最新护理文件书写课件ppt

三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体温/脉搏”栏
在40℃～42℃的相应时间格内用红墨水笔纵向顶格
4
填 写入院、出院、转出、手术、分娩、转入、请假、呼
吸心跳停止等项目。要求一字一格，竖破折号占用两
个小格，除手术、请假不写时间，其余均应写出相应
时间，具体到分钟，记录到最近时间一格内。
转入时间由转入科室填写。如果体温、脉搏与上述
大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示
灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 12/E ”表示自行排便1次、灌肠后又有2次大便。
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“血压”栏 血压用蓝黑或墨水笔填写，采用分数式（收缩压/舒
满。当脉率与心率一致后，则不画心率，绘制脉率曲 线。
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“呼吸”栏
13 1. 呼吸次用蓝钢笔以阿拉数字，将相邻两次呼吸次 数应上下错开，先上后下填写。 2. 应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记 录在相应时间栏内。
“大便次数”栏
14 记录患者前一日24小时的大便次数，用蓝铅笔记录 在当日的大便栏内。
求
间和补记时间。
护理文件应版面整洁，书写清晰，字迹工整，语
3
句通顺，标点正确。 各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日
期并签全名,签名要清晰、可辨。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理
4
记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改
基来自百度文库
并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士（实习 学生）。
护理文件书写的基本要求
1
关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的
成败
2
直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务
水平
3
医疗费用 药品报销
的凭证
基本要求
护理文件书写文字要简明扼要，使用医学术语，
1
通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采
基
用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分 钟。
本
要
2
因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在 抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时
1
日测TPR3次；连测三天后改常规测量（危重除
外））一般病人常规15点测体温、脉搏、呼吸至
少1次
体
温
单
2
转床医嘱楣栏要有转床记录；
书
发热病人体温升高、脉搏及呼吸要相应变化；
写
要 求
体温超过39℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸
3
六次，体温超过38.0℃以上者，每日测体温、脉搏、
呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规测量
护理文书的书写规范
1 目前形势
2 护理文件书写基本要求 3 体温单书写内容要求 4 医嘱单书写内容要求 5 各种护理记录单
一、目前形势
新 规 摒弃“无用功” 范 表格式护理文书 指 医护记录互补、统一 导 留有一定余地 思 专科护理记录单 想
一、目前形势
护士全面减负
把把 时护 间士 还还 给给 护病 士人
本
要
书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行
求
5
划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，
就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀
刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
6
入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩） 时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描
述都应一致。
体温单书写的基本要求
体温单
三、体温单
“体温”的记录
7
高热采取降温措施，30分钟后测体温，测得的体温 绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈 “○”表示，
并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温与降温前
体温相连。若降温后体温反而上升，则将体温划在两
体
格之间线上，下一次体温与上升体温相连线。
温
单
若体温不升，在35℃线处画蓝叉×（或蓝点●篮圈○ ）
填
8
并与相邻的温度相连，在蓝叉下方画箭头“↓”，长
写
度不超过2小格，。
要
求
9
体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在 原温度符号上方以 “V”表示核实。
三、体温单
体 温 单 填 写 要 求
“体温”的记录
10 病人请假或因故离院，需经医师批准，履行相应手 续后，护士方可在体温单相应时间注明“请假”，前 后均不连线。若未请假离院或拒测体温时，则相应的 体温不描绘，下次体温与上次体温不连线，并记录在 护理记录单（或交班报告本）上。
“脉搏或心率”的记录 将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相
11 应时间格内。脉搏用红铅笔“●”表示，相邻两次脉 率以红线相连。脉率与体温相遇时，在体温标记蓝 “×”外划红“○ ”表示。如相邻两次体温、脉搏均 重叠时，中间用红线相连。
当脉率与心率不一致时，心率以红“○”表示，脉率
12 以红“●”表示，并分别连线，两曲线间用红斜线填
大便失禁或人工肛门者用“*”表示，灌肠 以“E”表
示，如“0/E”表示灌肠1次后无大便；“1/E”表示灌
15
肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又
排便2次，“*/E”表示清洁灌肠后排便多次，中药保留
灌肠后排便不用“E”表示。
三、体温单
体温单绘制
大便的记录
12
0
*
11/E
大便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在体温单相应的栏内
5
内容相遇时，可移向右侧格中填写。（如病人转入
时间为15时，则必须把体温、脉搏、呼吸等写在19
点栏内）
“体温”的记录
6
将每次测得的体温用蓝铅笔绘制，腋温以蓝“×”表 示，要求清楚，大小规整一致（占小格的1/2），口
温以蓝“○ ”表示，肛温以蓝“ ● ”表示，相邻体温
以蓝线相连，连线直、粗细相等，不间断、不漏项。
16 张压）表示。 新入院患者及时测量血压并记录，根据患者病情及 医嘱测量并记录，手术前后应在相应三测单栏内填写 1次。栏目内每日可记录两次，如医嘱要求血压测量 每日三次或以上，需要记录在护理记录单上。
“总入量、总出量”栏 出入量用蓝黑或黑墨水笔填写，填写在前一日的出
17 入量栏内。入量包括：食物含水量、鼻饲量、每次
体温单为表格式， 护士填写为主。用 于记录病人体温、 脉搏、呼吸及其他 情况。
体温单的内容： 包括病人的姓名、 性别、年龄、入院 日期、科室、床号 、病案号、手术后 日数，入/出院、分 娩、转科或死亡时 间，体温、脉博、 呼吸、血压、大小 便、出入量、身高 、体重、过敏药物 等。
新入院、转入、危重、术后、分娩、低热患者每