蛛网膜下腔出血课件
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（4）降颅压:可用20%甘露醇、速尿、白蛋白 等脱水降颅压，颅高压明显可行颞下减压 术和脑室引流。
五、治疗(续)
（5）防治继发性脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，对临床症状较轻的病 人，在发病后立即（96h内）持续静脉微量 泵注射尼莫通10~20mg/24h,7~10天后改为 口服尼莫地平40~60mg q4h，氟桂利嗪 5~10mg睡前服，均连用三周或以上。
一、概述（续）
3、SAH分类： （1）原发性SAH：血液直接流入蛛网膜 下腔。 （2）继发性SAH：脑实质内或脑室出血， 硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组 织流入蛛网膜下腔者。 （3）外伤性SAH
二、病因
1、病因：
• 凡是能引起脑出血的病因也能引起本病， 但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动 脉粥样硬化症、脑底异常血管网、血液病 最常见。 • 颅内肿瘤、抗凝及溶栓等 • 原因不明
发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷 的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿 的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等 到一般情况好转后手术。
（6）止血剂的应用 用足量、用足疗程 抗纤溶：5%GNS500ml+6-氨基己酸 6~12g静 脉滴注qd；5%GS500ml+氨甲苯酸2~4g静脉 滴注qd ，连用1~2周。
五、治疗(续)
（7）脑脊液臵换术 如患者出现脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放 脑脊液，每次缓慢放液10ml，可降低颅内压，减轻头 痛，若放少量脑脊液后症状明显改善者，可每隔 4~5d重复一次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减 少蛛网膜下腔粘连等并发症。 • 适应症及注意事项： • ①无脑疝形成； • ②头痛剧烈用止痛药不能控制，又无局灶定位体征； • ③腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。
2、病理：
病理 病理 病理
血管破裂血
液流入蛛网
膜下腔，使 颅内容物增 加致颅内压
血液刺 激脑膜致 剧烈头痛 和脑膜刺激 征
血液刺激丘 脑下部和 脑干致高血 压和心 律紊乱
血细胞分解 释放5-羟色胺 及内皮素和 缓激肽等 致脑动脉痉挛 甚至脑梗死
增高
三、临床表现
1、先兆症状： • 约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数 周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性 头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等 症状。 • 脑膜刺激症和畏光症少见。
蛛网膜下腔出 现高密度影像
CSF呈血性
确定动脉瘤和 血管畸形位置
Βιβλιοθήκη Baidu
五、诊断与鉴别诊断
• 1、诊断： • （1）突然出现的剧烈头痛、 喷射性呕吐； • （2）脑膜刺激征阳性； • （3）均匀血性脑脊液； • （4）脑CT可见脑池、脑沟 内高密度影。
五、诊断与鉴别诊断（续）
• 2、鉴别诊断：
• （1）脑炎及脑膜炎：起病较缓，多伴 发热。脑CT及脑脊液可资鉴别。 • （2）脑出血：有局灶性神经功能缺损 症状及体征。脑CT即可鉴别。
六、治疗
• 1、一般处理 • 绝对卧床休息4—6周 • 保持安静，必要时可用镇静止痛剂，但避免 使用各种含阿司匹林的解热止痛药及哌替啶 与吗啡类药物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴 比妥等。 • 避免一切可引起血压或颅压增高的因素。 • 保持呼吸道通畅，防治感染
六、治疗(续)
（3）控制血压 血压升高是引起蛛网膜下腔 再度出血的主要原因，宜将血压控制在 160/100mmHg左右，不能降得太低，以防 脑供血不足。
三、临床表现（续）
2、典型临床表现：
（1）起病情况 • 各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突 然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、 过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮 酒、用力咳嗽及排便等 • 少数可在安静状态下发病（12%-34%）。
三、临床表现（续）
（2）典型症状、体征： • 突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现； • 脑膜刺激征明显； • 25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有 特异性诊断价值； • 多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安； 危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及 至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
六、治疗(续)
（8）血管介入治疗
• 全称为：DSA全脑血管造影+可脱性弹簧 圈栓塞术，在X线监视下，导管从股动脉、 腹主动脉、颈内动脉将球囊、微型弹簧圈 等栓塞材料送入动脉瘤或畸形的血管内进 行填塞，防止再出血；对CVS则可采用血管 内球囊扩张，恢复脑血流，改善相应症状、 体征。
六、治疗(续)
• （9）手术治疗
蛛网膜下腔出血
急诊科:黄蕊
蛛网膜下腔出血
1 2 3 4 5
概述
病因与病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗
一、概述
1、定义： • 蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于多种病 因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大 量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性 脑血管病。 2、发病情况： • 占脑卒中的6%～8%，患病率为31/10万， 发病率为4/10万。
三、临床表现（续）
• （3）脑积水：多在发病后一周内发生。亦 可在发病后数小时或2~3周发生。轻者仅有 嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢 腱反射亢进等，重者出现进行性加重的意 识障碍、脑疝而死亡。 • （4）其他：痫性发作、神经源性心肺功能
障碍。
四、辅助检查
头颅CT （首选）
脑脊液
脑血管造影
三、临床表现（续）
• 3、常见并发症： • （1）再出血：是SAH致命并发症，当病情 稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、 昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位 体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出 血，复查CSF为鲜血即可确诊。 • （2）脑血管痉挛：是SAH死亡和致残的重 要原因。发病时多有意识障碍进行性加重， 或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经 颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。
五、治疗(续)
（5）防治继发性脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，对临床症状较轻的病 人，在发病后立即（96h内）持续静脉微量 泵注射尼莫通10~20mg/24h,7~10天后改为 口服尼莫地平40~60mg q4h，氟桂利嗪 5~10mg睡前服，均连用三周或以上。
一、概述（续）
3、SAH分类： （1）原发性SAH：血液直接流入蛛网膜 下腔。 （2）继发性SAH：脑实质内或脑室出血， 硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组 织流入蛛网膜下腔者。 （3）外伤性SAH
二、病因
1、病因：
• 凡是能引起脑出血的病因也能引起本病， 但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动 脉粥样硬化症、脑底异常血管网、血液病 最常见。 • 颅内肿瘤、抗凝及溶栓等 • 原因不明
发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷 的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿 的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等 到一般情况好转后手术。
（6）止血剂的应用 用足量、用足疗程 抗纤溶：5%GNS500ml+6-氨基己酸 6~12g静 脉滴注qd；5%GS500ml+氨甲苯酸2~4g静脉 滴注qd ，连用1~2周。
五、治疗(续)
（7）脑脊液臵换术 如患者出现脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放 脑脊液，每次缓慢放液10ml，可降低颅内压，减轻头 痛，若放少量脑脊液后症状明显改善者，可每隔 4~5d重复一次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减 少蛛网膜下腔粘连等并发症。 • 适应症及注意事项： • ①无脑疝形成； • ②头痛剧烈用止痛药不能控制，又无局灶定位体征； • ③腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。
2、病理：
病理 病理 病理
血管破裂血
液流入蛛网
膜下腔，使 颅内容物增 加致颅内压
血液刺 激脑膜致 剧烈头痛 和脑膜刺激 征
血液刺激丘 脑下部和 脑干致高血 压和心 律紊乱
血细胞分解 释放5-羟色胺 及内皮素和 缓激肽等 致脑动脉痉挛 甚至脑梗死
增高
三、临床表现
1、先兆症状： • 约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数 周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性 头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等 症状。 • 脑膜刺激症和畏光症少见。
蛛网膜下腔出 现高密度影像
CSF呈血性
确定动脉瘤和 血管畸形位置
Βιβλιοθήκη Baidu
五、诊断与鉴别诊断
• 1、诊断： • （1）突然出现的剧烈头痛、 喷射性呕吐； • （2）脑膜刺激征阳性； • （3）均匀血性脑脊液； • （4）脑CT可见脑池、脑沟 内高密度影。
五、诊断与鉴别诊断（续）
• 2、鉴别诊断：
• （1）脑炎及脑膜炎：起病较缓，多伴 发热。脑CT及脑脊液可资鉴别。 • （2）脑出血：有局灶性神经功能缺损 症状及体征。脑CT即可鉴别。
六、治疗
• 1、一般处理 • 绝对卧床休息4—6周 • 保持安静，必要时可用镇静止痛剂，但避免 使用各种含阿司匹林的解热止痛药及哌替啶 与吗啡类药物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴 比妥等。 • 避免一切可引起血压或颅压增高的因素。 • 保持呼吸道通畅，防治感染
六、治疗(续)
（3）控制血压 血压升高是引起蛛网膜下腔 再度出血的主要原因，宜将血压控制在 160/100mmHg左右，不能降得太低，以防 脑供血不足。
三、临床表现（续）
2、典型临床表现：
（1）起病情况 • 各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突 然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、 过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮 酒、用力咳嗽及排便等 • 少数可在安静状态下发病（12%-34%）。
三、临床表现（续）
（2）典型症状、体征： • 突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现； • 脑膜刺激征明显； • 25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有 特异性诊断价值； • 多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安； 危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及 至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
六、治疗(续)
（8）血管介入治疗
• 全称为：DSA全脑血管造影+可脱性弹簧 圈栓塞术，在X线监视下，导管从股动脉、 腹主动脉、颈内动脉将球囊、微型弹簧圈 等栓塞材料送入动脉瘤或畸形的血管内进 行填塞，防止再出血；对CVS则可采用血管 内球囊扩张，恢复脑血流，改善相应症状、 体征。
六、治疗(续)
• （9）手术治疗
蛛网膜下腔出血
急诊科:黄蕊
蛛网膜下腔出血
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概述
病因与病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗
一、概述
1、定义： • 蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于多种病 因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大 量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性 脑血管病。 2、发病情况： • 占脑卒中的6%～8%，患病率为31/10万， 发病率为4/10万。
三、临床表现（续）
• （3）脑积水：多在发病后一周内发生。亦 可在发病后数小时或2~3周发生。轻者仅有 嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢 腱反射亢进等，重者出现进行性加重的意 识障碍、脑疝而死亡。 • （4）其他：痫性发作、神经源性心肺功能
障碍。
四、辅助检查
头颅CT （首选）
脑脊液
脑血管造影
三、临床表现（续）
• 3、常见并发症： • （1）再出血：是SAH致命并发症，当病情 稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、 昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位 体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出 血，复查CSF为鲜血即可确诊。 • （2）脑血管痉挛：是SAH死亡和致残的重 要原因。发病时多有意识障碍进行性加重， 或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经 颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。