医疗服务供给与医疗保险
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Pauly( 1978) 总结美国大概有1/4以上的医疗费用是不 合理的
2020/11/20
中国的情况
研究表明 阑尾炎和肺炎的全部费用中18-20% 被认为是不需要的
(33% 的药不需要) 16% CT 不需要 药品消费占全部费用的 52% 其他国家约占 15-40%
Sources: Liu, X. and A. Mills, "Evaluating payment mechanisms: how can we measure unnecessary care?" Health Policy Plan, 1999. 14(4): p. 409-13. Cai, W., et al., "Increased cesarean section rates and
New System (started 1983; phased in over 4 years)
Prospective payment system Paid hospitals on a per case basis – not per item basis
2020/11/20
Prospective Payment System (PPS)
（二）对消费者的影响
1、对质量的影响：管理医疗是否减少了服务量，是否降低 了质量
2、对健康的影响：是否会影响健康 3、成本节约，管理医疗减少了医疗费用，消费者的付费减
少 对健康评价较低的消费者，更愿意选择管理医疗模式
2020/11/20
典型的管理医疗计划
健康维护组织(HMO, health maintenance organizations)：提供综合的医疗服务，由网络内的医院
加到什么程度 对此经济学家有争议
2020/11/20
供给诱导需求图示
可以看到价格和数量同 时增加。
问题之一：如何区分Q1’ 和Q2，即需求增加是在 线上移动还是需求线的 移动？
问题之二：需求移动到 D2还是D2’，医生的动 机是什么？不仅要考虑 经济利润，还要考虑到 医生的努力等。
Fuchs, 1978
（一）管理医疗控制费用的机制：
1、selective contracting(选择医疗服务供给方）：与医院就价 格和合同谈判
2、客户在选定的医院就诊 3、Utilization review(评估）：对医院的服务评估，事前、事
中、事后 三个环节中，第一个环节被认为是最重要的
2020/11/20
管理医疗的特征
1973年卫生部法案，推进支付方式改革 对提供服务的HMO组织给与贷款优惠和启动费补贴 到1980年代，HMO才有了较大发展 PPO更加灵活，近年发展更快 在东北和西部（加州）参与率最高，各地方的政策有
提供，每个参加者有分配一个医生（守门人），对于医生 未授权的服务，消费者自付
优先提供者组织(PPO, preferred provider organizations)：不分配医生。给以参加者两种选择，
网络内医院和网络外医院，前者共付率较低
服务点计划(POS, point of service): 结合HMO和PPO 1970年有37个健康维护组织，注册人数300万，
2020/11/20
PP
base payment
x
DRG weight
x
Re gional Adjustments
Outlier Payments
x1
AdHjoussptmitaelnts
DRG weight - index # reflecting relative cost of care
2020/11/20
PPS
Hospitals that are more efficient (less costly) would benefit payment > cost
Hospitals that are less efficient (more costly) would have incentive to become more efficient and minimize costs
what is done to the patient or how long she stays
Some minor exceptions for very long stays compared to average
Rate of increase in $ for DRGs set by congress
对这一模型的批评：目标收入的决定缺乏依据； 为什么不是最大化净收入？
2020/11/20
利润最大化模型
Pm P2 P1
MC2 MC1
供给增加 导致边际 成本增加。
Q1
Q2
MR1
wk.baidu.com
D2 D1
MR2
M
2020/11/20
利润最大化模型
增加成本，增加供给的动力源于利润会增加 通过广告等诱导需求，成本也将增加 诱导需求的不可能无限制：患者的察觉、保险公司介
管理医疗组织：为参加者安排医疗服务的网络，并提供医 疗保险
传统的付费模式：fee for service后付制 管理医疗下的付费模式：固定费用（预付制） 和传统的按服务付费的医疗提供机制相比，它能更有效地
节约成本
2020/11/20
支付方式：预付制 (PPS)
Beginning in October 1983,
2020/11/20
目标收入模型
这一假说通常用于解释美国1960年代和 1970年代医疗费用的增加
尽管医生的数量迅速增加，但医生收费 也增加
每个医生的病人人数减少，医生为了保证目标收入， 提高收费
2020/11/20
目标收入模型
Pm
P1 P0
E0
S0
S1 E2
D1 D0
Q0
Q2
M
2020/11/20
Fixed price given to hospitals per hospital episode. Very elastic demand curve for hospitals
Can get all the business it wants at the price Medicare pays, but no Medicare business at higher prices.
DRG payment vary by hospital
Standard payment reflect average cost of treating a given condition
Geographic factors (wage index reflects different labor costs, etc) Additional payments to hospitals with relatively large share of
Old system
Retrospective payment to Hospitals. Hospitals paid on the basis of activities performed.
Based on “reasonable” costs Little incentive to control costs
医疗服务供给与医疗保险
——管理医疗的发展和效果
2020/11/20
医疗服务中的信息问题
消费者的信息不完全（医疗服务是reputation goods，病
人依赖其他人获得服务的质量、价格等，事前不清楚服务
质量，事后也很难评估) 消费者的信息不对称： 对病情、预期治疗效果、其他医
生的价格等信息少于医生
emerging patterns of health insurance in Shanghai, China." American Jnl of Pub Hlth, 1998. 88(5): p. 777-780.
2020/11/20
美国的情况
在美国消费者可以选择某个Health Maintenance Organization (HMO)，以及其中不同的计划（plan)
2001
管理医疗的发展（员工医疗保险计划构成）
FFS- Fee For Service HMO-Health Maintenance Organization POS- Pint of Service PPO-Preferred Provider Organization
2020/11/20
政府政策
目标收入模型
这一假说的证据是：人均医生数和医生收费成 正比。Rizzo and Blumenthal, 1996,比较了医生 的目标收入和实际收入，发现差距越大的医生， 收费越高
医生诱导的需求数量和价格的确定取决于医生的 目标收入水平
目标收入水平由当地的收入分布、其他医生的收 入、其他职业的收入等决定
供给诱导需求
供给诱导需求假说最早由 Roemer & Shain (1959) 提出（1961年用自然实验进一步证实）
他们发现人均病床数 （每千人）和人均住院天 数之间有显著的正相关关系
“ a bed built is a bed filled” 可以用委托代理关系解释 但需要从理论上说明为什么需求会增加？会增
The National Committee for Quality Assurance (NCQA)是 一个对HMO进行评价的私人机构，定期发布某一项医 疗计划的50个指标（如儿童接种率，乳腺癌甄别率， 住院率等）
Newsweek, US news & World Report,等也会定期评估 HMO
入 权衡成本收益，最大化利润，决定诱导需求的程度
2020/11/20
其他解释
不一定存在供给诱导需求 在竞争趋于激烈时，医生会通过提高质量吸引客户，
这时价格上涨
2020/11/20
医疗体系的改革：管理医疗
医疗保险引起医疗消费增加 医疗服务供给市场的垄断竞争 费用控制：管理医疗的出现（Managed care）
low income (uncompensated) care Additional payment for teaching hospitals Outlier adjustments (treat lots of costly Medicare patients) New technology adjustments
PPS system forces hospitals to operate efficiently (at min avg cost)
Hospital payments ： Diagnosis-Related Groups (DRGs)
There are approximately 500 DRGs each for a different condition Hospital receives the same revenue from Medicare no matter
1999年643个，人数8100万，现在超过1亿
2020/11/20
100% 80% 60% 40% 20% 0%
PPO, 0% POS, 11% HMO, 16%
FFS, 73%
1988
PPO, 28% POS, 14% HMO, 31%
FFS, 27%
1996
PPO, 48%
POS, 22% HMO, 23% FFS, 7%
Examples from 2003:
DRG 33 - concussion, age<18, （脑震 荡）weight=.2072
DRG 103 - heart transplant, weight=20.5419
2020/11/20
管理医疗的特征
将医疗保险、支付方式、医疗供给（包括医生和医院） 结合在一起
低质量的HMO将难以生存 也有研究考察这些评级是否对消费者选择发挥了作用？
结果并不明确。
2020/11/20
医疗服务供给中的代理关系
委托人----病人 代理人---医生 问题：代理人的利益是否与委托人一致？代理人能否
保证委托人的利益最大化？
2020/11/20
供给诱导需求 Supplier-Induced Demand (SID)
医生有激励影响病人的需求，通过病人在信息 方面的弱势，创造需求
SID 问题的根源在于信息不对称，病人依赖于医 生做出决策
政策含义：控制医疗费用是约束消费者还是约 束供给方？
当医疗提供者数量增加时，医疗价格将如何变 动？
在存在SID时，市场的作用并不能有效配置资源， 需要政策干预
2020/11/20
2020/11/20
中国的情况
研究表明 阑尾炎和肺炎的全部费用中18-20% 被认为是不需要的
(33% 的药不需要) 16% CT 不需要 药品消费占全部费用的 52% 其他国家约占 15-40%
Sources: Liu, X. and A. Mills, "Evaluating payment mechanisms: how can we measure unnecessary care?" Health Policy Plan, 1999. 14(4): p. 409-13. Cai, W., et al., "Increased cesarean section rates and
New System (started 1983; phased in over 4 years)
Prospective payment system Paid hospitals on a per case basis – not per item basis
2020/11/20
Prospective Payment System (PPS)
（二）对消费者的影响
1、对质量的影响：管理医疗是否减少了服务量，是否降低 了质量
2、对健康的影响：是否会影响健康 3、成本节约，管理医疗减少了医疗费用，消费者的付费减
少 对健康评价较低的消费者，更愿意选择管理医疗模式
2020/11/20
典型的管理医疗计划
健康维护组织(HMO, health maintenance organizations)：提供综合的医疗服务，由网络内的医院
加到什么程度 对此经济学家有争议
2020/11/20
供给诱导需求图示
可以看到价格和数量同 时增加。
问题之一：如何区分Q1’ 和Q2，即需求增加是在 线上移动还是需求线的 移动？
问题之二：需求移动到 D2还是D2’，医生的动 机是什么？不仅要考虑 经济利润，还要考虑到 医生的努力等。
Fuchs, 1978
（一）管理医疗控制费用的机制：
1、selective contracting(选择医疗服务供给方）：与医院就价 格和合同谈判
2、客户在选定的医院就诊 3、Utilization review(评估）：对医院的服务评估，事前、事
中、事后 三个环节中，第一个环节被认为是最重要的
2020/11/20
管理医疗的特征
1973年卫生部法案，推进支付方式改革 对提供服务的HMO组织给与贷款优惠和启动费补贴 到1980年代，HMO才有了较大发展 PPO更加灵活，近年发展更快 在东北和西部（加州）参与率最高，各地方的政策有
提供，每个参加者有分配一个医生（守门人），对于医生 未授权的服务，消费者自付
优先提供者组织(PPO, preferred provider organizations)：不分配医生。给以参加者两种选择，
网络内医院和网络外医院，前者共付率较低
服务点计划(POS, point of service): 结合HMO和PPO 1970年有37个健康维护组织，注册人数300万，
2020/11/20
PP
base payment
x
DRG weight
x
Re gional Adjustments
Outlier Payments
x1
AdHjoussptmitaelnts
DRG weight - index # reflecting relative cost of care
2020/11/20
PPS
Hospitals that are more efficient (less costly) would benefit payment > cost
Hospitals that are less efficient (more costly) would have incentive to become more efficient and minimize costs
what is done to the patient or how long she stays
Some minor exceptions for very long stays compared to average
Rate of increase in $ for DRGs set by congress
对这一模型的批评：目标收入的决定缺乏依据； 为什么不是最大化净收入？
2020/11/20
利润最大化模型
Pm P2 P1
MC2 MC1
供给增加 导致边际 成本增加。
Q1
Q2
MR1
wk.baidu.com
D2 D1
MR2
M
2020/11/20
利润最大化模型
增加成本，增加供给的动力源于利润会增加 通过广告等诱导需求，成本也将增加 诱导需求的不可能无限制：患者的察觉、保险公司介
管理医疗组织：为参加者安排医疗服务的网络，并提供医 疗保险
传统的付费模式：fee for service后付制 管理医疗下的付费模式：固定费用（预付制） 和传统的按服务付费的医疗提供机制相比，它能更有效地
节约成本
2020/11/20
支付方式：预付制 (PPS)
Beginning in October 1983,
2020/11/20
目标收入模型
这一假说通常用于解释美国1960年代和 1970年代医疗费用的增加
尽管医生的数量迅速增加，但医生收费 也增加
每个医生的病人人数减少，医生为了保证目标收入， 提高收费
2020/11/20
目标收入模型
Pm
P1 P0
E0
S0
S1 E2
D1 D0
Q0
Q2
M
2020/11/20
Fixed price given to hospitals per hospital episode. Very elastic demand curve for hospitals
Can get all the business it wants at the price Medicare pays, but no Medicare business at higher prices.
DRG payment vary by hospital
Standard payment reflect average cost of treating a given condition
Geographic factors (wage index reflects different labor costs, etc) Additional payments to hospitals with relatively large share of
Old system
Retrospective payment to Hospitals. Hospitals paid on the basis of activities performed.
Based on “reasonable” costs Little incentive to control costs
医疗服务供给与医疗保险
——管理医疗的发展和效果
2020/11/20
医疗服务中的信息问题
消费者的信息不完全（医疗服务是reputation goods，病
人依赖其他人获得服务的质量、价格等，事前不清楚服务
质量，事后也很难评估) 消费者的信息不对称： 对病情、预期治疗效果、其他医
生的价格等信息少于医生
emerging patterns of health insurance in Shanghai, China." American Jnl of Pub Hlth, 1998. 88(5): p. 777-780.
2020/11/20
美国的情况
在美国消费者可以选择某个Health Maintenance Organization (HMO)，以及其中不同的计划（plan)
2001
管理医疗的发展（员工医疗保险计划构成）
FFS- Fee For Service HMO-Health Maintenance Organization POS- Pint of Service PPO-Preferred Provider Organization
2020/11/20
政府政策
目标收入模型
这一假说的证据是：人均医生数和医生收费成 正比。Rizzo and Blumenthal, 1996,比较了医生 的目标收入和实际收入，发现差距越大的医生， 收费越高
医生诱导的需求数量和价格的确定取决于医生的 目标收入水平
目标收入水平由当地的收入分布、其他医生的收 入、其他职业的收入等决定
供给诱导需求
供给诱导需求假说最早由 Roemer & Shain (1959) 提出（1961年用自然实验进一步证实）
他们发现人均病床数 （每千人）和人均住院天 数之间有显著的正相关关系
“ a bed built is a bed filled” 可以用委托代理关系解释 但需要从理论上说明为什么需求会增加？会增
The National Committee for Quality Assurance (NCQA)是 一个对HMO进行评价的私人机构，定期发布某一项医 疗计划的50个指标（如儿童接种率，乳腺癌甄别率， 住院率等）
Newsweek, US news & World Report,等也会定期评估 HMO
入 权衡成本收益，最大化利润，决定诱导需求的程度
2020/11/20
其他解释
不一定存在供给诱导需求 在竞争趋于激烈时，医生会通过提高质量吸引客户，
这时价格上涨
2020/11/20
医疗体系的改革：管理医疗
医疗保险引起医疗消费增加 医疗服务供给市场的垄断竞争 费用控制：管理医疗的出现（Managed care）
low income (uncompensated) care Additional payment for teaching hospitals Outlier adjustments (treat lots of costly Medicare patients) New technology adjustments
PPS system forces hospitals to operate efficiently (at min avg cost)
Hospital payments ： Diagnosis-Related Groups (DRGs)
There are approximately 500 DRGs each for a different condition Hospital receives the same revenue from Medicare no matter
1999年643个，人数8100万，现在超过1亿
2020/11/20
100% 80% 60% 40% 20% 0%
PPO, 0% POS, 11% HMO, 16%
FFS, 73%
1988
PPO, 28% POS, 14% HMO, 31%
FFS, 27%
1996
PPO, 48%
POS, 22% HMO, 23% FFS, 7%
Examples from 2003:
DRG 33 - concussion, age<18, （脑震 荡）weight=.2072
DRG 103 - heart transplant, weight=20.5419
2020/11/20
管理医疗的特征
将医疗保险、支付方式、医疗供给（包括医生和医院） 结合在一起
低质量的HMO将难以生存 也有研究考察这些评级是否对消费者选择发挥了作用？
结果并不明确。
2020/11/20
医疗服务供给中的代理关系
委托人----病人 代理人---医生 问题：代理人的利益是否与委托人一致？代理人能否
保证委托人的利益最大化？
2020/11/20
供给诱导需求 Supplier-Induced Demand (SID)
医生有激励影响病人的需求，通过病人在信息 方面的弱势，创造需求
SID 问题的根源在于信息不对称，病人依赖于医 生做出决策
政策含义：控制医疗费用是约束消费者还是约 束供给方？
当医疗提供者数量增加时，医疗价格将如何变 动？
在存在SID时，市场的作用并不能有效配置资源， 需要政策干预
2020/11/20