第六节 支气管哮喘

第六节支气管哮喘支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。

哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

全球约有1.6亿患者，各国患病率在1%～13%不等，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。

2000年中国城区儿童哮喘病率调查显示儿童哮喘患病率为1.97%，2年现患率为1.54%。

70%～80%的儿童哮喘发病于5岁以前，约20%的患者有家族史，特应质或过敏体质（atopy）对本病的形成关系很大，多数患者有婴儿湿疹、过敏性鼻炎和（或）食物（药物）过敏史。

儿童哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。

因此，早期防治至关重要。

为此，世界卫生组织（WHO）与美国国立卫生研究院心肺血液研究所制定了全球哮喘防治创议（Global Initiative For Asthma，GINA）方案，该方案不断更新，目前已成为防治哮喘的重要指南。

【发病机理】哮喘的发病机理极为复杂，尚未完全清楚，与免疫、神经、精神、内分泌因素和遗传学背景密切有关。

1．免疫因素气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。

自19世纪90年代以来，通过大量临床病理研究发现，无论病程长短、病情轻重，哮喘患者均存在气道慢性炎症性改变。

新近的研究表明哮喘的免疫学发病机制为：Ⅰ型树突状细胞（DCⅠ）成熟障碍，分泌IL-12不足，使TH0不能向TH1细胞分化；在IL-4诱导下CDⅡ促进TH0细胞向TH2发育，导致TH1（分泌IFN-γ减少）/TH2（分泌IL-4增高）细胞功能失衡。

TH2细胞促进B细胞产生大量IgE（包括抗原特异性IgE）和分泌炎症性细胞因子（包括黏附分子）刺激其他细胞（如上皮细胞、内皮细胞、嗜碱细胞、肥大细胞和嗜酸细胞等）产生一系列炎症介质（如白三烯、内皮素、前列腺素和血栓素A2等），最终诱发速发型（IgE增高）变态反应和慢性气道炎症。

2．神经、精神和内分泌因素哮喘患儿的β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，或同时伴有α-肾上腺能神经反应性增强，从而发生气道高反应性（airway hyperresponsiveness，AHR）。

气道的自主神经系统除肾上腺素能和胆碱能神经系统外，尚存在第三类神经，即非肾上腺素能非胆碱能（nonadreneergic noncholinergic，NANC）神经系统。

NANC神经系统又分为抑制性NANC神经系统（i-NANC）及兴奋性NANC神经系统（e-NANC），两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

3．遗传学背景哮喘具有明显遗传倾向，患儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。

哮喘为多基因遗传性疾病，已发现许多与哮喘发病有关的基因（疾病相关基因），如IgE、IL-4、IL-13、T细胞抗原受体（TCR）等基因多态性。

但是，哮喘发病率在近30年来明显增高，不能单纯以基因变异来解释。

【危险因素】1．吸入过敏原（室内：尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等；室外：花粉、真菌等）。

2．食入过敏原（牛奶、鱼、虾、鸡蛋和花生等）。

3．呼吸道感染（尤其是病毒及支原体感染）。

4．强烈的情绪变化。

5．运动和过度通气。

6．冷空气。

7．药物（如阿司匹林等）。

8．职业粉尘及气体。

以上为诱发哮喘症状的常见危险因素，有些因素只引起支气管痉挛，如运动及冷空气。

有些因素可以突然引起哮喘的致死性发作，如药物及职业性化学物质。

【病理和病理生理】哮喘死亡患儿的肺组织呈肺气肿，大、小气道内填满黏液栓。

黏液栓由黏液、血清蛋白、炎症细胞和细胞碎片组成。

显微镜显示支气管和毛细支气管上皮细胞脱落，管壁嗜酸性粒细胞和单核细胞浸润，血管扩张和微血管渗漏，基底膜增厚，平滑肌增生肥厚，杯状细胞和黏膜下腺体增生。

气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、黏液栓形成和气道重塑均是造成患儿气道受阻的原因。

1．支气管痉挛急性支气管痉挛为速发型哮喘反应，是IgE依赖型介质释放所致（Ⅰ型变态反应），包括肥大细胞释放组胺、前列腺素和白三烯等。

2．管壁炎症性肿胀抗原对气道刺激后6～24小时发生的气道直径减小，是微血管通透性和漏出物增加导致气道黏膜增厚和肿胀所致。

伴随或不伴随平滑肌收缩，为迟发型哮喘反应。

3．黏液栓形成主要发生于迟发型哮喘，黏液分泌增多，形成黏液栓，重症病例黏液栓广泛阻塞细小支气管，引起严重呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。

4．气道重塑因慢性和反复的炎症损害，可以导致气道重塑（airway remodelling），表现为气道壁增厚和基质沉积、胶原沉积，上皮下纤维化，平滑肌增生和肥大，肌成纤维细胞增殖及黏液腺杯状细胞化生及增生，上皮下网状层增厚，微血管生成气道高反应（airway hyperresponsiveness，AHR）是哮喘的基本特征之一，指气道对多种刺激因素，如过敏原、理化因素、运动和药物等呈现高度敏感状态，在一定程度上反映了气道炎症的严重性。

气道炎症通过气道上皮损伤、细胞因子和炎症介质的作用引起AHR。

【临床表现】咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。

发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。

严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。

体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”（silent lung），是哮喘最危险的体征。

肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是位于气管内的分泌物所致。

在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时才可听到哮鸣音。

此外在体格检查时还应注意鼻炎、鼻窦炎和湿疹。

哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）。

表现为哮喘急性发作，出现咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚至表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重发绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。

【辅助检查】1．肺功能检查主要用于5岁以上的患儿，采用FEVl/用力肺活量（FVC）比率、呼气峰流速（PEF）了解有无气流受阻。

FEV1/FVC<70％～75％提示气流受阻，吸入支气管扩张剂15～20分钟后增加15％或更多表明为可逆性气流受阻，是诊断哮喘的有利依据。

PEF的日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标。

如日间变异率>20%、使用支气管扩张剂后变异率增加20%可以诊断为哮喘。

也可用组胺或乙酰甲胆碱激发试验。

2．胸部X线检查急性期胸片正常或呈间质性改变，可有肺气肿或肺不张。

胸片还可排除肺部其他疾病，如肺炎、肺结核、气管支气管异物和先天性畸形等。

3．过敏原测试用多种吸入性过敏原或食物性过敏原提取液所做的过敏原皮肤试验是诊断变态反应的首要工具，提示患者对该过敏原过敏与否。

目前常用皮肤点刺试验法和皮内试验法。

血清特异性IgE测定也很有价值，血清总IgE测定只能反映是否存在特应质。

【诊断和鉴别诊断】1．诊断根据GINA 2002版方案并结合我国国情，中华医学会儿科学分会呼吸学组于2003年制定了我国的“儿童支气管哮喘防治常规（试行）”，修订了儿童哮喘和咳嗽变异性哮喘的诊断标准。

（1）儿童哮喘诊断标准：1）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。

2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3）支气管舒张剂有显著疗效。

4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。

5）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；②以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3 ml/次）。

在进行以上任何1种试验后的15～30 min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。

5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升≥15%者为阳性。

如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV1>75%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。

（2）咳嗽变异型哮喘标准：1）持续咳嗽>1个月,常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。

2）支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。

3）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断。

4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

由于年幼儿患哮喘其临床特点、治疗及其预后均有别于年长儿，中华儿科学会呼吸学组1988年提出婴幼儿哮喘诊断标准，从最初的8项评分到1992年的5项评分，直至1998年的不评分诊断。

婴幼儿哮喘诊断的提出对我国儿童哮喘的早期诊断和防治起到了积极的作用。

但是根据GINA方案以及美国、英国等许多国家的儿童哮喘诊疗指南，哮喘可以发生于儿童的各个年龄段，所以儿童哮喘的诊断不应以年龄诊断，2003年我国儿童哮喘防治常规中没有单独列出婴幼儿哮喘。

尽管不以年龄命名诊断哮喘，仍需要强调在哮喘诊断、鉴别诊断、检查、治疗等方面，儿童不同年龄段存在的不同特点。

2．哮喘的分期与病情的评价哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和临床缓解期（remission）。

急性发作期指患者出现以喘息为主的各种症状，其发作持续的时间和程度不尽相同，哮喘急性发作时严重程度评估见表12-2。

慢性持续期指许多患者即使没有急表12-2哮喘急性发作期病情严重程度的分级临床特点轻度xx重度急性呼吸暂停呼吸急促走路时稍事活动时休息时体位可xx喜坐位前弓位讲话能力能成句成短句说单字难以说话精神意识可时有焦虑、烦躁焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无轻微大汗淋漓呼吸频率轻度增加xx减缓或暂停辅助呼吸肌活动及三凹征一般没有通常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期出现响亮、弥漫响亮、弥漫减弱乃至消失脉率（次/分）（>8岁）<100 100～120≥120减慢，不规则吸入速效β2激动剂后PEF占正常预计值或本人最佳值百分比（%）>80 60～80≤60或β2激动剂作用持续时间<2小时PaO2（吸空气，kPa）正常>8.0 <8.0可能有呼吸衰竭SaO2（吸空气，%）>95 91～95≤90pH 降低注：多个参数可同时出现，但不一定全部均有；1kPa=7.5mmHg。