2018年乳腺癌临床诊治指南-2019年精选医学文档

新辅助化疗的实施
• 化疗方案（具体化疗方案可参见附录） • 宜选择含蒽环类的联合化疗方案，常用的 有： • CA（E）F、AC方案（C环磷酰胺、A阿霉 素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶） • 蒽环类与紫杉类联合方案A（E）T、TAC （T多西紫杉醇） • 蒽环类与紫杉类序贯方案AC T/P（P紫杉 醇）
保乳治疗的相对禁忌
• 肿瘤位于乳房中央区，即乳晕及乳晕旁2cm环形 范围内，包括乳头Paget’s病。 • 直径＞3cm。（但建议根据肿瘤占乳房的比例来 衡量，部分大乳房患者，肿瘤≤5cm仍有机会接受 保乳治疗；对肿块大于5cm者，术前化疗后缩小 至3cm以下者也可慎重考虑）
• 乳腺钼靶显示弥散的恶性或可疑恶性的微小钙化 灶。
保乳治疗的适宜人群&保乳治疗 的绝对禁忌征
• 适宜人群 • 一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者。III期患者 经术前化疗降期后也可以慎重考虑。 • 乳房有适当体积，术后能够保持外观效果。
• 绝对禁忌征 • 既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。 • 活动性结缔组织病，尤其注意硬皮病和系统性红 斑狼疮的风险。 • 妊娠、哺乳期患者。（但哺乳期在终止哺乳后可
• 新辅助化疗的意义： • 新辅助化疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规 范疗法，可以使肿瘤降期以利手术，或变不可手 术为可手术。 • 是可靠的体内药敏试验，为术后辅助化疗提供指 导。 • 若能来自百度文库到病理完全缓解，可能提高远期生存率。
新辅助化疗的实施
• 治疗前准备 • 基线体检：精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结 的最长径（多个肿块时取最长径之和）。 • 基线影像学评估：乳房超声、乳腺X线下肿瘤的 最长径（有条件者可作MRI评估）。 • 血常规、肝肾功能、心电图、胸片、肝脏超声 检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者还需 加作全身骨扫描、胸部CT。心脏病者行必要的 心功能检查（如心超测LVEF）。 • 术前必须对乳腺原发灶行空芯针活检明确组织 学诊断及免疫组化检查，以避免不必要的医疗
保乳治疗前的谈话
• 经大量临床试验证实（超过1万名患者）， 早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳 切除治疗后生存率以及发生远处转移的机 会相当。
• 保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加 腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需 要配合必要的全身治疗，例如化疗或内分 泌治疗。
保乳手术
• 术前准备。 • 乳房的影像学评估：双侧乳腺X线、乳房超声 （有条件者可作患侧乳房MRI检查）。 • 签署知情同意书。 • 术前若能够通过空芯针活检明确乳房肿块的组织 学诊断，则有助于手术一次性切除足够的范围， 并能更好的开展术前谈话。
新辅助化疗的禁忌征
• 未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌（推 荐得到ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指 标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准）。
• 妊娠妇女，尤其是妊娠早、中期发生的乳 腺癌必须终止妊娠。 • 年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等 预期无法耐受化疗者。
新辅助化疗前的谈话
• 乳腺癌是一种全身性的疾病，化疗可以杀灭可能 已经隐藏在远处脏器的微小转移灶，而这是手术 或者放疗等局部治疗手段无法做到的。
‘WHO’ and ‘RECIST’ criteria 新旧疗效评估标准比较
Best Response 疗效 CR PR SD PD WHO change in sum of products 双径乘积总和评估法 Disappearance; confirmed at 4 wks RECIST change in sum of LD 最大径总和评估法 Disappearance; confirmed at 4 wks
1 乳腺癌新辅助化疗临床指南
新辅助化疗的适宜人群
• 一般适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。I、 IIA期患者行术前化疗的意义尚不肯定。IV期 患者化疗为主要治疗手段，而非辅助治疗手 段。
• 对隐匿性乳腺癌*行新辅助化疗是可行的。 • *：隐匿性乳腺癌定义：一类以腋淋巴结转 移癌为表现的，排除了其他部位的原发癌灶 所引起的腋窝淋巴结转移，但临床体检和现 有的影像学检查均不能发现乳腺内病灶的特
• 手术 • 可根据个体情况选择根治术、改良根治术、保留 乳房手术。
• 术后病理检查 • 病理完全缓解（pCR）的定义有两种：（1）一 般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证 据，或仅存原位癌成份；（2）严格意义上的 pCR是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到 病理完全缓解。 • 病理完全缓解（pCR）的确定需要病理医生的配
2 浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南
开展保乳治疗的必要条件
• 外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密 切协作。（上述各科可以分布在不同的医疗单位） • 患者在充分了解乳腺切除治疗和保乳治疗的特点 和区别之后，主观上具有保乳的意愿。 • 患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗、全身 治疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线或MRI检 查等。（必须充分考虑患者的经济条件、居住地 的就医条件、全身健康状况等）
新辅助化疗的实施
• 疗效评估以及化疗的疗程 • 建议在化疗第2个周期的最后一天，亦即计 划第3个周期之前开始首次评估疗效。 • 应当从体检和影像学两个方面全面评价乳腺 原发灶和腋窝淋巴结转移灶对化疗的疗效， 评价结果按照RECIST标准或WHO标准 （详见附录）分为CR，PR，SD和PD。 • 无效的患者建议暂停该方案的化疗，改用手 术、放疗或者其它全身治疗措施。 • 对CR或者PR的患者的处理有争议。一般可
新辅助化疗降期后的处理
• 术后辅助治疗 • 术后术后辅助化疗：有争议。一般可以根 据术前化疗的周期、疗效以及术后病理检 查结果而选择相同化疗方案、更换化疗方 案以及不采用辅助化疗，鉴于目前尚无足 够证据故无法统一。
• 术后辅助放疗：有争议。一种意见认为无 论化疗反应如何都应当根据化疗前的肿瘤 临床分期来决定是否需要辅助放疗以及辅
50% ;confirmed
at 4 wks Neither PR or PD criteria met
30% ;confirmed
at 4 wks Neither PR or PD criteria met
25% ; Any new
lesion
20% ; Any new
lesion
新辅助化疗降期后的处理