儿科发热的诊断及鉴别诊断

•诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。
1. 药物热
致热药物：
•较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 •实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用β -内酰胺类似物引起药热后，换用其 他β -内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 •人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应
Ⅰ. 有的放矢的原则
•询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？”
采集病史与体格检查
分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热 菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
见于疟疾、肾盂肾炎等
不规则热 40
39
38
37
36
1
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
天数
见于风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、 肺结核、恶性肿瘤等。
热
型
★ 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关
应注意：
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 •体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 •勿滥用退热药
细菌: 败血症、沙门菌、结核 病毒：EBV、CMN
感
FUO 病因
染
支原体 霉菌 寄生虫
肿瘤性疾病
结缔组织病
> 80%
最终诊断不明者
5～10%
FUO
不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：
6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是
原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。
药物热
药热的临床特征：
•一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时 •起病常为原发疾病所致发热掩盖 •热型无特殊 •可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现
•病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多
•一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关
★ 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手
①代谢加快,耗氧量增加； ②脂肪分解产生酮血症； ③蛋白质分解破坏导致消瘦； ④大脑兴奋性增加,导致惊厥； ⑤消化液分泌减少,消化酶的活力降低,胃肠道功能紊 乱。 发热是人体对致病因子的全身反应 病因复杂 诊断困难
二、发 生 机 制
1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引
起)
外源性致热源
通过激活 白细胞
特别提示： •有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 •血培养标本采集要求
辅助检查及化验
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 ② 采血量应在3 ml以上，必要时兼顾厌氧菌及 L-型细菌
③ 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48～72小时后采
血培养或取血凝块培养
三、诊断性治疗
★ 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤 理化损伤
神经源性发热
其 他
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
四、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现
例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛； 胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等
驰张热
C
40
39
38
37
36
1
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
天数
体温24小时内波动达2度或更多风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等
间歇热
40
C
39
38
37
36
1
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
天数
情况3
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可 能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
热
型
许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
采集病史与体格检查
Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
采集病史与体格检查
（一）起病急缓
•一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染
（四）伴随症状与体征
1. 寒
战
•以某些细菌感染和疟疾最为常见 •结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：
•输液后不久即开始
•输液前无反复发作的病史 输 液 反 应
•颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎
靡等全身毒血症表现
•停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 10～
儿科发热的诊断及鉴别诊断
fever
第一部分 概 论
一、定义
发热是临床最常见的症状、主诉、客观体征 肛温﹥37.8º C，舌下温﹥37.5º C 腋下温﹥37.4º C 分度：低热 37.5--38º C 中度 38.1--39º C 高热 39.1— 40.4º C 超高热 40.5º C
小儿体温调节的特点
特 点：
•畏寒、寒战等症状常较轻或无
•血白细胞升高不明显（传染性单核细胞增多症、乙 型脑炎、肾综合征出血热等除外） •自然病程较短，一般不超过2周 •临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离
二、结缔组织病及过敏性疾病
系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动 脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等
散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭 等
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
感染性 发热
病 因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 Still病、川崎病等、 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 创伤及烧伤等
3.淋巴结
•全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、弓形虫病、HIV感 染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
•局部淋巴结肿大可见于：
局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
注意检查引流区
恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：
•16%～30%的患者以发热为首发症状 •约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部
段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。
2.变应性亚败血症（Still病）
•临床表现与败血症极为相似，症状无特异性 •一般以发热伴多形性皮疹为常见表现 •非甾体消炎药及糖皮质激素治疗有特效 •诊断应慎重，须严格排除感染性疾病及肿瘤的可能
三、肿瘤性发热
•全身中毒症状不甚明显 •以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见
（三）热度与热程
1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者
•绝大多数为感染性发热
•病毒是主要病原体 非感染者仅占少数：暑热症、新生儿脱水热、 惊厥及癫痫大发作、输液输血反应等
2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续2～3周以上，经完整的病史询问、 体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。
伤寒、结核等除外
•非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险
二、热
型
稽留热
C 40
39
38
37
36
1
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数
体温39.0-40.0，达数天或数周，24小时内体温波动小于1度见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；
15分钟内寒战即可终止。
2.皮疹、粘膜疹
常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹
伤寒、结缔组织病、药物热等。
特殊体征： 麻疹---柯氏斑；伤寒---玫瑰疹 猩红热---鸡皮样疹
发热1天 后出疹 伴粘膜 出疹
水痘 红色斑疹--丘疹—水疱---结痂，四个疹形同时存在
猩红热 全身皮肤潮红，伴ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ皮样皮疹
杨莓舌
情况1
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：治疗得当，病情恢复
情况2
当 41 日 40 最 39 高 38 体 37 温 （ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，
即具有一定特征性的“定位”表现
第二部分 诊断步骤
详细采集病史的重要性
热程与 热度
伴随症 状 病史线 索
热型
是否发热
一、采集病史与体格检查
两 个 原 则
有的放矢的原则
“重复”原则
采集病史与体格检查
发热对机体的影响
发热是机体本身抵抗病原微生物侵袭，适应 内外环境变化，保护机体的生理性防御反应，发 热仅是一种症状。
有利方面 advantageous aspect
①吞噬细胞活动性增强； ②抗体生成增多； ③白细胞内酶的活力增强； ④肝脏解毒功能增强等。
发热对机体的影响
不利方面 disadvantageous aspect
结核耐药性问题也日益尖锐 •不典型结核常见 • 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 •肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下
脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。
对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点
（二）病毒感染

微生物病原体 炎症渗出物 无菌坏死物、抗原抗体复合物
(不能直接作用于体温调节中枢)
内源性致热源
通过血脑 屏障
白细胞致热源：白介素、肿瘤 坏死因子、干扰素
产热>散热
体温调节中枢
发 热
2、非致热源性发热
体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、 炎症 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等
尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查
感染病灶等
结缔组 织病 恶 性 肿 瘤
自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球
蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、AFP 、本—周蛋白等
•大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。
恶性组织细胞病
•病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2～4个月 •以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大 （脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 •确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞
淋巴结受累
•有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，
易误诊
•浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。
5. 其他伴随症状和体征
•对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮 肤、关节、肌肉等部位的表现。
二、辅助检查及化验
常 规 感染病
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养； 病原抗体检测、 结核菌素试验、病原PCR检测等；C反应蛋白；咽拭子、痰、
尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对
无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断 性治疗。 ★ 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意 义较肯定的意义为大
第三部分 常见病因分析举例
一、感染性疾病
（一）细菌感染 ●结核病 •结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
•近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
体温调节中枢---下丘脑，散热中枢和产热中枢，二 者相互协调，维持体温相对稳定。 ①小儿体温调节中枢发育不完善，体温容易波动。
②汗腺发育相对不足，使蒸发散热受到限制。
小儿发热的特点
发热与病情轻重不一定平行 ①体弱儿,新生儿,即使感染重,可不发热或体温不升 ②婴幼儿对高热耐受性强 ③年长儿体温较稳定