脓毒症指南解读及研究进展2017

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C.确定脓毒症及脓毒性休克的 流程
2017/6/3
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一 脓毒症定义的演变

Sepsis 1.0
缺乏特异性和敏感性！不 能反应器官功能损害！
脓毒症：感染+SIRS≥2 严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍 感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆 转的持续低血压
SIRS : 1.体温>38摄氏度或<36摄氏度 2.心率>90次/分 3.呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg 4.血白细胞计数>12*10~9/L或<4*10~9/L （>12000/μl或 <4000/μl或未成熟粒细胞>10% ）
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再者，基于感染和SIRS的诊断标准不能客观 反映感染导致器官功能损害及其严重程度的 病理生理特征。 另外，感染除引起炎症和抗炎反应的改变外， 还可导致内分泌、代谢和凝血等的异常。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准不能对脓 毒症做出科学客观的诊断，脓毒症的诊断标 准亟需修订和更新。
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2001版脓毒症标准
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因此他们用得出qSOFA的方法来分析哪些指标能够引起 Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡风险。结果3个 指标脱颖而出：血压、血乳酸水平和液体复苏量。 但由于各地液体复苏量的标准不同，因而专家组无法确定多 少补液量是足够的，所以重点强调另外2个指标。 再次经过大数据分析后，结论是在低血压使用升压药但血乳 酸水平正常时，其死亡率为30%左右，但在此基础上当血乳 酸水平＞2 mmol/L时，其死亡率可达到42%，而只发生 Sepsis的患者的死亡率仅8%~12%。 Septic Shock的最新定义就是在Sepsis的基础上出现补液无 法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2 mmol/L。



2001年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/美国胸科医 师协会/美国胸科学会/美国外科感染学会 （SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议对脓毒症的诊断 标准进行修订。 会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断 标准，即Sepsis 2.0。 然而该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证 据支持，并未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是 Sepsis 1.0标准。
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A.2001年Sepsis 2.0
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)] 炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4×109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上 血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校 正后正常值的2倍标准差以上] 器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝 血 功 能 异 常 [ 国 际 标 准 化 比 值 (INR)>1.5 或 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)] 组织灌注指标 2017/6/3 高乳酸血症(血乳酸>1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑
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脓毒症定义：机体对感染的异常反 应引起的危及生命的器官功能障碍。 器官功能障碍：序贯器官功能评分 （SOFA）>=2分。 脓毒性休克：循环功能衰竭，经过 充份的液体复苏后，需给予血管活 性药才能维持平均动脉压（MAP） >=65mmHg以及血乳酸（Lac） >2mmol/L
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对于ICU以外的地方，如院外，急诊科， 普通病房，当出现可疑感染而且很可能 出现预后不良时，可通过快速序贯器官 功能评分(qSOFA)即可作出脓毒症的诊断； 只要符合其中2个指标：（1）呼吸〉22 次/分，精神状态改变，收缩压（SBP） <=100mmHg.
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SIRS诊断
体温＞38℃or＜36℃
心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa 白细胞计数＞12×109/L或者＜wk.baidu.com×109/L 或者不成熟的中性粒细胞数＞10%
• 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
A.1991年Sepsis 1.0
非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细 胞> 10%
一.脓毒症定义的演变

Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包
括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、
器官功能障碍指标、组织灌注参数）


诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高 。
未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是
Sepsis1.0。
二、Sepsis 3.0的定义及评估标 准
138.Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med2013;41:580-637
三、脓毒症和感染性休克治疗 进展

Sepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失 控引起的致命性器官功能障碍 诊断标准：“Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2
三、脓毒症和感染性休克治疗 进展
三、脓毒症和感染性休克治疗 进展
1小时内！
二、抗感染：一旦发病，立即上！
三、脓毒症和感染性休克治疗 进展
三、脓毒症和感染性休克治疗 进展
SOFA是定义OD更加准确的标准



全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA） 专家组将Sepsis 2.0中的21条诊断指标进行数据分析，从而 筛选出预测Sepsis患者不良预后最有效的指标，结果有3个 指标脱颖而出：呼吸频率（RR）、格拉斯哥昏迷评分 （GCS）、收缩压（SBP）。 这3个指标被专家组命名为Quick SOFA qSOFA，SOFA即序 贯性器官功能衰竭评分（表），将qSOFA、SIRS、SOFA进 行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测Sepsis患者预 后，结果qSOFA优于其他两者，而且qSOFA是重症监护中非 常容易获取的数据。
未提出新的定义 扩展了诊断标准 未得到广泛应用
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脓毒症第3版2016



2014年1月，ESICM和SCCM组织来自重症医学、 感染性疾病、外科和呼吸系统疾病的19名专家， 对脓毒症和感染性休克进行基于循证医学证据 的探究和讨论，制定新的定义和诊断标准 （Sepsis 3.0）。 论文发表在2016年2月的美国医学会杂志 (JAMA) 新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调， 产生危及生命的器官功能损害。该定义强调了 感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命 性风险、需要紧急识别和干预。 10
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在定义OD时，专家组认为SOFA是现在普 遍被大家接受，也是反映患者严重程度 上相对精确的量表。 专家组建议当SOFA评分≥2时，可以认为 患者出现OD，也就是说Sepsis 3.0=感染 +SOFA≥2。
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B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA≥ 2分
菌血症 其他 感染
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B.序贯性器官功能衰竭评估 （SOFA）
SOFA评分2分或以上代表器官障碍 普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%
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脓毒性休克定义演变



既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的， Septic Shock的定义也要做出修改。 脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液 体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但 在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标 均缺乏统一的诊断操作标准。 专家组认为Septic Shock不单单是循环衰竭， 更是细胞分子水平上的损伤，这对生物学来说 是重要的，但对临床工作的意义不大。





专家组经过讨论，认为Sepsis应该指情况糟糕的感 染，这种感染情况可导致器官衰竭（OD），而OD 是导致Sepsis患者预后较差的重要因素。 因此，Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体 对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD。 由此可见，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现 OD的感染患者将不被诊断为Sepsis。 专家组认为，相对治疗感染患者，治疗具有OD等死 亡风险的感染患者才是重点。 无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为 11 Sepsis。
脓毒症指南解读及治 疗进展
2017 整骨急创
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脓毒症(sepsis)是由感染引 起的全身炎症反应综合征， 可发展为严重脓毒症 (severe sepsis)和脓毒性 休克(septic shock)。
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脓毒症定义的演变


1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会 （ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等 引起的全身炎症反应（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了 SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时 则定义为严重感染（Severe Sepsis）。 而感染性休克则是Severe Sepsis的特殊类型，即严重 感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能 纠正的组织低灌注和低血压。
三、脓毒症和感染性休克治疗 进展
三、脓毒症和感染性休克治疗 进展
三、脓毒症和感染性休克治疗 进展
三、脓毒症和感染性休克治疗 进展
三、脓毒症和感染性休克治疗 进展
2014年中国脓毒症指南定义
为更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症/ 脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专 家应用循证医学的方法制定了"中国严重脓毒症/脓毒 性休克诊治指南(2014)" ，针对目前严重脓毒症/脓毒 性休克治疗过程中存在的突出问题，从不同层面、多 角度地对其治疗进行概括与规范，并依据循证医学的 证据提出相应的推荐意见。
重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障 碍
SIRS
Sepsis
Severe Sepsis
Septic Shock
脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染
脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表 现为经充分液体复苏仍不能纠 正的组织低灌注和低血压。
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2017/6/3



随着对感染导致的生理和病理生理改变等研究和认 识的深入，欧美联席会议制定的脓毒症定义及诊断 标准的缺陷越来越明显。 首先，SIRS作为脓毒症的重要诊断依据，却不只由 感染引起，创伤、应激等因素也均可导致SIRS。 其次，感染除导致炎症反应外，也可引起抗炎反应 的增强。来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染 伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合 SIRS诊断标准。因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准 缺乏敏感性。
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脓毒症（sepsis）：脓毒症是指明确或可疑的感染引
起的SIRS。


严重脓毒症：指脓毒症合并由脓毒症导致的 器官功能障碍或组织低灌注,除外其他导致低 血压的原因。 脓毒性休克：指在充分液体复苏情况下仍持 续存在组织低灌注（由感染导致的低血压、 乳酸增高或少尿）。
脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全或组织低灌注 脓毒性休克（Septic shock）— 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压