基本医疗保险付费方式改革PPT(共 32张)
合集下载
基本医保支付方式改革技术方案培训讲座课件PPT模板
LOGO
四位一体的智能审核质检服务
就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。 就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。 就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。 就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。 就作文教学而言，注重激发写作兴趣 和自信 心，养 成良好 的写作 习惯； 为学生 提供广 阔的写 作空间 ，减少 对写作 的束缚 ，发展 个性， 培养创 新精神 ；注重 语言能 力和思 维能力 同步发 展。
基本医保支付方式改革技术方案PPT资料课件
LOGO
汇报目录
LOGO
这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动......
LOGO
参与支付方式改革全程参与，持续优化，长期合作
LOGO
这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动...... 这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动......
2020年xx月
汇报目录
LOGO
这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动. 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动...... 这老伯我听说过，老伴早已过世，每 月除政 府的补 贴外， 生活仅 靠这家 店维持 ，生活 的担子 压得他 好累。 但当乞 丐乞讨 之时， 他会端 上一碗 热汽腾 腾的馄 饨；放 学晚归 的学生 ，小巷 无灯， 总也能 感受到 微弱灯 光下的 爱。感 动的心 绪不只 一次涌 动......
最新医保付费改革方案设计ppt课件
高血压、糖尿病和重性精神疾病患者在社区卫生服 务中心就诊，给予免费提供限定的基本药物，社区卫生 服务站待验收确认后实施。
（七）实行普通门诊统筹
2012年起,三明市打破门诊与住院界限，出台医疗保险 普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销制度,减少挂床住院。
一是城镇职工参保人员，一个年度普通门诊费用1200元 以下由个人自付，1200～3000元部分由统筹基金按标准支付 ：一级医院按40%支付，二级及以上医院按30%支付。
（四）实现医保基金的市级统筹
城镇职工基本医疗保险2010年实行全市统筹，城乡居民 按照全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统 一基金管理、统一服务经办流程、统一信息管理的要求， 2013年5月份实行市级统筹，同年6月份实行城乡一体化， 进一步调整和完善了城乡居民医保市级统筹实施方案，明确 了全市不论城镇户籍、农村户籍的居民均参加城乡居民基本 医疗保险。2015年3月，我市下发《三明市委 市政府关于 进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》(明委发［2015 ］3号)规定自2015年4月1日起我市城镇职工医保、城乡居 民医保执行统一的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准 ，实现“三统一”。
根据《中共三明市委、市人民政府关于进一步深化医药卫生 体制改革工作的意见》（明委发〔2015〕3号）的精神，制定了 三明市城乡居民医疗保险2015年统筹管理实施方案。方案实行 差别化的医保支付政策，进一步向基层倾斜，不同级别定点医疗 机构设置不同的住院起付线（一级医院80元、二级医院400元、 三级医院600元），拉开不同级别定点医疗机构间的住院报销比 例（城乡居民在统筹区域内一级医院最高报销比例可达95%、二 级 医 院 最 高 报 销 比 例 可 达 85% 、 三 级 医 院 最 高 报 销 比 例 可 达 80%；城镇职工在统筹区域内一级医院最高报销比例可达98% 、二级医院最高报销比例可达97%、三级医院最高报销比例可达 96%）。三明市转外住院患者个人自付在原基础上增加10%， 个人原因自行转外就医的，个人自付比例增加40%，引导合理就 医流向。
（七）实行普通门诊统筹
2012年起,三明市打破门诊与住院界限，出台医疗保险 普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销制度,减少挂床住院。
一是城镇职工参保人员，一个年度普通门诊费用1200元 以下由个人自付，1200～3000元部分由统筹基金按标准支付 ：一级医院按40%支付，二级及以上医院按30%支付。
（四）实现医保基金的市级统筹
城镇职工基本医疗保险2010年实行全市统筹，城乡居民 按照全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统 一基金管理、统一服务经办流程、统一信息管理的要求， 2013年5月份实行市级统筹，同年6月份实行城乡一体化， 进一步调整和完善了城乡居民医保市级统筹实施方案，明确 了全市不论城镇户籍、农村户籍的居民均参加城乡居民基本 医疗保险。2015年3月，我市下发《三明市委 市政府关于 进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》(明委发［2015 ］3号)规定自2015年4月1日起我市城镇职工医保、城乡居 民医保执行统一的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准 ，实现“三统一”。
根据《中共三明市委、市人民政府关于进一步深化医药卫生 体制改革工作的意见》（明委发〔2015〕3号）的精神，制定了 三明市城乡居民医疗保险2015年统筹管理实施方案。方案实行 差别化的医保支付政策，进一步向基层倾斜，不同级别定点医疗 机构设置不同的住院起付线（一级医院80元、二级医院400元、 三级医院600元），拉开不同级别定点医疗机构间的住院报销比 例（城乡居民在统筹区域内一级医院最高报销比例可达95%、二 级 医 院 最 高 报 销 比 例 可 达 85% 、 三 级 医 院 最 高 报 销 比 例 可 达 80%；城镇职工在统筹区域内一级医院最高报销比例可达98% 、二级医院最高报销比例可达97%、三级医院最高报销比例可达 96%）。三明市转外住院患者个人自付在原基础上增加10%， 个人原因自行转外就医的，个人自付比例增加40%，引导合理就 医流向。
基本医保支付方式改革技术方案教学课件PPT模板
一般是在基本的说、写、读、算、推 理数学 方面能 力不足 。他们 还有情 绪、行 为方面 的问题 。而学 习困难 儿童最 典型最 显著的 表现是 学习成 绩不良 ，学习 能力较 弱。 一般是在基本的说、写、读、算、推 理数学 方面能 力不足 。他们 还有情 绪、行 为方面 的问题 。而学 习困难 儿童最 典型最 显著的 表现是 学习成 绩不良 ，学习 能力较 弱。
一般是在基本的说、写、读、算、推 理数学 方面能 力不足 。他们 还有情 绪、行 为方面 的问题 。而学 习困难 儿童最 典型最 显著的 表现是 学习成 绩不良 ，学习 能力较 弱。
一般是在基本的说、写、读、算、推 理数学 方面能 力不足 。他们 还有情 绪、行 为方面 的问题 。而学 习困难 儿童最 典型最 显著的 表现是 学习成 绩不良 ，学习 能力较 弱。
LOGO
智能、精准、合理的病种分组定价-前提
一般是在基本的说、写、读、算、推 理数学 方面能 力不足 。他们 还有情 绪、行 为方面 的问题 。而学 习困难 儿童最 典型最 显著的 表现是 学习成 绩不良 ，学习 能力较 弱。 一般是在基本的说、写、读、算、推 理数学 方面能 力不足 。他们 还有情 绪、行 为方面 的问题 。而学 习困难 儿童最 典型最 显著的 表现是 学习成 绩不良 ，学习 能力较 弱。
重点要点 解决方案
参与支付方式改革项目核心能力
一般是在基本的说、写、读、算、推 理数学 方面能 力不足 。他们 还有情 绪、行 为方面 的问题 。而学 习困难 儿童最 典型最 显著的 表现是 学习成 绩不良 ，学习 能力较 弱。 一般是在基本的说、写、读、算、推 理数学 方面能 力不足 。他们 还有情 绪、行 为方面 的问题 。而学 习困难 儿童最 典型最 显著的 表现是 学习成 绩不良 ，学习 能力较 弱。
基本医保支付方式改革技术方案内容PPT演示
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。 它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。 它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。 它生活在沙漠里，不需要水源也可以 生存， 它的形 状像手 掌一样 ，并且 满身长 着细细 的像针 一样的 刺。记 得上次 妈妈刚 买回的 仙人掌 ，不知 道是谁 把它放 在凳子 上了， 我也没 注意一 屁股坐 上去了 疼得我 嗷嗷大 叫。
基本医保支付方式改革技术方案教育课件ppt模板
LOGO
数据标化-强化数据标化与大数据分析-基础
直到今年过春节，外公说老家的大伯 二伯打 电话来 让我们 下乡去 玩，我 才又从 记忆中 抽出蛛 丝马迹 ，小村 ，是否 还是当 年的那 样？坐 着二舅 的小轿 车来到 儿时的 天堂， 唉？这 路怎么 变成四 道宽阔 的沥青 路了？ 连路灯 都有了 ，再放 眼一看 ，村里 的土坯 房怎么 不见了 ？ 直到今年过春节，外公说老家的大伯 二伯打 电话来 让我们 下乡去 玩，我 才又从 记忆中 抽出蛛 丝马迹 ，小村 ，是否 还是当 年的那 样？坐 着二舅 的小轿 车来到 儿时的 天堂， 唉？这 路怎么 变成四 道宽阔 的沥青 路了？ 连路灯 都有了 ，再放 眼一看 ，村里 的土坯 房怎么 不见了 ？
直到今年过春节，外公说老家的大伯 二伯打 电话来 让我们 下乡去 玩，我 才又从 记忆中 抽出蛛 丝马迹 ，小村 ，是否 还是当 年的那 样？坐 着二舅 的小轿 车来到 儿时的 天堂， 唉？这 路怎么 变成四 道宽阔 的沥青 路了？ 连路灯 都有了 ，再放 眼一看 ，村里 的土坯 房怎么 不见了 ？ 直到今年过春节，外公说老家的大伯 二伯打 电话来 让我们 下乡去 玩，我 才又从 记忆中 抽出蛛 丝马迹 ，小村 ，是否 还是当 年的那 样？坐 着二舅 的小轿 车来到 儿时的 天堂， 唉？这 路怎么 变成四 道宽阔 的沥青 路了？ 连路灯 都有了 ，再放 眼一看 ，村里 的土坯 房怎么 不见了 ？
汇报目录
LOGO
直到今年过春节，外公说老家的大伯 二伯打 电话来 让我们 下乡去 玩，我 才又从 记忆中 抽出蛛 丝马迹 ，小村 ，是否 还是当 年的那 样？坐 着二舅 的小轿 车来到 儿时的 天堂， 唉？这 路怎么 变成四 道宽阔 的沥青 路了？ 连路灯 都有了 ，再放 眼一看 ，村里 的土坯 房怎么 不见了 ？
基本医保支付方式改革技术方案PPT教学讲座
我们高兴地回到家，仔细端详起仓鼠 来。我 一共买 了三只 仓鼠， 一只白 ，一只 灰，一 只黄。 它们有 乌黑发 亮、水 灵灵、 圆溜溜 的小眼 睛，又 尖又小 的耳朵 ，小小 的鼻子 ，小小 的牙齿 ，小小 的舌头 我们高兴地回到家，仔细端详起仓鼠 来。我 一共买 了三只 仓鼠， 一只白 ，一只 灰，一 只黄。 它们有 乌黑发 亮、水 灵灵、 圆溜溜 的小眼 睛，又 尖又小 的耳朵 ，小小 的鼻子 ，小小 的牙齿 ，小小 的舌头
我们高兴地回到家，仔细端详起仓鼠 来。我 一共买 了三只 仓鼠， 一只白 ，一只 灰，一 只黄。 它们有 乌黑发 亮、水 灵灵、 圆溜溜 的小眼 睛，又 尖又小 的耳朵 ，小小 的鼻子 ，小小 的牙齿 ，小小 的舌头
健康保险发展中心 健康创新部
我们高兴地回到家，仔细端详起仓鼠 来。我 一共买 了三只 仓鼠， 一只白 ，一只 灰，一 只黄。 它们有 乌黑发 亮、水 灵灵、 圆溜溜 的小眼 睛，又 尖又小 的耳朵 ，小小 的鼻子 ，小小 的牙齿 ，小小 的舌头
我们高兴地回到家，仔细端详起仓鼠 来。我 一共买 了三只 仓鼠， 一只白 ，一只 灰，一 只黄。 它们有 乌黑发 亮、水 灵灵、 圆溜溜 的小眼 睛，又 尖又小 的耳朵 ，小小 的鼻子 ，小小 的牙齿 ，小小 的舌头 我们高兴地回到家，仔细端详起仓鼠 来。我 一共买 了三只 仓鼠， 一只白 ，一只 灰，一 只黄。 它们有 乌黑发 亮、水 灵灵、 圆溜溜 的小眼 睛，又 尖又小 的耳朵 ，小小 的鼻子 ，小小 的牙齿 ，小小 的舌头
2020年xx月
汇报目录
LOGO
我们高兴地回到家，仔细端详起仓鼠 来。我 一共买 了三只 仓鼠， 一只白 ，一只 灰，一 只黄。 它们有 乌黑发 亮、水 灵灵、 圆溜溜 的小眼 睛，又 尖又小 的耳朵 ，小小 的鼻子 ，小小 的牙齿 ，小小 的舌头
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院支付：2005年前是年度总额预算，2005年后开始 替代总额预算
• 门诊支付 全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨询费
出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务 费）； 全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素包 （分65岁下、65-75岁、75岁以上三档）、地区经济 贫困地区），年龄越大、贫困地区，人头费权重越高 专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师） • 药品支付：按项目付费
• 按项目付费 传统方式 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 • 按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊
• 按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DR
优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进 服务规范化和提高服务质量
• 付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方 导）、促进积极的购买为前提
• 改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制 服务质量兼顾（DRGs成为主流付费方式）
各国付费方式改革的基本路径： • 付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（
供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额 算）； • 住院支付：向DRGs发展； • 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人 付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行 额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药 的支付责任（个人付费） • 各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的 元组合
我国付费方式现状
• 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付 逐步向混合式多元支付方式发展
• 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病 实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大
• 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支 方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单 种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比 小，支付方式还比较落后、传统
--因地制宜。
• 基金预算管理：
编制基金收支预算，特别是支出预算
支出预算分解：按项目（普通门诊、门诊大病、 异地）、按区域（从市分解到各区县）、按医 构类别（三级、二级、一级和基层）、按付费 类别（按病种、按人头、按总额、按项目）
• 总额控制与总额预付：针对整个医疗机构
总额控制：落实到每个医疗机构，体现在协
• 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力和能力 • 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快，医保基金
• 新医改其他方面的改革不到位（公立医院、基层医疗 药物、药品定价），也导致医疗费用增长过快
• 现行的付费方式还比较落后，不适应全民医保和新医 控制费用、保证质量、促医疗机构改革和医疗资源的
二、主要付费方式及比较
国外支付制度改革的启示
• 医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转 买者
• 通过协商谈判来开展付费方式改革 • 以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合 • 支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完 • 监管重心从费用控制转向质量控制 • 支付方式改革循序渐进、不断调整和完善
四、我国付费方式发展现状
缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂 术要求高，难度大
• 按人头付费
优点：方法简单，易于操作，能减能促使医生减少服务、降低服务质量 诿病人
• 总额预算
优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机 降低医保管理成本
缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少 低质量、推诿病人
• 国内付费方式改革探索的典型经验 上海等地的总额预付 中山、淮安的按病种分值付费 牡丹江、济宁等地的按病种付费 北京的DRGs试点 珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费
五、《意见》的解读
• 推进付费方式改革的任务目标：
--结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付
--在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费， 门诊大病的保障探索按病种付费
支付方式
• 小结
每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范围和环境， 往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都 点进行相应的监管
三、付费方式改革的国际经验
国际付费方式的发展趋势
• 1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供
• 1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式 要内容
--建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商 险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适 约束并重的支付制度
• 改革原则 --保障基本。
--建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间 商机制和风险分担机制
--加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核 费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制
医疗保险付费方式改革
• 付费方式改革的必要性和意义 • 主要付费方式及比较 • 付费方式改革的国际经验 • 我国付费方式发展现状 • 《意见》的解读 • 对地方开展付费方式改革的建议
一、付费方式改革的必要性和 意义
• 全民医保基本实现，工作重心转变：从制度建设到强 管理服务的核心是付费方式及相应的服务监管
• 德国
门诊：总额预付下的点数法
• 住院：转向DRGs
1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预算 总额预算下的按单元（床日）付费；1996年后引入部 病种付费；1999年，德国决定引入DRGs；2003年开始 DRGs；2009年在全国普遍实行DRGs
• 荷兰
医保基金预算
三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金 预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别的类 在医院类别预算的基础上确定每个医院的预算额度
总额预付（探索）：建立合理的激励机制— 留用
• 普通门诊：按人头付费 结合门诊统筹的开展：基层就医，定点就医，明确服务
几种付费方式的比较
• 支付单元由小到大
• 随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方 供方
• 随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可 大
• 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服 险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式
医疗服务提供方
经 济 风 险
按病种付费
医疗费用支付方
• 门诊支付 全科医师：按人头付费为主、按其他付费为辅（咨询费
出诊费按次付费、非工作时间按小时计费、预防服务 费）； 全科医师的按人头付费的标准实行风险调整。因素包 （分65岁下、65-75岁、75岁以上三档）、地区经济 贫困地区），年龄越大、贫困地区，人头费权重越高 专科医师：按项目付费或工资制（医院的专科医师） • 药品支付：按项目付费
• 按项目付费 传统方式 优点：能调动医生积极性，服务质量好 缺点：容易刺激医生诱导需求，提供过度服务 • 按服务单元付费（按住院床日、按门诊诊次 优点：能激励医生控制床日和单次费用 缺点：可能刺激医生延长住院天数、分解就诊
• 按病种付费（单病种付费、按病种组付费-DR
优点：激励医生主动控制成本和费用，能促进 服务规范化和提高服务质量
• 付费方式改革以强化医保购买方功能和责任（保险方 导）、促进积极的购买为前提
• 改革的方向：从后付制到预付制，从单一的费用控制 服务质量兼顾（DRGs成为主流付费方式）
各国付费方式改革的基本路径： • 付费方式改革大多从（总额）预算约束开始（
供方主导的按项目付费转向购买方主导的总额 算）； • 住院支付：向DRGs发展； • 门诊支付：实行医药分开；医师服务实行按人 付费并精细化人头费计算方法；门诊药品实行 额控制下的按量付费（FFS），且增加个人对药 的支付责任（个人付费） • 各国的医疗保险支付制度都是各种支付方式的 元组合
我国付费方式现状
• 医疗保险支付方式从一开始的单一的按项目付 逐步向混合式多元支付方式发展
• 一些地区实行了总额预算，很多地区对部分病 实行了单病种付费，并且病种范围不断扩大
• 总的来说，按项目付费仍然是各地医疗保险支 方式的主流，实行总额预算的地方比较少，单 种付费的病种比较少、所占费用支付比重也比 小，支付方式还比较落后、传统
--因地制宜。
• 基金预算管理：
编制基金收支预算，特别是支出预算
支出预算分解：按项目（普通门诊、门诊大病、 异地）、按区域（从市分解到各区县）、按医 构类别（三级、二级、一级和基层）、按付费 类别（按病种、按人头、按总额、按项目）
• 总额控制与总额预付：针对整个医疗机构
总额控制：落实到每个医疗机构，体现在协
• 医保购买力增强，有制约医疗机构的实力和能力 • 全民医保、提待，医疗需求、费用增长快，医保基金
• 新医改其他方面的改革不到位（公立医院、基层医疗 药物、药品定价），也导致医疗费用增长过快
• 现行的付费方式还比较落后，不适应全民医保和新医 控制费用、保证质量、促医疗机构改革和医疗资源的
二、主要付费方式及比较
国外支付制度改革的启示
• 医保机构需要角色、功能的转变：从被动的支付者转 买者
• 通过协商谈判来开展付费方式改革 • 以（总额）预算为基础，实行多种付费方式组合 • 支付标准及其风险调整因素需不断动态调整、修正完 • 监管重心从费用控制转向质量控制 • 支付方式改革循序渐进、不断调整和完善
四、我国付费方式发展现状
缺点：确定疾病分类、制定支付标准比较复杂 术要求高，难度大
• 按人头付费
优点：方法简单，易于操作，能减能促使医生减少服务、降低服务质量 诿病人
• 总额预算
优点：能激励医院主动控制成本和费用，也简化医保机 降低医保管理成本
缺点：科学确定预算标准比较难，也可能刺激医院减少 低质量、推诿病人
• 国内付费方式改革探索的典型经验 上海等地的总额预付 中山、淮安的按病种分值付费 牡丹江、济宁等地的按病种付费 北京的DRGs试点 珠海、东莞等地门诊统筹的按人头付费
五、《意见》的解读
• 推进付费方式改革的任务目标：
--结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付
--在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费， 门诊大病的保障探索按病种付费
支付方式
• 小结
每种付费方式都有优缺点，有各自适用的范围和环境， 往往是多种付费方式的组合，每种付费方式的实施都 点进行相应的监管
三、付费方式改革的国际经验
国际付费方式的发展趋势
• 1980年代以前，大多实行的是传统的按项目付费，供
• 1990年代西方国家福利和医疗改革过程中，付费方式 要内容
--建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商 险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适 约束并重的支付制度
• 改革原则 --保障基本。
--建立机制。要建立医疗保险经办机构和医疗机构之间 商机制和风险分担机制
--加强管理。要针对不同付费方式特点，完善监督考核 费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制
医疗保险付费方式改革
• 付费方式改革的必要性和意义 • 主要付费方式及比较 • 付费方式改革的国际经验 • 我国付费方式发展现状 • 《意见》的解读 • 对地方开展付费方式改革的建议
一、付费方式改革的必要性和 意义
• 全民医保基本实现，工作重心转变：从制度建设到强 管理服务的核心是付费方式及相应的服务监管
• 德国
门诊：总额预付下的点数法
• 住院：转向DRGs
1985年前是按项目付费；1985年后逐步采用总额预算 总额预算下的按单元（床日）付费；1996年后引入部 病种付费；1999年，德国决定引入DRGs；2003年开始 DRGs；2009年在全国普遍实行DRGs
• 荷兰
医保基金预算
三层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金 预算确定医院、全科医师、药品等各个服务类别的类 在医院类别预算的基础上确定每个医院的预算额度
总额预付（探索）：建立合理的激励机制— 留用
• 普通门诊：按人头付费 结合门诊统筹的开展：基层就医，定点就医，明确服务
几种付费方式的比较
• 支付单元由小到大
• 随着支付单元的扩大，经济风险越来越从医疗保险方 供方
• 随着支付单元的扩大，服务提供方降低服务质量的可 大
• 按病种付费（DRGs）是一种能够平衡医保方风险与服 险、兼顾费用控制与服务质量保证的支付方式
医疗服务提供方
经 济 风 险
按病种付费
医疗费用支付方