肺肉芽肿性疾病的诊断与鉴别诊断

肺肉芽肿性疾病的诊断与鉴别诊断

肺肉芽肿性疾病诊断与鉴别诊断

一、肺肉芽肿性疾病分类

二、肺肉芽肿性疾病的形态特征、 诊断要点及存在的问题

一、肺肉芽肿性疾病分类

肉芽肿（肉芽肿性炎、慢性肉芽肿性炎）

由巨噬细胞及其衍生的增生细胞，如上皮样细胞

（类上皮细胞）、多核巨细胞等，呈限局性浸润和 增生所形成的边界较清楚的病变。

感染性肉芽肿

肺肉芽肿

非感染性肉芽肿

1、分枝杆菌感染

结核分枝杆菌感染（结核病）

非结核分枝杆菌感染 2、真菌感染

曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌、芽生菌 、球孢子菌等。 3、寄生虫感染

非感染性肉芽肿

1. 结节病

2.外源性过敏性肺泡炎

3.肉芽肿性血管炎

4. 铍沉积症（铍肉芽肿）

5. 异物肉芽肿

6.肺朗格罕斯细胞组织细胞增生

7.坏死性结节病样肉芽肿病

8.支气管中心肉芽肿

9.其它

二、肺肉芽肿性疾病的形态

特征、诊断要点及存在的问题结核性肉芽肿

结核病病理学诊断方法

组织形态学

根据组织病理形态变化诊断。

特殊染色

查找病原体等。

免疫组织化学

确定细胞类型来源，病原菌蛋白表达等。

分子病理检测

TB/NTM鉴别诊断，菌种鉴定，耐药相关基因检测。

结核病病理学诊断

组织病理学诊断：仍然是结核病病理学诊断的基础和重要手段。

病理形态特征：

渗出性病变

增生性病变

坏死性病变

增生性病变是结核病病理形态学比较有特征性的病变，主要表现为肉芽肿形成（坏死和非坏死性）。

结核结节（ tubercle ）是结核性肉芽

肿病变中一种较特殊的形态结构：结节中心

为干酪样坏死，坏死周边围绕类上皮细胞、

散在多少不等的Langhans（朗汉斯）巨细

胞，结节的外侧为淋巴细胞及少量反应性增

生的纤维母细胞。

结核结节

坏死性病变

当结核菌量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态

反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现坏死。

坏死的特征:结核性坏死属凝固性坏死，因在坏死

组织中含有结核分枝杆菌的脂质和巨噬细胞在变

性坏死中所产生的细胞内脂质等，这种坏死组织

不液化，呈淡黄色，均匀细腻，细颗粒状，形态

坏死性肉芽肿干酪样坏死似奶酪，故称干酪样坏死。

抗酸染色

Ziehl-Neelsen染色法（经典法，加热法），目前常

用改良法（常温染色法）。在病变或坏死组织内找到抗酸杆

菌对结核病诊断有重要意义。但特别注意，抗酸杆菌并不都

是结核分枝杆菌，还包括非结核分枝杆菌等，因此病理报告

只能是查到抗酸杆菌。若要进一步明确分枝杆菌的类型，需

做菌型鉴定。

金胺罗丹明染色，主要用于痰涂片。不易保存。

六胺银、过碘酸雪夫（PAS）染色

抗酸染色（抗酸杆菌呈红色、杆状）可以使真菌显色，其意义在于同结核病的鉴别。

免疫组织化学（IHC）是在病理组织标本中检测是否有目的蛋白的表达，在肿瘤诊断及肿瘤分型中使用广泛，但是在结核病病理诊断中的应用极少。近年来，研究发现利用识别分枝杆菌抗原的抗体用于IHC检查，可以提高结核病病理学诊断的敏感度。

相比其他常见的免疫学检测方法，如酶联免疫吸附试验（ELISA）、Western blotting等，IHC对于抗体的要求更高。

免疫组织化学方法：

1. CD68、CK等抗体可对类上皮细胞（上皮样细胞）进行鉴别。

2.用针对结核分枝杆菌特异抗原的抗体，通过免疫组化方法，可以在组织内显示结核分枝杆菌分泌蛋白的表达，以此作为诊断重要参考依据。

现在国内还未见相应的抗体，国外虽有，但效果不理想。

CD68 CK 胸膜结核

CK CD68

分枝杆菌分泌蛋白的免疫组织化学检测结核病病理学诊断——基因检测

基因检测技术是目前分子病理学诊断中最常用的方法。

通过检测病原菌特异基因序列（如16s rRNA、

IS6110、 IS1081等），可以鉴别诊断结核病与

非结核分枝杆菌病，并能进行菌种鉴定。

通过检测耐药相关基因（如rpoB，katG等）的突

变情况，可以为耐药结核病的诊断提供辅助依据。

目前常用检测方法有：荧光定量PCR、PCR-HRM、

PCR-HPLC、探针杂交等。

TB/NTM 荧光定量PCR 结核病病理学诊断趋势

组织水平细胞水平

蛋白水平

核酸水平

HE染色特殊染色

免疫组化

基因检测

诊断精准性

结核病病理诊断存在的问题

1、仅靠形态学特征能否直接诊断结核病？

不能。此种情况，诊断“符合结核”等术语应是常

态，需与其他疾病鉴别，需要病原学依据。

2、具备哪些条件可直接诊断结核病。

例如，形态符合，抗酸阳性，TB-PCR阳性。

3、如何判读抗酸阳性？如何提高抗酸染色的阳性

检出率？

4、如何确保PCR准确性和防污染问题？

抗酸染色:组织内见抗酸杆菌（组织外无菌）

组织内见抗酸杆菌组织外见抗酸杆菌抗酸染色污染组织内见抗酸杆菌

组织内虽然见抗酸杆菌，但

位置不对

抗酸染色污染