腹腔镜下保胆取石术

专科检查
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉 曲张，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部 及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未 及，Murphy's征阴性，肝区无叩痛，肾区叩击痛 阴性，移动性浊音（-），肠鸣音不亢进。
辅助检查
肝胆胰脾彩超示：胆囊结石。
护理诊断
疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关 护理措施： 1 观察患者疼痛的性质及持续时间
注意事项
1、 严格执行无菌操作，物品灭菌要 达到标准，防止院内感染的发生。 2 做好仪器的保养，腹腔镜器械精密 昂贵，使用要轻拿轻放，使用后立即 清洗。
谢 谢！
手术禁忌症
1 胆囊萎缩胆囊消失者； 2 胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出 者； 3 胆囊管经术中造影证实梗阻者； 4 术前B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜 无法发现者； 5 合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再 行保胆。
保胆取石术的优点
1 、手术完后第一天可下床，可进食易消化的流 质 2、 注院时间短至三五天 3、由于手术只需微创，恢复也会很快 4、保胆取石术是在可视的情况下操作，手术安全 系数很高，患者及家属都可以放心。
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止血 连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续 冲洗 缝合胆囊 递3-0可吸收微侨缝线连续缝合胆囊，缝 合 2遍
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巡回护士配合
手术配合
1、设备就位 腔镜显示器放于患者左侧 ，高频电刀放于 患者右侧 2、安全核查 根据病历资料核对患者信息 3、建立静脉通道 于患者左上肢建立静脉通道，并固定好 4、配合诱导麻醉 配合麻醉医生诱导麻醉工作 5、摆放体位 贴上电刀回路板，患者平卧，双下肢固定 6、与器械护士共同清点物品，协助手术医生穿手术衣 7、冲洗液(1000ml生理盐水+16万单庆大) 8、及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管
病例介绍
唐珍玲 ,性别:女 ,年龄:57岁 ,婚姻:已婚, 主诉: 反复发作右上腹痛3年余 门诊以胆囊结石收治入院 入院时间:2017-10-29 ，拟于2017-10-31 行腹腔 镜下保胆取石术
现病史
患者于3年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，呈间 歇性，发作时为阵发性疼痛，伴右背部放射，不伴发 热畏寒、恶心呕吐、反酸嗳气等表现，疼痛程度能忍 受，休息后症状能自行减轻，后类似腹痛反复多次发 作，多予静脉输液抗炎治疗可缓解，近期至本院查彩 超提示胆囊结石，门诊拟以“慢性胆囊炎胆囊结石”收 住入科拟行进一步治疗。
关 知识，减 轻心理压力，分散注意力 2 提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心 给予解答，保持情绪稳定 3 密切观察病情变化
有感染的危险 :与手术切口有关 护理措施：1、术前遵医嘱使用抗生素
2、手术过程中全体手术人员严格执行无菌操 3、器械护士在配合手术时感染器械分开放置 4、注意保暖，严防手术患者低体温等并发症 的发生
既往史
否认有“高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有 “肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术 、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预 防接种随社会进行。
体格检查
体温36.2℃ 脉搏72次/分 125/75mmHg 呼吸16次/分 血压
患者神清，右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤 黄染，纳差 两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现 营养尚可，发育正常 自主体位 生理反射存在，病理反射未引出
定 义
胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆 道系统的常见病、多发病。 胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结 石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。

分 类
按结石成分: 胆固醇结石 胆色素结石
（1）黑色胆色素结石
（2）棕色胆色素结石
混合型结石
其中以胆固醇结石最为多见。
分 类
按部位分:
①初次发作的青年患者；
②经非手术治疗症状迅速缓解者；
③临床症状不典型者；
④发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症
状有消退者。
手术适应症
1 胆囊结石无合并化脓性胆囊炎； 2 症状轻微的单纯胆囊结石； 3 多发结石，但B超检测胆囊壁厚度小于6MM; 4 无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常； 5 非萎缩性胆囊结石； 6 儿童及青少年胆囊结石。
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手术步骤
腹腔穿刺，两孔
A(观察孔) ：脐上缘
B(主操作孔)：胆囊在体
表的投影
B
A
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建立气腹:
將气腹针插入腹腔， 然后冲入二氧化碳制造 气腹
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将胆囊提拉至切口， 切开胆囊，进行探 查
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镜下取石 用取石网篮取出结石， 垫上纱布弯盆放于切 口边用以收集取出体 外的结石，检查结石 取出干净，检查胆囊 内壁，保管好胆囊结 石标本。
＊腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张
＊墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触 痛反应）
＊右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。
临床表现
肝外胆管结石：
◆消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。
◆Charcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸 ◆ 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷 诺）五联症： Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑 制。
2 观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等 3 密切观察生命体征的变化 4 术后遵医嘱使用止痛药 5 严格无菌操作，手术过程中医师动作轻柔 6 指导病人减轻疼痛的方法： a 给予吸氧，尽量深呼吸 b 分散注意力与病人进行交谈
护理诊断
焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关 护理措施： 1 巡回护士与患者多交流，术前访视时讲解相
腹腔镜下保胆取石术
手术室 许慧娟 2018-06
胆囊的解剖
胆囊为一梨状器官， 分为底 、体、颈和胆 囊管4部分，位于肝的 脏面的胆囊窝内，其 表面为脏腹膜所覆盖， 借结缔组织附于肝， 称胆囊床，是左右肝 叶的标志性分界点。
ห้องสมุดไป่ตู้
功能 1储存胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液
4排空
胆囊三角（Colot 三角）是由胆囊管、 肝总管、肝下缘所 构成的三角区，其 内有胆囊动脉穿行， 是胆道手术易发生 误伤的区域。
壶腹部嵌顿结石
病因
胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道 感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 ★胆道梗阻 ★胆囊功能异常 ★胆管异物，如虫卵或成虫的残体 ★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成
有关。
临床表现
胆囊结石：
＊症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间 发作。
肝内胆管结石：
临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝 脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化 、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。
诊断
主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结 ERCP 果而作出正确诊断。
MRI
胆石症的治疗
急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步 检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在 初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗法主要适应证
手术配合
手术名称：腹腔镜下保胆取石术 手术体位：平卧位 手术麻醉：全麻
物品准备
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打结钳
直角钳
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三通道硬质胆囊镜
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手术物品准备: 吸引器2套、1000ml生理盐水、500ml灭菌注射用 水、庆大霉素 3-0可吸收微侨、鱼钩针、吸引管2、电刀、输血器
手术步骤 正确连接各种仪 器部件、导线， 接通电源，用一 次性钻套将摄像 头装入，连接好 摄像机。调节光 源亮度，保持亮 度适