内分泌性高血压

内分泌性高血压。

一、概述高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两类。

在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占所有高血压患者的90%~95%左右；在约5%~10%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，其本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。

据统计，全世界高血压患者总数已达6亿，我国现有高血压患者约1.2亿人，在35~74岁人群中，高血压患病率为27.2%，知晓率约为44.7%。

内分泌性疾病和肾血管疾病是导致继发性高血压的主要原因。

原发性醛固酮增多症被认为是最常见的继发性高血压，约占高血压人群的18%~20%，且在正常血钾的高血压患者中也可高达9.5%。

现行高血压的诊断是指在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱；既往有高血压史，目前正在使用抗高血压药物，现血压虽未达到上述水平，亦应视为高血压。

二、病因及发病机制内分泌性高血压属于继发性高血压的范畴，是指因内分泌疾病导致相应靶腺激素分泌增多，引起血流动力学改变而使血压升高。

常见内分泌性高血压有以下几种：（一）垂体瘤功能性垂体肿瘤本身可分泌过量垂体激素引起相应腺体功能亢进，血压升高。

当垂体瘤增大引起局部压迫症状以及颅内压升高时，也可出现血压升高。

（二）肾上腺性高血压1、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质交感神经节或其他部位的嗜铬组织，可以持续或间断性释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性血压急剧升高，好发于20~50岁的青壮年男性。

2、原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症是指由于肾上腺皮质肿瘤或增生导致醛固酮分泌增多所引起的一系列症状，多见于成年女性，以高血压、低血钾和夜尿增多为特点，其中高血压是本症最早和最常出现的症状。

3、库欣综合征由于肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素（主要是皮质醇）所引起的疾病，患者有高血压症状，还可出现特征性的满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、骨质疏松等表现。

4、先天性肾上腺皮质增生症是由于肾上腺皮质在合成皮质醇过程中某种酶的缺陷引起皮质醇生成减少，下丘脑CRH 和垂体ACTH分泌增多，刺激双侧肾上腺增生，临床上表现为糖皮质激素、盐皮质激素和性激素代谢异常。

（三）甲状腺功能亢进症由于甲状腺激素直接或间接作用于心血管系统，引起血流动力学改变而导致血压升高，以收缩压升高，脉压增大为主要特点。

（四）甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进所致血钙升高，引起心脏结构改变及高血压。

（五）糖尿病长期高血糖、胰岛素抵抗可引起血液动力学改变，血管阻力增加导致继发性高血压。

三、诊断思路（三）寻找靶器官损害及相关临床情况在确认了原发性或继发性高血压以后，很重要的一项任务就是明确靶器官功能状态，以更好地指导治疗，判断疗效及预后。

四、鉴别诊断（一）垂体瘤1、临床特点（1）高血压及腺垂体功能亢进症群：腺垂体内分泌激素分泌腺瘤产生激素过多，引起高血压及相应的疾病，常见功能性垂体瘤有：1）因生长激素（GH）分泌过多引起的肢端肥大症及巨人症；2）因泌乳素（PRL）分泌过多所致的泌乳素瘤；3）因促肾上腺皮质激素（ACTH）或促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）分泌增多所致的库欣病；4）促性腺激素（Gn）瘤；5）促甲状腺激素（TSH）瘤；上述各类垂体瘤除出现局部压迫症状外还伴有明显的相应靶腺功能异常或亢进的临床表现。

（2）垂体前叶（腺垂体）受压征群：由于垂体腺瘤体积增大，瘤体外的垂体组织受压而萎缩，导致垂体促激素分泌不足和相应周围靶腺体萎缩。

临床可表现为垂体性甲减、低促性腺激素型性腺功能低下症、继发性肾上腺皮质功能低下症等，可以呈单一靶腺体功能不全，也可以呈复合性多靶腺体功能不全；有时肿瘤压迫垂体后叶或下丘脑，还可发生垂体性尿崩症。

（3）垂体周围组织压迫症群：由于垂体瘤肿大压迫周围组织，出现头痛、视力低下或减退、视野缺损，有患者因下丘脑受累引起下丘脑综合征，累及海绵窦时，可引起眼球运动障碍和突眼。

2、辅助检查（1）功能性垂体瘤，应作垂体激素及其相应靶腺激素测定，并作相应的动态试验。

如PRL瘤检测基础PRL，GH瘤检测基础GH和口服葡萄糖后血糖、GH及胰岛素样生长因子（IGF-I），TSH瘤检测TSH，甲状腺激素T3、T4，Gn瘤检测卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、雌二醇（E2），ACTH瘤检测ACTH，皮质醇（F），尿游离皮质醇和地塞米松抑制试验等。

（2）影像学检查1）头颅平片及分层摄片垂体瘤发展至一定程度，可以引起轻度局限性骨质改变，在薄层分层片上可见蝶鞍局限性骨壁膨隆、吸收或破坏，继之蝶鞍扩大呈杯形、球形或扁平形。

向鞍旁、鞍上发展也出现相应改变，病理钙化斑占1.2%～6.0%。

2）CT扫描检查及磁共振（MRI）影像检查高分辩的CT、MRI，可以观察并分辨鞍区结构和病变的性质、范围及位置。

而血管造影、气脑造影等创伤性检查已基本不用。

3、鉴别诊断（1）根据病史及临床表现，结合影像学检查，确定有否垂体瘤。

（2）依据激素测定和相关功能试验，确定垂体瘤是否有分泌功能。

（3）鉴别诊断应重视非垂体瘤的鞍区扩大。

下丘脑－垂体区域的非垂体瘤引起鞍区扩大的疾病包括颅咽管瘤、淋巴细胞性垂体炎、Rathke裂隙囊肿（垂体中间叶内含胶体的小囊肿）、生殖细胞瘤、脑膜瘤，Langerhans组织细胞瘤、淋巴瘤、白血病及转移性瘤等。

有时仅靠病理学检查才能确定诊断。

颅咽管瘤，在鞍区肿瘤中约占30%，仅次于垂体瘤而居第二位。

这是起源于颅咽管残余上皮细胞的先天性肿瘤，大部分病例位于鞍上或同时侵犯鞍内。

各年龄组均可发生，但以儿童及青少年多见。

儿童期肿瘤位于鞍内常引起垂体功能低下、侏儒、性腺发育不全等；如肿瘤位于鞍上，可产生下丘脑症群，如Frolich综合征、尿崩症、嗜睡等，同时可引起视交叉压迫症状及颅内压增高。

本病肿瘤钙化是其特征之一，鞍内者约占50%，鞍上者约占70%～80%。

（二）嗜铬细胞瘤1、临床特点（1）高血压：高血压是嗜铬细胞瘤最常见的临床表现，有阵发性、持续性或持续性阵发性加剧几种形式。

阵发性高血压常在精神刺激、寒冷、饥饿、疲劳、腹部受挤压、大小便等情况下诱发。

发作时血压一般在200~300/100~180mmHg之间，常伴随有心悸、多汗、头痛三联症。

严重者可并发急性左心衰、心律失常、高血压危象、脑血管意外等。

发作历时数十秒到几小时，多在15分钟左右自行缓解。

持续性高血压发展快者类似急进型高血压病，短期内可出现氮质血症或尿毒症、心力衰竭、高血压脑病、视乳头水肿等。

（2）消化系统症状：高浓度儿茶酚胺可使肠蠕动及张力降低，引起便秘、腹胀、腹痛；使胃肠道粘膜血管强烈收缩，引起肠坏死、出血、穿孔等；抑制胆囊收缩，引起胆汁潴留和胆石症的发生。

（3）腹部肿块：约15%的患者可有腹部肿块，有的患者按摩肿块可引起高血压发作，是重要的诊断依据之一。

（4）代谢紊乱：代谢紊乱多见于肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤，可使体内耗氧量增加，基础代谢率上升30%~100%。

患者可表现为不耐热、多汗、低热等类似甲亢症状；肾上腺素可促进糖原分解，糖异生增强，使血糖增高，甚至发生临床糖尿病；此外，因其促进脂肪分解，可引起消瘦。

（5）内分泌系统：由于嗜铬细胞瘤可为多发性内分泌腺瘤(MEN)II型的一部分，可同时或先后发生甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进或合并MEN-1型疾病，表现相应的临床症状。

（6）特殊临床表现：少数患者可表现为阵发性低血压、直立性低血压或出现高血压与低血压相交替的症状。

其原因可能与循环血容量减少、肾上腺素受体下调、自主神经功能受损及反射性外周血管收缩障碍等有关。

此外，亦有患者于排尿时或排尿后诱发高血压发作，甚至排尿晕厥。

2、实验室检查（1）生化检查：因交感神经兴奋可出现血钾降低，也可出现低血糖或高血糖；血、尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定可显著升高，正常人血去甲肾上腺素（NE）为100~500pg/ml，肾上腺素（E）为10~100pg/ml，嗜铬细胞瘤可高出5~10倍。

正常人尿甲氧基肾上腺素(UMN)和甲氧基去甲肾上腺素(UNMN)排出总量分别低于1.3mg/日或0.35~0.36?g/mg肌酐，本病常在正常高限的2~3倍以上。

尿儿茶酚胺测定亦可超过正常的2~3倍。

（2）功能试验1）酚妥拉明试验：此试验适于血压持续在170/110mmHg或更高者。

试验前一周停用降压药。

试验时患者平卧，待血压平稳并≥170/110mmHg时快速静注酚妥拉明1~5mg，每30秒测1次血压至3分钟，以后每1分钟测1次至10分钟，于15、20分钟再各测1次血压。

如注射酚妥拉明2分钟内血压下降大于35/25mmHg且维持3~5分钟以上为阳性。

原发性高血压患者用药后血压下降不明显。

若注射酚妥拉明后出现低血压休克，应静注氢化可的松及NE，积极抢救。

2）胰高血糖素试验：对于血压不高或无临床发作的可疑患者可用胰高血糖素诱发试验。

试验前一周停服降压药，受试者空腹10小时以上，先行冷加压试验做对照，待血压稳定后快速静注胰高血糖素0.5~1mg，10分钟内每分钟测1次血压，血压较冷加压试验时最高值增高20/10mmHg，或血压上升大于60/40mmHg并持续5分钟为阳性。

试验中若血压过高应立即静注酚妥拉明5mg中止反应。

注射胰高血糖素后若结果阳性留4小时尿，测尿儿茶酚胺及VMA将对诊断很有帮助。

若有心绞痛、视力障碍或血压超过170/110mmHg则不宜采用。

3）可乐宁抑制试验：口服0.3mg可乐宁，3小时后嗜铬细胞瘤患者血尿儿茶酚胺无改变，正常人或原发性高血压患者血NE下降至500pg/ml以下。

（3）影像学检查1）肾上腺薄层CT断层扫描及增强检查：可发现肾上腺特异性占位。

此外，应注意排除肾上腺外嗜铬细胞瘤可能。

2）131I-间碘苄胍(MIBG)扫描：是目前用于嗜铬细胞瘤定位中最新且较有效的方法，能鉴别肾上腺或其他部位的肿瘤是否为嗜铬细胞瘤。

3）经皮静脉插管分段取血测儿茶酚胺水平：对于小肿瘤和异位肿瘤的定位诊断有一定价值。

3、鉴别诊断（1）其它类型高血压：首要与急进型高血压鉴别，酚妥拉明试验时急进型高血压下降不多，尿儿茶酚胺不增高。

（2）神经官能症：可引起血压升高，阵发性心动过速，发作时与嗜铬细胞瘤相像，突然心悸、头晕、恶心，刺激迷走神经可突然终止发作，尿儿茶酚胺不高，无肾上腺占位。

（3）绝经期综合征：与神经官能症相似，发生于特定年龄中年妇女，围绝经史，高血压伴阵发性潮红、出汗。

（4）少数以代谢紊乱为主要表现的需与甲亢、糖尿病相鉴别。

（5）肾上腺髓质增生其临床表现、实验室检查酷似嗜铬细胞瘤，但肾上腺髓质增生患者病程很长，且时轻时重，无逐渐加重的特点，影像学检查可鉴别。

（6）来自神经节细胞的神经瘤和来自嵴交感母细胞的神经母细胞瘤均可产生儿茶酚胺，但主要是多巴胺，并可引起类似嗜铬细胞瘤的临床表现，尿中儿茶酚胺也增加，但以多巴胺及其代谢物高香草酸增加明显，临床鉴别困难，需术后病理鉴别。