护理文书质量检查表
护理文书书写检查表全集文档
护理文书书写检查表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日护理落实情况检查表分级护理落实情况检查表科室：护理质控标准（病区管理）医院科室日期分数注：1.青霉素阳性标记必须包括：体温单、医嘱单、住院病历首页、床头卡、注射卡、门诊卡2.中医健康教育资料：包括健康教育处方、专科专病中医健康教育标准、宣传栏、资料册、专题讲座等。
检查者签名护理质控标准（护士长管理）医院科室日期分数检查者签名护理质控标准（分级护理）医院科室日期分数检查者签名护理质控标准（抢救物品）医院科室日期分数检查者签名护理质控标准（消毒隔离）医院科室日期分数检查者签名护理质控标准（护理部工作）医院科室日期分数中医辨证比例：二级医院≥3～5个病种，三级医院≥7个病种；全国、市重点专病专科应全部开展辨证施护。
** 中医中药在临床上应用：指通过护理手段应用中医中药解决病人护理问题，不包括治疗项目（口腔护理、皮肤护理、褥疮护理、静脉炎护理）。
*** 中医护理技术操作项目：中药雾化吸入、中药灌肠/肛滴、中药熏洗、中药足浴、穴位按压、穴位敷贴、中药换药/敷药、中药坐浴/药浴、中药胃管注入、中药浸渍。
**** 各级重点专科中开展中医特色护理情况及实施效果：中医护理病历、中医护理手段/项目、相关中医护理论文/课题、论著/编写著作等。
护理质控标准（手术室）医院科室日期分数检查者签名* 手术室制度必须包括：各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、查对制度、药品管理制度等。
护理质控标准（供应室）医院科室日期分数检查者签名。
重症医学科护理文书检查标准
一项不符 合要求
1.0分/项
符。
4.正确录
2分
入脉博、 呼吸次数 及血压等
一项不符 合要求
1.0分/项
。
5.正确录
入大便次
数；三天
无大便者
结合临床
情况处
2分
理，处理 后大便次
数记录于
体温单
内，并于
护理记录
中作相应
记录。
6.按时测
2分
量并录入 血压、体
重。
检查日期：
重症医学科护理文书质量检查表
检查者：
得分：
项 目 分 值 质量标准
2.医嘱按 要求进行 核对，核 对后签名 。
一项不符 合要求
2.0分/项
其他20分
一项不符 合要求
1.0分/项
检查日期：
重症医学科护理文书质量检查表
检查者：
得分：
项 目 分 值 质量标准
扣分细则
检查记录
其他20分 5分
5分
3.转科交 接记录单 、输血过 程观察记 录单等眉 栏项目及 内容填写 齐全，签 字清晰易 辩。
扣分细则
检查记录
医嘱单15 分
7.出入量
记录按医
2分
嘱及病情 需要如实
填写24小
时总量。
1.医嘱审 核后及时 签全名、 字迹清晰 5分 易于辨认 、签名不 得涂改、 不得有漏 项。
2.护士分
清医嘱性
质，按要
求执行医
嘱并签全 一项不符
名，执行 时间与事
合要求
2.0分/项
6分 实相符。
护理文件书写质量检查及记录表
3
3、护理计划单按医嘱及病情及时修改。
2
交班报告
（6分）
1、交班报告填写及时，内容完整
2
看资料：抽查病区交班报告本
一处不合要求扣1分
2、各班内容记录连贯，重点突出、动态反映病情变化及治疗效果。
2
3、电子交班报告每天打印
2
归档病历（15分）
1、病案首页护士签名规范，首页中跌倒/坠床及其伤害严重程度、压疮、输血不良反应、输液反应等负性指标与科室上报数据一致，且记录完整
4
护理评估单
（19分）
1、入院4小时内完成护理评估单
5
看资料，查看运行5份病历
一处不合要求扣1分
2、填写完整，无漏项，与病人实际情况相符
5
3、有过敏史者，医护记录一致
5
4、签名规范，打印及时清晰可辨
4
体温单（20分）
1、准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量，房颤病人须同时绘制心率
5
看资料：查看运行5份病历
“护理文件书写”质量检查及记录表
项目
检查内容
分值
检查方法
扣分标准
管理要求（10分）
1、科室有护理文件书写标准
2
看资料，查看相关资料
无资料扣2分，资料不全扣1分
2、护士长知晓护理文件书写标准
4
问护士：抽考护土长1名、护士2名
1名护士不知晓扣2分，知晓不全扣1分
1名护士长不知晓扣4分，知晓不全扣2分
3、护士知晓护理文件书写标准
5
4、病危病人三天之内有护士长查房记录，之后每周一次
4
5、根据病情、用药、治疗，进行跌倒、坠床风险动态评估，措施落实到位，必要时在护理记录单中体现。
[医药]新生儿病房护理文书质量保证检查记录表
![[医药]新生儿病房护理文书质量保证检查记录表](https://img.taocdn.com/s3/m/1e4148d016fc700aba68fc4b.png)
8、修改处应签全名、时间、日期，并保持原记录清晰可辨
3
9、每页均有护士长检查后的签字
2
系统原因：
改进措施：
个人原因：
欢迎您的下载，资料仅供参考！
护理文书质量保证（QA）检查记录表
日期： 检查人： 检查科室： 得分：
检扣分
责任人
复核时间
复核人
一、体温单
20
1、各项楣栏项目填写齐全、字迹清楚
5
2、各项生命体征等绘制、记录符合护理文书书写要求
7
3、各种时间、日期填写清楚，以实为据，格式正确
4
4、遵医嘱准确及时记录出入量，并与用入量记录本相吻合
8
5、病情观察记录要体现患儿病情及专科特点，动态反映患儿病情变化
5
6、根据患儿等情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录一次
4
7、准确、详细记录出入量，详细记录患儿尿液、呕吐物、大便及各种引流液的颜色、性质、量。摄入的液体、奶粉的名称、剂量等。每班做一次小结，用红双线标示。大夜班护士每24 小时总结一次（7:00），并记录在体温单相应栏内
4
二、医嘱单
25
1、严格核对、执行医嘱并签全名及执行时间，符合实际情况
6
2、药物敏感试验按规定记录、标记
5
3、手术、出院、转科及重整医嘱符合规范要求
5
4、因抢救急危重患儿，按要求执行口头医嘱后，抢救结束后，即刻由医生补录医嘱，护士长及时签名及执行时间
5
三、病重、危重患儿记录单
55
1、各楣栏项目填写齐全、清楚，均用蓝黑或碳素墨水笔记录
2
2、书写按标准要求，字迹工整、清晰，表述准确，语言通顺，标准正确，不得涂改。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录
医院护理文书查检表
1. 所有护理文书签名清晰可辨。2. 执行护士与记录护士签名一致。3. 护士长签名符合要求。
书写格式
1. 页面整洁，无涂改、刮擦。2. 文字工整，使用医学术语规范。3. 页码连续，无缺页。
病历排序
1. 护理文书按照规定顺序排列。2. 无错放、漏放文书。
手术护理记录单
1. 术前、术中、术后物品清点准确记录。2. 手术名称、手术部位等信息准确。3. 麻醉方式、手术时间记录正确。
危且准确。2. 病情观察详细，记录特殊症状和体征。3. 抢救记录及时、规范。
护理评估单
1. 入院评估全面，涵盖生理、心理、社会等方面。2. 风险评估（如跌倒、压疮等）准确。3. 动态评估及时更新。
医院护理文书查检表
检查项目
检查标准
符合情况（是 / 否）
问题描述
体温单
1. 体温、脉搏、呼吸绘制准确规范。2. 入院、出院、手术等时间记录准确。3. 血压等其他生命体征记录完整。
医嘱单
1. 长期医嘱、临时医嘱转抄准确无误。2. 医嘱执行时间、签名规范。3. 停止医嘱处理正确。
护理记录单
1. 记录内容客观、真实、准确、及时、完整。2. 体现患者病情变化及护理措施。3. 出入量记录准确。
护理文书书写质量评价标准表
2.1患者信息填写完整、准确
2.2 医嘱处理及时
2.3 医嘱执行正确
2.4 签名符合病历要求
2.5 药敏试验结果标记及时、正确
3.护理记录单
3.1 患者入院2小时内行自理能力（Barthel指数）评估并记录
3.2 对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤痛、VIE、跌倒、非计划拨管、感染等风险）评估并记录
3.10 转科／转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录
3.11 提供符合患者个体需求的疾病及健康指导
3.12 依据患者需求制定个体化的出院计划
3.13 转科、转院或出院时有护理小结
3.14 护记录规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范，无错字
落实率：
接受检查者签名：
检查人签名：
1.5体温正常患者每日监测1-2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量
1.6 高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识
1.7入院时测量患者身高有记录
1.8入院时测量患者血压有记录
1.9 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录
1.10入院时测量患者体重有记录
1.11 住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录
1.12根据病情或医嘱记录出入量
3.3 根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录
3.4 危重症患者有护理计划
3.5患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VIE、非计划拔管、感染等风险时有预防措施
3.6 患者特殊检查、特殊治疗（化疗、放疗）时有护理措施与观察记录
3.7 有效落实各项预防措施
3.8 预防措施有效果评价并记录
3.9 观察患者治疗及用药反应并记录
护理文书书写质量评价标准表
检查部门： 受检科室： 检查日期： 年 月 日
护理文书书写检查表
护理文书书写检查表责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5 分1. 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（ 5 分）体2. 页面清洁，修改方法正确（2分）3. 点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线温绘制方法正确，加测次数符合要求（5 分）单 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应25分用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5. 检温单内容齐全，保留一个月（ 3 分）医无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1. 医嘱医生签名后护士方可执行（ 5 分）嘱2. 执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执单业证一致（5分）15分 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5 分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精护确到分钟（3分）理 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重录点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分单5. 各项监护指标、特殊处置(10分）20分6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6 分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20 规范。
分2健康教育单（ 5 分）记录内容齐全，规范.3. 正确使用压疮评估单（5分）、4. 跌倒评估单（ 5 分）（一项不符合要求扣 1分）得分平均分：责任人。
护理文书质量检查记录
3.体温、脉搏、呼吸测量频次符合要求，绘制规范，降温复试标识以及短绌脉绘制正确。
5
4.大便次数填写正确，便秘及发烧病人按要求处理，标示清楚。
2
5.出入量填写正确、及时、工整。
2
6.住院日期、手术日期按要求填写准确无误。按要求测量病人体重、血压，记录及时、正确。
2
医
嘱
单
20
1.医嘱处理、执行及时，执行后签名及时、规范无代签字；药物过敏实验结果有记录。
8
2.临床死亡的时间与体温单、病历、护理记录单一致，病人出院或死亡后医嘱下划横线。
4
3.严格执行医嘱查对记录，每天查对医嘱右记录。
5
4.正确执行医嘱，执行口头医嘱符合流程，及时0
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
4
2.根据病情及医嘱要求及时测量并记录BP R P SPO2，有病情变化时随时记录
10
3.各种护理记录客观、真实，记录及时，能体现病情的变化动态。
6
危重护理
记录单
20
1.危重患者按医嘱要求检测并详细记录生命体征。
5
2.根据专业特点书写危重患者记录，病情变化随时记录，病情稳定后每班有一次记录。病情描述确切，能动态反应病情变化。
10
3.准确、及时、详细记录出入量。每班总结出入量，每日（7:00）总结出入量，用双红线标识。出入量、引流量与体温单相符。
5
护理交接
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
5
班报告15
2.按照出院、入科、危重、术前、当日手术记录于相应护理表单。
10
质控人员： 检查日期： 月 日
护理文书质量检查记录
科室： 检查分数： 得分
护理文书质量检查评分表
1.护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2.各记录单项目填写完整、格式正确
3.字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处
4..语句通顺、标点符号应用正确
缺整页护理记录单造成病历不完整
5/次
未按要求修改或修改超过三处
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
2/项
记录内容无连续性，描述不确切
2/项
无健康教育内容或宣教后不及时评估
1/项
记录内容不规范
1/处
病情记录不及时
1/项
医学术语应用欠妥
0.5/处
出现主观性的描述
1/处
出入量、生命体征记录错漏
0.5//次
术前、术后护理记录有缺陷
护理文书书写质量评分表
姓名：科别：床号：住院号：第一诊断：
项目
项目标准
缺陷内容
扣分
标准
扣分
体温单
20分
1.项目完整，准确，版面整洁
2.字迹清楚，点线整齐，严禁涂改
3.体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便次数等按要求填写
4.清洁灌肠、留置尿管、转科、手术、分娩、辅助呼吸等要有标识
楣栏项目、页码填写不完整
0.5/项
40℃线以上，35℃线以下内容不完整
0.5/处
添画数据与实际不符
1/处标识内容未在体温单上 Nhomakorabea写0.5/处
体温、脉搏等未按要求填写
1/处
住院周数未按要求填写，无标记者
0.5
药物过敏试验未记录
1/项
护理文书书写护理质量检查记录表
2
3.记录由巡回护士在手术结束后及时完成，并由巡回护士和器械护士签全名
1
4.按要求黏贴灭菌指示卡；物品清点按要求执行；签名符合要求
1
风险评估单
各种风险评估表评估及时，准确、真实、完整，频次符合要求，与病情相符，做到及时与患者告知并签名，及时指导患者及家属并采取相应护理措施，挂警示标示，患者出院评估单归于病历。
2
9.查看医嘱查对本（每周护士长组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日医嘱进行查对并签字）
1
10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况
2
护
理
交
班
报
告
30
分
1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。
4
抽查病历一项不符要求扣1分
5
4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间
2
5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果
2
6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应（不超过1小时，有变化随时记录）
10
重
症
记
录
单
30
分
1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。
3
抽查病历一项不符要求扣1分
2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要
护理文书专项检查表
山东医学高等专科学校附属眼科医院
护理文书专项检查表
科室：护士长：检查时间：检查者：总分：100分得分：分注：1.现场检查前9项，各项护理文书填写内容完整、规范、清晰、无涂改，打“√”，得1分；填写内容不完整，打“×”，不得分。
2.提问护士，依靠掌握全面与否给予相应赋分，回答全面得5分、部分1-4分，回答少许不得分。
结果统计：
1.体温单填写合格率： 6.跌倒坠床评估合格率：
2.医嘱单合格率：7.压疮风险评估合格率：
3.交班报告书写合格率：8.围手术期护理记录评估单合格率：
4.护理入院评估单填写合格率：9.手术请点单合格率：
5.健康教育记录单填写合格率：10.护理文书书写合格率（检查项目得分/总分值）：
护士长签名：
修订日期：2015年1月5日第3次修订修订部门：护理部。
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果 %Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查总项目数。
护理文书质量评价标准
马村区人民医院护理文书质量评价标准及检查表（100分）科室：检查日期：检查时间：检查者：评价标准分值评分方法扣分原因及床号扣分记录单（75分）1、楣栏项目填写齐全、准确，诊断与医疗一致，诊断有变更续页时需及时更改，不能简写。
3 缺一项扣一分，不准确扣1分2、页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕。
4 有涂改、刮痕扣4分，余不符合要求扣0.5分3、日期时间表述正确，采用24小时制精确到分，页码正确。
3 一处不符合要求扣1分4、记录及时、完整、规范、无同音错别字，出入水量记录正确。
10 一处不符合扣2分5、各项监护指标、特殊检查、特殊处置、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，体现专科特点、医学术语，通用英文缩写正确。
20 同上6、未注册护士签名符合要求，护士长或上级护师定期审阅，用红色墨水笔修改、签名。
5 漏签字扣2分，不符合要求扣1分7、危重患者护理计划单切实可用，根据病人病情及时进行修订。
5 一处不符合扣2分8、抢救记录符合规范。
5 一处不符合扣1分9、各种管道引流、切口敷料、卧位、及皮肤黏膜观察有简要记录。
5 同上10、输血记录符合要求（输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果）10 一处不符合扣2分11、入院评估单、健康教育单、手术护理记录单记录内容齐全，规范正确使用压疮评估单、跌倒评估单、转科护理记录单。
5 一处不符合扣1分1评价标准分值评分方法扣分原因及床号扣分体温图表（20分）1、楣栏、底栏项目填写齐全准确，诊断与医疗一致，诊断明确变更及时。
3 漏或错一处扣1分2、页面清洁、字体工整、修改方法正确。
2 不符合要求扣1分3、点圆叉正、大小均匀、时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求10 漏或错一处扣2分4、入院、请假、外出、手术、出院、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范，页码正确。
3 漏或错一处扣1分5、体温临时记录单内容齐全，保留一个月。
护理文书质量标准检查表单
未在规定时间内完成告知与宣教
1分/项
宣教、告知后无记录
1分/项
宣教、告知漏项
1分/项
记录与实际不符
1分/项
未评估宣教效果、宣教效果不佳未再次宣教
1分/项
无护士签名、无伤病员/委托人签名
1分/项
1分/处
过敏试验阳性未用红笔标注
1分/处
医嘱查对不正确或未查对
2分/处
查对签名不规范
1分/处
护理
记录
30分
1.根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理措施和效果等
2.护理记录具体到分钟
3.记录内容客观，频次符合要求，体现连续评估和全面全程护理
4.有围手术期护理措施和康复指导记录
5.有护理计划切实可行
急诊科护理文书质量标准检查表单(≥92分)
项目
检查内容
扣分细则
分值
基本
要求
20分
1.有护理文书书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文书书写标准并认真执行
2.书写客观、真实、准确、及时、完整
3.除规定用红笔外，常规使用蓝黑墨水书写或电子文档打印
4.文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺
5.出现错字时，用双线划在错字上，并在旁重新书写
3.在34-35℃之间项目填写正确完整
4.大便次数记录方法正确
5.物理降温后有记录
6.出入液量统计准确
7.按规定记录血压、身高、体重
8.转科病历标注正确
漏项、错行
1分/处
记录不正确
1分/处
记录不正确
1分/处
记录不正确
1分/处
物理降温后无标记
护理质量检查记录表格模板
3、随机抽查，护理文书书写合格。
本
月
小
结
分析原因：1、无菌概念差，责任心不强。
2、护士责任性差，工作不认真。
3、书写强度大，内容多。制度不严格。
改进措施：1、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任性。
2、加强护士管理，提高护士责任心，
3、要求护士认真书写，加大处罚力度。
追
踪
评
价
质量改进效果评价：1、再没出现不戴口罩进治疗室的情况。
护理质量检查记录表ห้องสมุดไป่ตู้
科室：2014年1月20日
项目
病房管理
消毒隔离
急救药品
安全管理
基础护理
护理文书
技术操作
优质护理
分值
月份合格率
时间
检查项目
检查情况
检查者签名
2014、1、20
1、消毒隔离
2、基础护理
3、护理文书写
1、个别护士未戴口罩进治疗室配药。
2、手术病人没做好腕带标识。
3、个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。
护理病历书写质量查检表
评分与患者或病情不符
19
未Hale Waihona Puke 态评估或评估时间或频率不对20
漏护士长、家属签名
21
措施选择与患者病情不符
护理记录
22
发生病情变化无动态观察、护理记录
查看2份运行病历
23
病情描述不准确和不完整
24
病情描述与医生不符
25
无护理措施记录
26
有主观内容，未用医学术语
27
记录频次不够
28
各种管道、引流液无色、质、量描述
8
物理降温未划或不正确。
9
皮试结果填写不正确，过敏药物未体现。
10
血压、体重、出入量漏记或记错。
11
呼吸、大便和导尿、灌肠漏记或记错。
医嘱单
12
别人代签名。
查看2份运行病历
13
漏执行者或查对者签名。
14
皮试结果漏记录或记录不规范。
15
执行时间不对
各种评估表
16
漏填评估表
查看2份运行病历
17
评估表漏项
29
出入量记录不正确
交接单
30
评估不客观
查看2份运行病历
31
描述未用医学术语
32
漏交接人员签名
33
时间与记录不符
34
内容填写不完整
护理病历书写质量查检表
科室： 检查者： 检查日期：
检查项目
检查内容
检查方法
评价结果
是
否
基本要求
1
眉栏项目齐全。
查看2份运行病历
2
存在涂改、字迹潦草不能辨认。
3
电子病历满页打印出来。
护理文书质量检查路径表
XX医院护理文书（现架）质量检查路径表
检查科室（病区）检查者：检查日期：
类别序
号
考核项目缺陷
程度
考核
对象
考核形式
及内容
检查情况缺陷
数
医嘱本1签名正确中
护士对照标准
现场检查2过敏试验结果标记正确，观察时间20分钟中
3医嘱执行时间、签名完整中
4查对签名正确中
体温单542-40℃之间内容填写正确中
值班
护士
对照标准
现场检查6生命体征录入及时、准确；与测量记录本记
录数据相符合
中
7体重、大便、出入量、手术天数录入正确中
评估单8页眉填写正确轻
责任
护士
对照标准
现场检查9入院、转入后4小时内完成护理评估中
10评估无漏填、漏项中
11评估与病情相符中
12护士签名正确中
护理记录单13眉栏、页码填写正确轻
责任
护士
抽考护理
文书书写
要求
14无错别字及简化字，修改符合要求中
15发生病情变化，及时准确记录中
16手术病人有术后护理记录中
17护理措施与医嘱相符中
18护理记录连贯、完整，记录内容客观，正确
运用医学术语
中
1924小时出入量记录正确中
20各项出入液量、颜色、性质、量记录正确，
有管道观察情况
中
21各项置管按规定记录、正确中
22护士签名正确中
总结总缺陷数总页码数缺陷率
注明：缺陷按每处计算，如体重录入错误算一处缺陷；体温、脉搏录入错误，各算一处缺陷。
一个中度缺陷等于三个轻度缺陷。
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5
一处不符合要求扣0.5分
医嘱单
10分
1.执行医嘱正确及时，有执行时间及执行者签名，签名规范。
4
一处不符合要求扣0.5分
2.临时医嘱先执行后签名，谁执行谁签名，执行时间与医嘱下达时间有适当的间隔。如皮试医嘱，执行时间应与医嘱下达时间间隔25分钟。
3
一处不符合要求扣0.5分
护理记录
单
50分
1.及时书写并打印，无错别字，签名及时规范。眉栏、页码填写齐全。
10
一处不符合要求扣0.5分
2.记录客观真实准确，反映病人病情动态，重点突出。用医学术语，
20
一处不符合要求扣2分
3.问题措施效果准确，
20
一处不符合要求扣2分
4.护士长审阅及时并签名。
5
一处不符合要求扣1分
交班报告2
1.填写齐全、清晰，与实际情况相符。
2
一处不符合要求扣0.1分
手术护理记录单
1.手术病人应有手术护理记录单，用蓝黑钢笔填写、字迹清楚、整齐、不漏项；
2.记录内容完整，符合要求有灭菌指示卡；
3.签名符合要求
检查人：
6
一处不符合要求扣0.5分
安全评估单10分
1.评估真实、准确，字迹清晰，无涂改，签名清楚，
5
一处不符合要求扣0.1分
2.按要求评估。
5
一处不符合要求扣0.5分
健康教育表8分
1.健康教育表填写完整、准确，签名规范。
3
一处不符合要求扣0.1分
2.各种指导及时成，实地查看指导效果
5
一处不符合要求扣0.1分
护理文书质量检查表
科室年月日
项目
标准内容
分值
受检床号及扣分
评分方法
扣分原因
体温单
20分
1.楣栏、底栏项目填写齐全准确，无漏项
2
一处不符合要求扣0.1分
2.体温、脉搏、呼吸绘制正确
3
一处不符合要求扣0.5分
3按时温按要求测量、绘制；物理降温有显示，显示正确
4
一处不符合要求扣1分
4.新入院、手术病人按规定执行，灌肠有记录