心包疾病心脏肿瘤

鉴别诊断
应与缩窄性心包炎进行鉴别
病例 1
患者女性，37岁。二尖瓣置换及三尖瓣成形术后半个 月，心悸、气短1天多。患者半月前因风湿性心脏病 行二尖瓣人工机械瓣置换及三尖瓣成形术，痊愈后出 院。1天前突发心悸、气短复入院。入院查体:T 36℃， P 120次/分，R 40次/分，血压70/40mmHg，精神 差，前倾坐位喘状；颈静脉怒张，奇脉，双肺呼吸音 低，未闻明显啰音；心界向两侧扩大，心音遥远低钝， 心尖部闻及人工机械瓣启闭音；腹平软，移动浊音阴 性，双下肢无明显浮肿
病理和临床
• 缩窄性心包炎最常见的病因是结核性心包炎(约占50 %)，其次为非特异性心包炎、化脓性心包炎。心包炎 性病变后，纤维组织增生显著，心包脏层和壁层增厚、 粘连，心包腔闭塞，形成坚厚的瘢痕束缚心脏和大血 管根部。
• 由于心包的缩窄，限制了心室在舒张期的扩张，静脉 回流受阻，舒张期心室的充盈减少，心排血量下降， 最终导致体循环及肺循环淤血，引发一系列临床症状
微量心包积液
少量心包积液
中量心包积液
大量心包积液
局限性心包积液
鉴别诊断
• 心包积液与左侧胸腔积液的鉴别
•心包积液与心外脂肪垫的鉴别
心包填塞
• 心包填塞(pericardial tamponade)是 指心包腔内压力异常增加造成心室充盈 受损。心包填塞可以是大量心包积液缓 慢增加时逐渐出现，也可由少量积液急 性增加所致
病史 心包积液 心包
“水草”样摆动
心包间皮细胞瘤
渗出-缩窄性心包炎
短 增长快 广泛性增厚，回声强弱不等，凹 凸不平，肿瘤向心包腔内突出 有
长 增长慢 广泛性心包脏、壁层增厚， 以脏层明显 无
病例分析
病史摘要
患者XXX，男、15岁，因劳力性心累、气促1＋年，加 重伴腹胀、双下肢水肿10±月入院。入院前1+年不明原因 的出现活动后心累、气促。无发热、咳嗽、咯血和夜间 阵发性呼吸困难。10±月前上述症状逐渐加重并出现双下 肢凹陷性水肿、腹胀、纳差。无腰痛、血尿、呕吐、厌 油等症状。8±月前曾到我市某医院住院治疗1±周（具体 诊断、治疗不详），症状缓解不明显自动出院。
主要内容
• 心包积液 • 心包填塞 • 缩窄性心包炎 • 心包肿瘤 • 心脏肿瘤与心腔内血栓
超声解剖
1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉； RV：右室；PE：心包积液
1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液
1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室； RA：右房；RV：右室；PE：心包积液
“高跟鞋”改变：LV后壁与室间隔近似平行，LA与 LV后壁夹角变小，多小于1500
(3)体循环淤血表现：IVC、HV扩张，其内出现血流自 发显影
(4) 吸气时房室间隔被推向左房左室侧。
• 多普勒超声
(1) 舒张压均显增高。
(2) E／A比值明显增大，这种现象尤以呼气时 更明显，与吸气时相比，E峰和A峰的值均增 高大于或等于25％。
超声表现
• M型超声心动图
(1) 心包增厚，回声增强。 (2) 左室后壁于舒张中晚期运动平坦或震颤。 (3) 室间隔“弹跳征”或“跳跃征”。 (4) 下腔静脉回流受阻，管腔扩大且内径不随
呼吸而改变。 (5) 肺动脉瓣提前于舒张期开放
• 二维超声心动图
(1)心包增厚，回声增强
(2)心脏（心室）受压表现： “四腔大小趋势征” 室间隔运动类似“跳橡皮筋”表现
(3) 肝静脉 “缩窄型充盈频谱”
缩窄性心包炎二尖瓣血流频谱
缩窄性心包炎三尖瓣血流频谱
缩窄性心包炎与限制型心肌病鉴别
奔马律 心包 心房大小 室间隔运动 室间隔位置 室壁、心内膜
乳头肌 二尖瓣E峰呼吸相变化 二尖瓣环运动速度 肺动脉高压
缩窄性心包炎
无 增厚、回声增强 轻至中度增大 常见舒张早期切迹 常见吸气时朝向左室 正常
病理和临床
• 广义上心包填塞可指心包积液血流动力 学轻度异常至心包积液造成心脏严重受 压循环异常的一系列动态改变过程；而 临床意义的心包填塞一般指大量心包积 液造成心脏受压出现临床三联征(心率加 快、奇脉和低血压)
超声表现
• 右心房收缩期塌陷 • 右心室舒张期塌陷 • 心室腔大小及血流动力学的呼吸相改变
正常 >25% >8cm/s 少见
限制型心肌病
多有 正常 显著增大 正常 正常 增厚，回声致密、增强， 心尖部明显 肥大 正常，<15% <8cm/s 常见
心包肿瘤
• 病理和临床 心包肿瘤(pericardial tumor)有原发性和继发性 (即转移性)两类，无论是原发性的还是继发性的， 均可在心包局部形成结节，并可浸润心包的两层， 使心包广泛增厚。恶性者可致肿瘤性心包炎，造 成心包积液，甚或心包填塞与心包缩窄
超声检查图像
提问与思考
本例超声提示诊断？
结果
1.超声提示 大量心包积液，考虑心包填塞 2.手术所见
心包积液引流术术中见心包腔内大量淡 黄色清亮积液，心包内压明显增高，心包 内积液约1800ml
缩窄性心包炎
• 缩窄性心包炎(constrictive pericarditis)是 由感染或其他原因引起的心包慢性炎症过程 导致心包增厚、粘连，形成坚硬的纤维外壳 包绕在心脏外层，限制心脏的舒张，使回心 血流受阻、静脉淤血，心排血量下降
心包积液
正常心包腔内约有20～30ml液体，各种原因引起 心包腔内液体超过50ml，即称之为心包积液 (pericardial effusion，PE)
病理和临床
心包积液的病因很多，有全身各部位 的病变所致，又有各种物理因素和化学 因素所致
超声表现
超声心动图根据心包积液出现的部 位和厚径，可粗略地估计心包积液量。 临床上把心包积液分为微量、少量、中 量和大量4个等级
超声表现
• 直接征象：在心包腔内显示出肿瘤的部位、大 小、内部回声。心包壁上团块状、菜花状或其 它不规则形状异常回声，常呈高回声，可突入 心包腔亦可侵入心肌组织内。
• 间接征象：心包积液和(或)出现心包填塞、静 脉回流障碍表现
心包占位性病变
Biblioteka Baidu No Image
鉴别诊断
心包间皮细胞瘤与渗出-缩窄性心包炎鉴别