儿科发热的诊断及鉴别诊断
儿童发热的病因分析与处理原则
儿童发热的病因分析与处理原则
了解儿童发热的常见病因,并掌握有效的处理方法,有助于及时准确诊断并提供适当治疗,为孩子的健康成长保驾护航。
by w k
什么是发热？
体温升高
发热指体温超过正常范围,通常体温超过37.3°C(99°F)。这是人体对感染或其他疾病的一种防御反应。
调节机制失衡
发热是由于体温调节中枢被病原体或其他刺激物作用而失去平衡,导致体温升高。
3
测量时长
根据测量部位的不同,保持足够的测量时间。
4
测量环境
在安静、温暖的环境下测量,避免影响测量结果。
5
记录数据
准确记录体温值,监测体温变化趋势。
正确测量儿童体温是诊断和监测疾病的关键。应选择合适的测量部位和时长,保持测量环境的温度和安静,并准确记录测量结果,以确保获得可靠的数据。
发热的危险信号
心理疏导
家长要耐心地安慰和鼓励孩子,避免让孩子感到焦虑和恐慌,以帮助孩子尽快恢复精神状态。
家长的健康教育
关注儿童健康
家长应密切关注儿童的身心健康状况,了解常见疾病的症状及预防措施。
积极沟通交流
家长应主动与医生沟通,了解诊断结果,询问合适的护理方法。
正确用药指导
家长应了解用药的目的、剂量、用法等,确保孩子顺利服药。
细菌感染的传播
细菌可通过呼吸道飞沫、接触传播等方式在儿童群体中快速传播。良好的个人卫生和环境消毒是预防细菌感染的关键。
诊断和治疗
对于疑似细菌感染的儿童,需要血培养、尿常规等检查确诊。常见的抗生素治疗措施包括青霉素、头孢类药物等。
预后与并发症
如果及时发现并采取有效治疗,大多数细菌性感染都可以治愈。但是部分感染可能导致严重并发症,需要密切监测。
儿童发热的鉴别诊断与护理建议
儿童发热的鉴别诊断与护理建议
儿童发热是一种常见症状,其原因复杂多样。我们将为您提供全面的诊断建议和护理措施,帮助您及时应对并照顾好孩子的健康。
by w k
儿童发热的常见原因
病毒感染
病毒感染是儿童发热的最常见原因之一,包括流感、感冒、手足口病等,表现为发热、咳嗽、咽痛等症状。
细菌感染
细菌感染如肺炎、膀胱炎、中耳炎等也可引起儿童发热,通常表现为高热、精神差、食欲下降等。
创伤性疾病
骨折、脑外伤等严重创伤会导致局部组织损害和炎症,引起发热。
急性阑尾炎
阑尾炎导致的炎症反应会引起发热,是儿童常见的外科急症之一。
肿瘤性疾病
恶性肿瘤可能释放炎症因子,使体温升高,常见于淋巴瘤和白血病。
鉴别诊断的重点
全面评估
对儿童发热病因进行全面评估,包括病史、体格检查、实验室检查等多方面的综合分析,以确定可能的原因。
询问发热的起始时间、持续时间、症状变化情况。
3
相关症状
询问发热是否伴有头痛、恶心呕吐、皮疹等其他症状。
4
既往病史
了解患儿之前有无相似症状、是否有慢性基础疾病。
体格检查的关键项目
身高体重测量
测量儿童的身高和体重,判断生长发育是否正常。
皮肤和淋巴结检查
观察皮肤颜色、湿润度和温度,触诊颈部、腋窝和腹股沟淋巴结。
CT扫描
CT扫描可以精准定位中枢神经系统的病变,尤其对颅内感染、肿瘤等疾病的诊断具有重要价值。
体温测量的方法和注意事项
1
测量部位
腋温、肛温、口温等
2
测量方法
电子体温计、水银体温计
3
测量时机
起床后、睡前、发热时
4
注意事项
小儿热病的辨治
小儿热病的辨治来源：育儿网发热是儿科最常见的症状，感染性疾病、风湿性疾病、体温中枢功能不全等疾病均可有发热表现，可以针对病因治疗。
但临床上常有些患儿持续高热1～2月，诸法治疗不退，全身检查和实验室指标均正常，西医诊断为发热待查，因病因不明而难以退热；另有些患儿，在高热退后，往往低热持续不清，西医无特效的治疗方法，因此这些患儿转辗求治于中医。
我们按中医理论，对热病分别从伤寒六经或温病卫气营血辨证施治。
根据患儿发热的时间、兼夹症状、脉舌的不同，分析病因病机、邪之传变，辨证分为外邪束表、营卫不和、少阳郁热、表里同病、或湿热内蕴、气阴两虚等证型，对久热、低热不退者常能有迅速退热的良效，试举案剖析如下。
病例1 翁某，男，3岁，2000年11月24日初诊。
午后发热半年。
半年前腹泻，继发支气管肺炎，咳愈泻和后，发热持续不退，由外地转院来沪。
已先后在其他医院住院3次共3月余，化验血常规20余次均正常，全身检查包括ct、核磁共振各项均无阳性表现。
每天下午发热达38.3 ℃，午夜增至39 ℃，凌晨热自降未净，经西药治疗，曾加服甘草清热解毒剂，汗出体表清凉，午后发热如前，拟诊“发热待查”。
经介绍来中医科求治，观患儿面色淡白少华，舌红苔薄白腻，脉细数，纳少便干。
为久热邪恋，有汗不解，先拟调和营卫，解肌退热。
方药桂枝汤加味：桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、黄芩9 g、藿香10 g、鸡苏散（包）10 g、生姜3片，红枣3枚，2剂。
11月26日二诊：药后微汗出热降，午后发热达38.5 ℃，近检双肾轻度积水，面色淡白，汗出怕风，咽痛，舌红苔薄白腻，脉细小数。
表证未罢，里热起伏。
再拟柴胡桂枝汤出入：柴胡6 g、黄芩6 g、太子参9 g、桂枝3 g、炒白芍6 g、甘草3 g、桔梗5 g、炒牛蒡子9 g、生姜3片、红枣3枚，3剂。
11月29日三诊：药后汗出递减，热势渐降，苔化薄润，胃纳已馨，大便转调，脉细小数，改投桂枝汤加青蒿9 g、黄芩6 g、太子参9 g、防风6 g、仙鹤草15 g，7剂。
儿科常见病的鉴别诊断
一、肺炎1.急性支气管炎：一般不发热或仅有低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。
X线示肺纹理增多、排列紊乱。
若鉴别困难，则按肺炎处理。
2.支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。
若病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需鉴别。
3.支气管哮喘：儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易于本病混淆。
患儿具有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别。
4.肺结核：一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。
粟粒性肺结核可有气促和发绀，从而与肺炎极其相似，但肺部啰音不明显。
5.胃食道反流：反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。
吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘，这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。
个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺纤维化。
肺炎病原学鉴别：1.病毒性肺炎：多数患儿临床表现为发热、咳嗽、气促，肺部为间质性病变，白细胞数、中性粒细胞计数降低，CRP正常或轻微升高，肺部啰音出现较晚。
2.细菌性肺炎：多数表现为发热、咳嗽、气促，肺部固定水泡音，胸片可见斑片状影，白细胞、中性粒细胞计数升高，CRP升高。
3.肺炎支原体肺炎：常有发热、刺激性干咳为突出特点，肺部体征往往不明显，mp-IgM(+)部分患儿多器官功能受累，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎等。
可直接肺外症状起病，也可伴有呼吸道症状，X线表现多样。
4.衣原体肺炎：常有发热、刺激性咳嗽，常伴有其他气管受累，血沉增快。
5.肺结核：常伴有低热、盗汗，结核杆菌接触史。
6.金葡菌肺炎：冬春季节多发，化脓性渗出或脓肿形成，起病急，进展快，呈弛张型高热，中毒症状吗，明显，肺部体征出现较早，易发生循环、神经、胃肠功能障碍。
X线可见脓肿、脓气胸、肺大泡。
7.腺病毒肺炎：3.7型腺病毒是主要病原体，主要病理改变为支气管炎和肺泡间质炎症，严重者引起气管官腔鼻塞，多见于6月-1岁儿童。
儿科常见疾病鉴别诊断
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儿科常见疾病鉴别诊 断
目录
• 儿科常见疾病概述 • 儿科常见呼吸系统疾病 • 儿科常见消化系统疾病 • 儿科常见神经系统疾病 • 儿科常见内分泌系统疾病 • 儿科常见免疫系统疾病
01
儿科常见疾病概述
儿科疾病的特点
01
02
03
发病急、进展快
儿科疾病常常发病突然， 病情变化迅速，需要及时 诊断和治疗。
04
儿科常见神经系统疾病
癫痫
总结词
癫痫是一种由脑部神经元异常放电引起的慢性疾病，通常表现为反复发作的抽搐。
详细描述
癫痫的症状和体征多种多样，包括意识丧失、肢体抽搐、口吐白沫、大小便失禁等。癫痫的诊断需要 结合临床表现和脑电图等辅助检查。治疗癫痫的方法包括药物治疗、手术治疗和生酮饮食等。
脑性瘫痪
总结词
胃炎是儿科常见的消化系统疾病，主要表现为上腹部疼痛、 恶心、呕吐等症状。
详细描述
胃炎可能是由于感染、饮食不当、药物反应等原因导致。治疗胃炎需要针对病因进行治疗，同时注意饮食调整，避免刺激性食 物。
总结词
肠套叠是儿科常见的急腹症，主要表现为腹痛、血便和腹部肿 块等症状。
详细描述
肠套叠通常发生在婴幼儿期，可能是由于肠道蠕动异常、肠道 炎症等原因导致。治疗肠套叠需要尽早进行空气灌肠或手术治 疗，以避免肠道坏死和危及生命。
菌感染的再次发生。
系统性红斑狼疮
要点一
总结词
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性疾病，会导致全身多个 器官和系统的炎症。
要点二
详细描述
系统性红斑狼疮的症状包括面部红斑、关节疼痛、疲劳、 发热等，其中肾脏受累是影响预后的关键因素。诊断系统 性红斑狼疮需要进行抗核抗体、抗双链DNA抗体等自身抗 体检测，以及肾脏功能和尿液检查。治疗系统性红斑狼疮 需要使用免疫抑制剂和抗炎药物，同时需要控制疾病活动 和预防并发症的发生。
儿科疾病鉴别诊断
肺炎合并左侧胸腔积液据其为学龄儿童，临床以咳嗽、发热为主要表现，查体左肺叩实音，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，胸片提示左下肺野见密度均匀密度增高影，呈外高内低弧形凹面，左膈面及左侧肋膈角消失上缘约平第9前肋水平，故考虑肺炎合并左侧胸腔积液诊断成立，分析原因如下：（一）感染因素：1.支原体感染:患儿为学龄儿童，临床以咳嗽伴中低热为主要表现，肺部体征不明显，外周血象不高，中性为主，胸片提示胸腔积液，应考虑支原体感染可能，入院后完善肺炎支原体抗体等协助诊断。
2.结核感染：据其为学龄儿童，病史10天，以咳嗽、中低热为主要表现，近10天有乏力，体形消瘦，肺部体征不明显，抗炎治疗效果欠佳，胸片提示胸腔积液，外周血象不高，应考虑结核感染可能，但患儿无明确结核接触史，卡疤阳性，胸片未提示纵隔淋巴结肿大，目前诊断依据不足，入院后可完善PPD试验，必要时行肺CT等协助诊断。
3.细菌感染:患儿为学龄儿童，临床以发热伴咳嗽为主要表现，胸片提示左侧胸腔积液，也应考虑细菌感染可能，待入院后完善血常规、CRP以及痰培养等协助诊断。
4.病毒感染:患儿为学龄儿童，临床呼吸道症状不明显，无明显喘憋以及呼吸困难，白细胞分类以中性为主，考虑病毒感染可能不大，必要时完善胸腔积液相关病原学检查协诊。
（二）非感染因素：1.结缔组织病：如系统性红斑狼疮、幼年类风湿关节炎（全身型）、硬皮病、韦格纳肉芽肿、结节病等均可引起胸腔积液，同时应伴有原发疾病表现如皮疹，关节炎，血液系统受损，鼻窦炎、尿道炎等，若不并发感染，胸片一般无明确片影，肺部无明显干湿罗音，且多表现为双侧胸腔积液，这与本患儿病情不符，可进一步观察，必要时行相关检查协诊。
2.肿瘤：原发或转移性胸膜肿瘤均可引起胸腔积液，一般伴有局部胸痛，原发肿瘤症状、及纳差、消瘦、乏力、低热等恶液质表现，本患儿病程10天，以咳嗽、发热为主要表现，目前病史短，无其它相关表现，该类诊断依据不足，可予胸水脱落细胞学检查、纤支镜检查、胸部CT等鉴别。
儿科常见疾病鉴别诊断
综合治疗
针对儿科疾病的复杂性和多样 性，采取综合治疗措施，包括 药物治疗、心理治疗和生活方 式调整等。
预防为主
加强预防措施，如疫苗接种、 合理饮食和运动等，降低儿童
疾病的发生率。
02 儿科常见疾病的症状与表 现
发热
总结词
发热是儿科疾病常见的症状之一，通常表现为体温升高，可能伴随其他症状。
详细描述
体格检查
观察患儿的外观和生长发育情况
01
检查患儿的身高、体重、头围等指标，评估生长发育是否正常。
检查患儿的生命体征
02
包括体温、呼吸、心率等，以了解患儿的基本生理状态。
检查患儿的皮肤、淋巴结、心肺等器官
03
通过触诊和听诊等方式，了解各器官的功能状况和异常表现。
实验室检查
血液检查
通过血常规、生化等检测， 了解患儿的血液成分和肝 肾功能等指标。
03 儿科常见疾病的鉴别诊断 方法
病史采集
详细询问患儿的病史
包括发病时间、症状表现、病情变化等，以了解疾病的起因和进 展情况。
询问家族史和遗传史
了解患儿家族成员中是否有类似疾病或遗传性疾病，有助于判断疾 病的遗传性。
询问患儿的生活环境和习惯
包括饮食、运动、作息等，以了解是否有不良生活习惯或环境因素 导致疾病。
儿科常见疾病鉴别诊断
contents
目录
• 儿科常见疾病概述 • 儿科常见疾病的症状与表现 • 儿科常见疾病的鉴别诊断方法 • 儿科常见疾病的鉴别诊断案例 • 儿科疾病预防与保健
01 儿科常见疾病概述
儿科疾病的特点
01
02
03
发病急、进展快
儿科疾病常常发病突然， 病情变化迅速，需要及时 诊断和治疗。
儿童发热的诊断与处理
内容
❖ 1、发热的定义 ❖ 2、发热的病因 ❖ 3、发热的临床诊断与评估 ❖ 4、发热的处理
作为医生，作为家长， 你遇到的最多和最棘手的问题？
孩子发烧了！
首 先 ……
我们要确定是否有发烧（医学称发热）
但是 判断宝宝发热 常常会出现 两个误区
当 妈妈 看见宝宝有些不对劲时，
关于退热处理的常见临床问题
9、糖皮质激素是否可作为退热剂在临床上短期应用？
糖皮质激素用于退热的治疗临床上时有发生， 但应用多种检索方式查找中英文文献，均未找到 相关的RCT研究及其他类型的研究证据。多数人 的意见认为糖皮质激素不能作为退热剂应用于儿 童。
建
议
1、不推荐使用冰水灌肠退热，除非超高热
建
议
4、对严重持续高热建议采用退热剂交替使用方法：①先用布 洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg，每4小 时交替使用，疗程不超过3天；②先用对乙酰氨基酚 12.5mg/kg,4h后用布洛芬5mg/kg，每4小时交替使 用，疗程不超过3天。
5、不推荐使用安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童。
❖ ＜6月的婴儿与严重疾病相关的症状主要包括：嗜 睡、活动减少、面色苍白、喂养困难（食量比平 时减少＞50%）、尿量减少（ ＜ 4片尿布）和胆 汁性呕吐。
临床发热的早期评估
❖ 提示严重细菌感染性疾病相关症状体征：嗜睡、 吸气性凹陷、呼吸频率＞ 60次/分、鼻翼扇动、 痰鸣、湿罗音、肿块＞ 2cm、面色苍白、一般情 况差或前囟饱满。
如何选择退热药 ？
阿司匹林
是一种古老的退热药，1899年开始使用，其退热作用较强， 但副作用大，主要为胃肠道出血，血小板减少，其最严重副作用 是瑞氏综合征，病死率为30%。英国明确规定，16岁以下儿童禁 用阿司匹林。目前该药在国内儿科也趋于淘汰。
《0-5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理》
3
➢ 取PCT>临界值1ng•mL-1时，诊断
严重细菌感染的可能性较大；
➢ 取PCT>临界值2ng•mL-1时，诊断
严重细菌感染的可能性很大。
儿童急性发热临床评估建议
体温、心率、呼吸频 率、毛细血管充盈时 间应作为发热儿童的 常规评估指标
1
发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当<3个月的婴
中至重度吸气性凹陷 皮肤弹性减弱
皮疹压之不褪、前囟饱满、颈项强直、惊厥 状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐
建议选择实验室检 查
尿常规评估临床症状和 体征
尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰椎穿刺（特别1岁以内）、 X线胸片（体温>39℃+血WBC >20×109·L-1）
全血检查、血培养、CRP、尿液检查、腰椎 穿刺和X线胸片、水电解质和血气分析
各种测量方法体温的差异
腋温与肛温至少相差0.5℃(II)
前额化学测温与肛温相差1.2℃（III）
1
3
2
耳温与肛温相差0.74-1.34℃(Ib)
目录
背景
相关 定义
诊断 建议
退热 处理
发热的风险评估
详问 病史
选择 化验
诊断 要点
年龄
正确
特点
评估
发热
患儿
风险
仔细 查体
中毒 表现
01
是否住院？
02
如何治疗？
CRP
1 2
一般情况良好的病因不明急性发热新生儿发热12h之后较12h之前行 CRP检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优（1D）
病因不明急性发热儿童 ➢ 取CRP>临界值20mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性较小； ➢ 取CRP>临界值40mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性较大， ➢ 取CRP>临界值80mg•L-1时，诊断严重细菌感染的可能性很大
儿科常见疾病鉴别诊断
慢性低热鉴别诊断
第一节 发热的鉴别诊断
引起慢性低热 的疾病1
感染性疾病
结核病，包括肺外结核 扁桃体炎 淋巴腺炎 鼻窦炎 龋齿 牙龈脓肿 肛周脓肿 链球菌感染后综合征及其它感染后发热
第一节 发热的鉴别诊断
引起慢性低热 的疾病2
非感染性疾病
甲状腺功能亢进 尿崩症 风湿性疾病 炎性肠病（克隆病及溃疡性结肠炎） 血液病 蛋白质摄入过高及测试体温时间过长 环境因素 运动
儿童常见呕吐原因有肠炎、细菌性痢疾、病 毒性肝炎、肠寄生虫、消化道异物、阑尾炎、 腹膜炎、胰腺炎、机械或功能性肠梗阻而引 起呕吐。
强迫小儿进食有时也可诱发呕吐第。二节 呕吐的鉴别诊断
引起呕吐的 常见疾病有：
感染性疾病
感染是引起呕吐最常见的原因
败血症 上呼吸道感染 急性扁桃体炎 中耳炎 肺炎 泌尿感染
后天性：有各种病因的支气管肺炎、大叶性肺 炎、间质性肺炎、过敏性肺炎、肺不张、肺大 泡、肺水肿、肺脓疡、支气管扩张、肺出血、 肺栓塞、成人型呼吸困难综合征等；
其它：朗格罕组织细胞增生症、特发性肺含铁 血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症及肺部肿瘤、 风湿性疾病或结节病等。
第三节 呼吸困难的鉴别诊断
呼吸系疾病
第三节 呼吸困难的鉴别诊断
精神因素
如过度换气综合征，多见于女性青少年， 自觉憋气、头晕、乏力焦虑。
第三节 呼吸困难的鉴别诊断
青紫的鉴别诊断
中心性青紫
右向左分流的心血管疾病：即静脉血通过分流混入 动脉血中，使动脉管炎血氧分压及饱和度降低而出 现青紫。
大动脉转位 法洛四联症 肺动脉狭窄 左心发育不良综合征 单心房 单心室 动脉总干 完全性肺静脉连接异常 持续胎儿循环及动静脉瘘等。
0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南
0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南背景•发热是儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因•对5岁以下儿童急性发热*的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率和病死率•国内，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床流行病学资料和诊治规范制定指南的目的•2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了《中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》•本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热诊断治疗指南：–有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能–并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提出建议指南的目标人群和应用人群•目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热≤1周）的发热诊断与疾病鉴别诊断路径•应用人群：为各级儿科医师、急诊科医师和护理人员的发热诊断及常规处理提供循证依据制定单位和人员组成•受中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会委托•由《中国循证儿科杂志》编辑部组织实施•中国循证医学中心和复旦大学循证医学中心监制•制定人员：–主要制定人员：•王艺教授复旦大学附属儿科医院•万朝敏教授四川大学华西医学院附属第二医院–部分儿科专家、医生、儿科护理和药剂等相关人员参与制定指南制定方法•文献检索引用的证据均来自于英文和中文有关儿童发热及退热治疗方面的研究文献•检索：OVID 数据库；MEDLINE（1966,1 -2008,8）Embase（1980,1-2008,8）Cochrane 数据库（2004,1-2008,8）National Guideline ClearinghouseSunSearchTRIP万方-数字化期刊全文库中国期刊全文数据库中文生物医学期刊文献数据库（1997年1月到2008年8月）•未包括中医、中药和中西医结合制剂的研究文献•文献评阅：–由2位评价者对纳入的2412文献的阅读标题和摘要，确定入选652文献（篇）阅读全文，并按证据分级原则对文献进行分级（表1），确定最终入选134篇–当2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后确定–本文最后部分列出参考文献149篇证据评价等级–0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量发热定义•发热是指体温（通常采用肛门测温法）升高超出一天中正常体温波动的上限，肛门测温≥38℃体温测量的方法体温测量建议•玻璃水银体温计或电子体温计检测口腔或肛温经济有效(II)•但水银测温计易断裂，发生水银泄漏，用于婴幼儿应慎重•新生儿可采用腋下电子温度计测体温（IIa）•1个月－5岁儿童可采用腋下电子测温、化学标点测温或红外线测温（III）•前额化学测温方法不可靠，不建议采用（IIa，IIb)发热程度和持续时间•不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（IIa）•当<3个月的患儿体温≥38℃、～6个月婴儿体温≥39℃时，提示可能存在严重细菌感染（IIb）•发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素（IIb）腋温与肛温•腋温与肛温至少相差0.5℃(II)•耳温与肛温相差0.74-1.34℃(Ib)•前额化学测温与肛温相差1.2℃（III）早期评估与严重疾病预测•询问病史、体格检查，结合临床辅助检查，对疾病进行早期评估和预警•本指南中所指的严重疾病包括：–流行性脑脊髓膜炎–脑膜炎–单纯疱疹脑炎–肺炎–尿路感染–肠炎–化脓性关节炎–川畸病严重细菌感染的症状和体征•严重细菌感染的临床症状和体征：–嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿罗音、肿块>2cm、面色苍白、前囟饱满（IIa)•<6个月的婴儿与严重疾病相关的主要症状：–嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少、胆汁样呕吐（IIa、IIb)发热患儿的常规评估指标•体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间•当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间≥3秒，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压（II）•发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一（IV）与儿童发热相关的严重疾病和危险因素评估•采用耶鲁观察评分（YOS）和与耶鲁婴幼儿观察评分（YIOS）茨相结合的方法评估，有助于3个月-3岁儿童危重疾病的早期评估和预警（IIa）（见下表）•结合病史询问和体格检查，则能使危重病人的检出增加，YOS的敏感度由86%增至89–93%，阴性预测值由85–97%增至96–98%•对于3个月-3岁YOS评分≥6分的儿童，其发生细菌感染阴性预测值（NPV）为97.4% •当YOS评分为10分、～15分和>15分时，严重疾病发生率分别为2.7%，26％和92.3％•病人情况应不断评估，根据单一结论正常并不能完全排除严重疾病的可能性耶鲁婴儿观察评分（YIOS）根据评分等级对临床表现进行预警分级•建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估（见下表）–黄色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为3h（IV）–橙色色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为1h （IV）–不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h （IV）儿童发热临床评估预警分级与诊断建议常见重症疾病的相关症状和体征实验室检查•血白细胞计数(WBC)：–细菌性感染时WBC的临界阈值为<5×109/L或>15 -17.1×109/L）–敏感度（SEN）:20-76%，特异度（SPE）:58%-100% ，RR=1.5–5.56（III）•中性粒细胞绝对计数–在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值–其临界阈值分别为9.6×109/L ~10.6×109/L–敏感度:50-71%，特异度:76-83%，RR=1.5–6.4（II）•尿液检查：包括尿常规和尿培养•血培养：建议不同部位采血，避免假阳性实验室检查（续）•CRP：–对于≤1岁的婴儿而言，CRP值为40 mg/L的敏感度与特异度分别95%和86%，RR=31.5（II）–在>1岁的儿童中敏感度和特异度为80%-59%，RR=4.0–CRP提示严重细菌感染的验后概率为•CRP < 40 mg/L时为10% ；CRP > 100 mg/L时为86%•降钙素原（PCT）–>3个月患儿的全身炎症反应综合征（SIRS）和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数–在发热起病12h内预测细菌感染优于CRP（Ia）–PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2 µg/L（Ia）•儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见，认识不一致，差别很大，但间隔3d 为相对多数（IV）腰椎穿刺检查•尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查•腰椎穿刺检查适用于：–新生儿–1～3个月婴幼儿一般情况不佳者–1～3个月婴幼儿WBC<5×109/L或>15 ×109/L对于<3个月的发热患儿的临床评估建议（Ia）•进行血常规、血培养和CRP检查•尿常规用于除外泌尿道感染•对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查•腹泻患儿行常规及粪培养0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南•本指南分为4个部分：–发热及体温测量–临床评估•发热患儿的常规临床评估•严重疾病的预警分级•对于<3个月的发热患儿的临床评估建议–急性发热的退热处理3个月以上儿童常用退热剂及其剂量•对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿常用退热剂，体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗（IV）•3个月以上儿童常用退热剂剂量：–对乙酰氨基酚：10-15 mg/kg （每次<600mg），口服，间隔时间≥4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）（IIa）。
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2.皮疹、粘膜疹
常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹
伤寒、结缔组织病、药物热等。
特殊体征： 麻疹---柯氏斑；伤寒---玫瑰疹 猩红热---鸡皮样疹
发热1天 后出疹 伴粘膜 出疹
水痘 红色斑疹--丘疹—水疱---结痂，四个疹形同时存在
猩红热 全身皮肤潮红，伴鸡皮样皮疹
杨莓舌
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，
即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
详细采集病史的重要性
热程与 热度
伴随症 状 病史线 索
热型
是否发热
一、采集病史与体格检查
两 个 原 则
有的放矢的原则
“重复”原则
采集病史与体格检查
（四）伴随症状与体征
1. 寒
战
•以某些细菌感染和疟疾最为常见 •结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：
•输液后不久即开始
•输液前无反复发作的病史 输 液 反 应
•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎
靡等全身毒血症表现
•停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 10～
情况1
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
•诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。
1. 药物热
致热药物：
•较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 •实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用β -内酰胺类似物引起药热后，换用其 他β -内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 •人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应
药物热
药热的临床特征：
•一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时 •起病常为原发疾病所致发热掩盖 •热型无特殊 •可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现
•病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多
•一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关
★ 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手
（三）热度与热程
1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者
•绝大多数为感染性发热
•病毒是主要病原体 非感染者仅占少数：暑热症、新生儿脱水热、 惊厥及癫痫大发作、输液输血反应等
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续2～3周以上，经完整的病史询问、 体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。
3.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、弓形虫病、HIV感 染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于：
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
注意检查引流区
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：
•16%～30%的患者以发热为首发症状 •约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部
特 点：
•畏寒、寒战等症状常较轻或无
•血白细胞升高不明显（传染性单核细胞增多症、乙 型脑炎、肾综合征出血热等除外） •自然病程较短，一般不超过2周 •临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离
二、结缔组织病及过敏性疾病
系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动 脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等
采集病史与体格检查
Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
采集病史与体格检查
（一）起病急缓
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染
①代谢加快,耗氧量增加； ②脂肪分解产生酮血症； ③蛋白质分解破坏导致消瘦； ④大脑兴奋性增加,导致惊厥； ⑤消化液分泌减少,消化酶的活力降低,胃肠道功能紊 乱。 发热是人体对致病因子的全身反应 病因复杂 诊断困难
二、发 生 机 制
1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引
起)
外源性致热源
通过激活 白细胞
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤 理化损伤
神经源性发热
其 他
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
儿科发热的诊断及鉴别诊断
fever
第一部分 概 论
一、定义
发热是临床最常见的症状、主诉、客观体征 肛温﹥37.8º C，舌下温﹥37.5º C 腋下温﹥37.4º C 分度：低热 37.5--38º C 中度 38.1--39º C 高热 39.1— 40.4º C 超高热 40.5º C
小儿体温调节的特点
细菌: 败血症、沙门菌、结核 病毒：EBV、CMN
感
FUO 病因
染
支原体 霉菌 寄生虫
肿瘤性疾病
结缔组织病
> 80%
最终诊断不明者
5～10%
FUO
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是
原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对
无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。 ★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大
第三部分 常见病因分析举例
一、感染性疾病
（一）细菌感染 ●结核病 •结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
•近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
特别提示： •有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 •血培养标本采集要求
辅助检查及化验
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在3 ml以上，必要时兼顾厌氧菌及 L-型细菌
③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采
血培养或取血凝块培养
三、诊断性治疗
★ 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，
驰张热
C
40
39
38
37
36
1
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
天数
体温24小时内波动达2度或更多风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等
间歇热
40
C
39
38
37
36
1
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
天数
情况3
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
热
型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
发热对机体的影响
发热是机体本身抵抗病原微生物侵袭，适应 内外环境变化，保护机体的生理性防御反应，发 热仅是一种症状。
有利方面 advantageous aspect
①吞噬细胞活动性增强； ②抗体生成增多； ③白细胞内酶的活力增强； ④肝脏解毒功能增强等。
发热对机体的影响
不利方面 disadvantageous aspect
•大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。
恶性组织细胞病
•病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2～4个月 •以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大 （脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 •确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞
伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
二、热
型
稽留热
C 40
39
38
37
36
1
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
体温39.0-40.0，达数天或数周，24小时内体温波动小于1度见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；
微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
内源性致热源
通过血脑 屏障
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
体温调节中枢
发 热
2、非致热源性发热
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、 炎症 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等
体温调节中枢---下丘脑，散热中枢和产热中枢，二 者相互协调，维持体温相对稳定。 ①小儿体温调节中枢发育不完善，体温容易波动。