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大病历书写标准模板医生必备

如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就

必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和

品德，体现医院的管理水平和医疗质量。姓名：_____性别：_____ 年龄： _____ 住院号： _____性别： _____ 工作单位：

_______________年龄：_____ 住址：____________________ 民族： _____ 入院时间： __________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30 ）婚姻： _____ 病历采写时间： __________ 籍贯： _____ 病史陈述者： __________可靠程度： _____ 联

系电话： __________主诉： 20 字左右，症状及持续时间。现

病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，

性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否

影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。有意

义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引

号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过

敏史。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，

无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压

史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化

系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲

不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、

尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿

潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统：无苍白

乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出

血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，

无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布

均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识

障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，

无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关

节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学

品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。月经史：行

经天数初潮年龄月经周期末次月经时间 /绝经年龄月经是否

规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。婚姻史：已 /未婚，结婚年龄，配偶健康状况（死亡应注明死因）。生育史：育子女几人，子女健康状况。家族史：家族

中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家

族遗传倾向性疾病。体格检查T： P： R： BP：一般状况：身高，体重，发育正常，营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利，无慢性病容 /面容痛苦，神志清楚，步态正常 /蹒跚，体型正常，查体合作。皮肤黏膜：皮肤弹

性正常，皮温可，无皮疹，未见皮下出血，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕，无溃疡，毛发正常。淋巴结：全身浅表淋巴

结未触及肿大。头部五官：头颅：大小正常，形状正常，无

肿块，无压痛。头发正常。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，

眼睑无水肿，上睑无下垂。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜

透明，瞳孔等大等圆，左3mm ，右 3mm。对光反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力

正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻中隔无偏曲、无穿孔，

鼻窦无压痛。口：口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无

肿胀，腮腺导管开口无溢脓，咽无红肿，扁桃体无肿大，舌

居中，苔薄白，舌面无裂纹。颈部：颈部对称，活动自如，

气管居中，甲状腺无肿大，平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈

静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分 ,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。肺：视诊：

胸式呼吸正常存在，节律规整，肋间隙无膨隆或凹陷。触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感，双侧触觉语颤无明显增

强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界位于肩胛线第8 肋间，肺下界移动度无异常。听诊：双肺呼吸音清晰，有/ 无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间，锁骨中线内/外__cm，范围 __cm。触诊：心尖搏动有力，未触及震颤，

未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感。叩诊：心脏

相对浊音界右侧（cm）肋间左侧（cm）ⅡⅢⅣⅤ左锁骨中线距前正中线距离__cm。听诊：心音有力，心律整齐，心率

__次 /分， A2 正常， P2 正常，未闻及心音分裂，未闻及附加

心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉：搏动良

好，无奇脉，无交替脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无

枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。腹部：腹围 __cm。视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝

或局部隆起。触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛，未触

及腹部肿块。肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，

脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛，输尿管点无压痛。

叩诊：肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡

鼓音区正常存在。听诊：肠鸣音 __次 /分，无振水音，未闻及血管杂音。肛门直肠：肛门直肠未检查。外生殖器：外生殖

器未检查。脊柱及四肢：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩

击痛，四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，无肌

肉萎缩，下肢无水肿，足背动脉搏动无减弱，皮温正常，末