基本医疗保险付费方式改革PPT(共 32张)
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
--因地制宜。
• 基金预算管理：
编制基金收支预算，特别是支出预算
支出预算分解：按项目（普通门诊、门诊大病、 异地）、按区域（从市分解到各区县）、按医 构类别（三级、二级、一级和基层）、按付费 类别（按病种、按人头、按总额、按项目）
• 总额控制与总额预付：针对整个医疗机构
总额控制：落实到每wk.baidu.com医疗机构，体现在协
--建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商 险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适 约束并重的支付制度
• 改革原则 --保障基本。
--建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间 商机制和风险分担机制
--加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核 费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制
• 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力和能力 • 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快，医保基金
• 新医改其他方面的改革不到位（公立医院、基层医疗 药物、药品定价），也导致医疗费用增长过快
• 现行的付费方式还比较落后，不适应全民医保和新医 控制费用、保证质量、促医疗机构改革和医疗资源的
二、主要付费方式及比较
住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开始 替代总额预算
• 门诊支付 全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨询费
出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务 费）； 全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素包 （分65岁下、65-75岁、75岁以上三档）、地区经济 贫困地区），年龄越大、贫困地区，人头费权重越高 专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师） • 药品支付：按项目付费
几种付费方式的比较
• 支付单元由小到大
• 随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方 供方
• 随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可 大
• 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服 险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式
医疗服务提供方
经 济 风 险
按病种付费
医疗费用支付方
支付方式
• 小结
每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范围和环境， 往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都 点进行相应的监管
三、付费方式改革的国际经验
国际付费方式的发展趋势
• 1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供
• 1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式 要内容
医疗保险付费方式改革
• 付费方式改革的必要性和意义 • 主要付费方式及比较 • 付费方式改革的国际经验 • 我国付费方式发展现状 • 《意见》的解读 • 对地方开展付费方式改革的建议
一、付费方式改革的必要性和 意义
• 全民医保基本实现，工作重心转变：从制度建设到强 管理服务的核心是付费方式及相应的服务监管
我国付费方式现状
• 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付 逐步向混合式多元支付方式发展
• 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病 实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大
• 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支 方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单 种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比 小，支付方式还比较落后、传统
• 付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方 导）、促进积极的购买为前提
• 改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制 服务质量兼顾（DRGs成为主流付费方式）
各国付费方式改革的基本路径： • 付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（
供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额 算）； • 住院支付：向DRGs发展； • 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人 付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行 额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药 的支付责任（个人付费） • 各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的 元组合
• 国内付费方式改革探索的典型经验 上海等地的总额预付 中山、淮安的按病种分值付费 牡丹江、济宁等地的按病种付费 北京的DRGs试点 珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费
五、《意见》的解读
• 推进付费方式改革的任务目标：
--结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付
--在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费， 门诊大病的保障探索按病种付费
缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂 术要求高，难度大
• 按人头付费
优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构 理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开 健康管理
缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量 诿病人
• 总额预算
优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机 降低医保管理成本
缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少 低质量、推诿病人
总额预付（探索）：建立合理的激励机制— 留用
• 普通门诊：按人头付费 结合门诊统筹的开展：基层就医，定点就医，明确服务
• 按项目付费 传统方式 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 • 按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊
• 按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DR
优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进 服务规范化和提高服务质量
国外支付制度改革的启示
• 医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转 买者
• 通过协商谈判来开展付费方式改革 • 以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合 • 支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完 • 监管重心从费用控制转向质量控制 • 支付方式改革循序渐进、不断调整和完善
四、我国付费方式发展现状
• 德国
门诊：总额预付下的点数法
• 住院：转向DRGs
1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预算 总额预算下的按单元（床日）付费；1996年后引入部 病种付费；1999年，德国决定引入DRGs；2003年开始 DRGs；2009年在全国普遍实行DRGs
• 荷兰
医保基金预算
三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金 预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别的类 在医院类别预算的基础上确定每个医院的预算额度
• 基金预算管理：
编制基金收支预算，特别是支出预算
支出预算分解：按项目（普通门诊、门诊大病、 异地）、按区域（从市分解到各区县）、按医 构类别（三级、二级、一级和基层）、按付费 类别（按病种、按人头、按总额、按项目）
• 总额控制与总额预付：针对整个医疗机构
总额控制：落实到每wk.baidu.com医疗机构，体现在协
--建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商 险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适 约束并重的支付制度
• 改革原则 --保障基本。
--建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间 商机制和风险分担机制
--加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核 费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制
• 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力和能力 • 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快，医保基金
• 新医改其他方面的改革不到位（公立医院、基层医疗 药物、药品定价），也导致医疗费用增长过快
• 现行的付费方式还比较落后，不适应全民医保和新医 控制费用、保证质量、促医疗机构改革和医疗资源的
二、主要付费方式及比较
住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开始 替代总额预算
• 门诊支付 全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨询费
出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务 费）； 全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素包 （分65岁下、65-75岁、75岁以上三档）、地区经济 贫困地区），年龄越大、贫困地区，人头费权重越高 专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师） • 药品支付：按项目付费
几种付费方式的比较
• 支付单元由小到大
• 随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方 供方
• 随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可 大
• 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服 险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式
医疗服务提供方
经 济 风 险
按病种付费
医疗费用支付方
支付方式
• 小结
每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范围和环境， 往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都 点进行相应的监管
三、付费方式改革的国际经验
国际付费方式的发展趋势
• 1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供
• 1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式 要内容
医疗保险付费方式改革
• 付费方式改革的必要性和意义 • 主要付费方式及比较 • 付费方式改革的国际经验 • 我国付费方式发展现状 • 《意见》的解读 • 对地方开展付费方式改革的建议
一、付费方式改革的必要性和 意义
• 全民医保基本实现，工作重心转变：从制度建设到强 管理服务的核心是付费方式及相应的服务监管
我国付费方式现状
• 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付 逐步向混合式多元支付方式发展
• 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病 实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大
• 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支 方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单 种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比 小，支付方式还比较落后、传统
• 付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方 导）、促进积极的购买为前提
• 改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制 服务质量兼顾（DRGs成为主流付费方式）
各国付费方式改革的基本路径： • 付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（
供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额 算）； • 住院支付：向DRGs发展； • 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人 付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行 额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药 的支付责任（个人付费） • 各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的 元组合
• 国内付费方式改革探索的典型经验 上海等地的总额预付 中山、淮安的按病种分值付费 牡丹江、济宁等地的按病种付费 北京的DRGs试点 珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费
五、《意见》的解读
• 推进付费方式改革的任务目标：
--结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付
--在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费， 门诊大病的保障探索按病种付费
缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂 术要求高，难度大
• 按人头付费
优点：方法简单，易于操作，能减轻医保机构 理负担，也能建立医生控制成本、甚至主动开 健康管理
缺点：可能促使医生减少服务、降低服务质量 诿病人
• 总额预算
优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机 降低医保管理成本
缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少 低质量、推诿病人
总额预付（探索）：建立合理的激励机制— 留用
• 普通门诊：按人头付费 结合门诊统筹的开展：基层就医，定点就医，明确服务
• 按项目付费 传统方式 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 • 按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊
• 按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DR
优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进 服务规范化和提高服务质量
国外支付制度改革的启示
• 医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转 买者
• 通过协商谈判来开展付费方式改革 • 以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合 • 支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完 • 监管重心从费用控制转向质量控制 • 支付方式改革循序渐进、不断调整和完善
四、我国付费方式发展现状
• 德国
门诊：总额预付下的点数法
• 住院：转向DRGs
1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预算 总额预算下的按单元（床日）付费；1996年后引入部 病种付费；1999年，德国决定引入DRGs；2003年开始 DRGs；2009年在全国普遍实行DRGs
• 荷兰
医保基金预算
三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金 预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别的类 在医院类别预算的基础上确定每个医院的预算额度