/影响药物的排泄)

药效学方面药物相互作用：药物效应的协同作用;药物效应的拮抗作用(与受体结合的竞争/敏感化现象/神经递质的影响)药理效应的协同

4、药物滥用（drug abuse):背离医疗、预防和保健目的，间断/不间断地自行过度使用具有依赖性药物的行为

错误用药（drug misuse）对用药适应症选择不当/无正确适应症/用量过大、疗程过长等

5、药物耐受性（drug tolerance）指人体在重复用药条件下形成的一种对药物的反应性逐渐减弱的状态。特点：对药物不同作用的耐受程度并非完全相同/具有可逆性/交叉耐受性-化学结构或作用机制类似的药物(药物依赖性常同时伴有对该药的耐受性)

6、致依赖性药物的分类：麻醉药品（阿片类、可卡因类、大麻）、精神药品（镇静催眠药和抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻药）、其他（烟草、酒、挥发性有机溶剂）

7、药物滥用的管制：国际管制《1961年麻醉品单一公约》；《1971年精神药物公约》；1981 “国际药物滥用管制战略”。

药物滥用的管制与防治：美沙酮替代疗法、可乐定治疗

8、老年人药代动力学特点：吸收（absorption）胃粘膜萎缩，胃酸降低；胃肠排空减慢；胃肠活动度降低；胃肠及肝血流下降；胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降；

分布（distribution）老年人脂肪占体重比例增加，脂溶性药物在体内滞留时间延长，血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高

代谢(metabolism)肝脏重量↓+功能性肝细胞数↓+肝血流↓+蛋白合成功能↓→经肝代谢的药物在体内存留时间↑

排泄(excretion)肾脏重量↓+肾小球细胞数↓+肾小管上皮细胞↓+肾血流↓→肾药物排泄能力↓

9、老年人药效学特点：

对中枢神经系统抑制药敏感性升高

对心血管系统药物反应性：心脏传导减慢或阻滞；动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血；低钾、低蛋白血症及心肌损害

对糖皮质激素、降血糖药物的反应：不良反应增加

1、老年人的用药原则：

药物选择：明确指征、减少药物种类，恰当选择药物及剂型、小剂量开始，逐步增加至最佳剂量。

给药方案应个体化/恰当联合用药/掌握用药最佳时间，疗程不宜过长，长期用药应定期随访。

控制嗜好与饮食，减少和控制应用补养药/提高对用药的依从性。

2、新生儿(从出生至生后28d的小儿)的特点

脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。

随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。

病儿之间个体差异很大。

在病理状况下，各功能均减弱。

3、新生儿药物动力学特点

药物的吸收与给药途径：经胃肠道给药：药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。胃肠道外给药：皮下或肌内注射、静脉给药（病情较重时应以静脉给药途径为首选）

分布：新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低，血浆蛋白结合率低，分布容积较大

药物的代谢：肝脏为药物代谢最主要的器官

药物的排泄：肾是药物排泄的主要器官，消除速度也较快（新生儿肾组织结构未发育完全对酸、碱与水、盐代谢调节能力差、消除药物能力较差）

4、影响新生儿用药的因素：

母亲用药（撤药综合征）、新生儿黄疸、红细胞膜功能不全、用药顺应性(不合作)、凝血功能不全、药物代谢功能不完善(主要指Ⅱ相结合功能)

5、新生儿药物监测应用指征：

①血药浓度与疗效和毒性关系密切；

②已有公认的有效血药浓度范围和潜在中毒浓度；

③有效血药浓度范围狭窄；

④毒性反应较大，采用个体化给药方案可明显降低其发生率；

⑤机体药动学个体差异较大，从给药剂量难以预测血药浓度；

⑥药物中毒表现与其所治疗疾病症状相似。

6、新生儿黄疸的药物治疗：酶诱导剂（苯巴比妥和尼可刹米）抑制溶血过程（泼尼松或氢化可的松）减少胆红素形成、输注白蛋白

7、新生儿常见疾病的合理用药