医疗与护理文件记录
医疗和护理文件记录PPT课件
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
用治铅疗并笔记注执在在录明执行医将执医单执行时嘱医行抄嘱的行者间前嘱后写单临日注、面抄后的时期明签划在该治和名钩项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
临时备用医嘱（s.o.s）
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
长期备用医嘱(p.r.n)
❖处理方法同长期医嘱 （1~4）
❖每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
❖❖❖原治面上医单即凡再疗来划 “超嘱在将长记的一 重过治调需期录日蓝 整三疗整要医单期线医页记项继上排嘱在嘱以录目续。列、蓝”上单执较顺临线时最行序多时下应末的，时医面进一长抄、嘱用行项期录治栏蓝整医医在疗写笔理嘱嘱新满记写下按的时录、
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
医疗与护理文件记录
的一部分，包括：体温单、 医嘱单、手术护理记录单、 护理记录单。
病历重要性：
① 病历作为第一手信息资料，对 医疗、保健、教学、科研、医院管理 其着重要作用；
② 是解决医疗纠纷、判定法律责 任、医疗保险等事项的重要依据。
书写基本规范：
1. 书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。
2. 除另有规定，应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水书写。
3. 应当使用中文和医学术语。通用 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。
4. 应当文字工整、字迹清晰、 表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双 （横）线划在错字上，然后在错字 的右上角更改字，并在括号内前上 修改者的姓名和时间。
住院病历的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的医 疗文件有护士按规定顺序排列好， 置病历夹内保管。
2、出院后，医护人员应及时 将所有的医疗文件填写并检查完毕， 有护士按规定排列顺序整理好，作 初步的装订，待病案室工作人员上 门回收，妥善管理和保存。
3、住院期间，护士应遵守“病 历书写规范和保存制度”及“保护性 医疗制度”。
要求：
（1）日期、时间用阿拉伯数字表 示，不留空格，占一行书写。年月日 之间以短键相连，日与时间之间用实 心小圆点相连。如：2002-09-11.3Pm
（2）适用于一级护理以下的患者 （包括一级护理的非危重患者）。
（3）首次记录应在患者入院8小 时 内 完 成 ， 6Pm 至 次 日 8Am 入 院 的 患 者应应由当班护士当班完成。
危重患者护理记录：
是指护士根据医嘱和病情对危重患 者住院期间护理过程的客观记录。危重 患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括：患者姓名、科别、 床号、住院号、页码、记录日期和时间、 出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应具体到分钟。采用中医 护理措施的必须符合辨证治疗原则。
医疗和护理文件记录
医嘱的处理原则
先急后缓 先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，
应立即安排执行
•医疗和护理文件记录
处理医嘱的注意事项（1）
医嘱必须经医师签名后才有效
对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行
对已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不
得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用
红墨水钢笔写“取消”，并签上全名，执行护
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管 第二节 医疗和护理文件的书写
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的意义
有利于信息交流 提供评价依据 提供教学与科研资料 提供法律依据
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
医疗和护理文件记录的原则
及时 准确 清晰 简要 完整
•医疗和护理文件记录
第一节 医疗和护理文件的书写记录与保管
医疗和护理文件记录的意义 医疗和护理文件记录的原则 医疗和护理文件的管理
•医疗和护理文件记录
特殊项目栏包括
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需 观察和记录的内容。
•医疗和护理文件记录
第二节 医疗和护理文件的书写
体温单 医嘱单 手术清点记录单
•医疗和护理文件记录
医嘱单
医嘱的种类 重整医嘱 医嘱的处理
•医疗和护理文件记录
医嘱的种类
长期医嘱： 医嘱有效时间在24h以上，当医 师注明停止时间后医嘱失效。
医疗与护理文件记录
根据记录内容和使用范围，医疗与护理文件记录可分为医疗记录和护理记录两大类。医疗记录主要包括门诊病历、住院病历、会诊记录、手术记录等；护理记录主要包括护理计划、护理措施、病情观察记录等。
分类
定义与分类
作用
医疗与护理文件记录是医疗和护理工作的重要依据，对于保障患者安全、规范医疗和护理行为、提高医疗和护理质量等方面具有重要作用。同时，这些记录也是医疗和护理人员之间的沟通桥梁，有助于协同治疗和护理。
诉讼中的证据
医疗纠纷与诉讼中的文件记录
医疗与护理文件记录的内容与格式
03
医疗记录的内容与格式
包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等。
患者基本信息
病史及诊疗经过
检查报告与医嘱
病程记录与转归
详细记录患者既往病史、家族病史、本次发病情况、诊断及治疗经过等。
记录患者相关检查报告的结果，医生开出的医嘱内容及执行情况等。
Excel表格
医疗与护理文件也可以使用Excel表格进行记录，如患者信息表格、医嘱表格等。
பைடு நூலகம்
医疗与护理文件的电子化格式
医疗与护理文件记录的流程管理
04
医疗记录的流程管理
对病人的诊断、治疗过程进行详细记录，包括医生的查房记录、会诊记录、手术记录等。
定期对医疗记录进行审核和整理，确保其完整性和准确性。
详细且准确地记录病人的症状、病史、家族史等信息。
护理记录的流程管理
及时记录病人的病情变化、生命体征、特殊护理措施等信息。
对病人的用药情况进行详细记录，包括药物名称、剂量、使用方法等。
对护理操作过程进行详细记录，包括护理计划、执行情况、效果评价等。
医疗与护理文件记录的保密管理
严格遵守国家法律法规及医院规章制度，保护患者隐私。
医疗与护理文件记录
03
护理文件记录
病人入院护理记录
记录内容
病人的基本信息、主诉、现病史、既往病史、家 族史、体格检查、诊断等。
记录目的
全面了解病人情况，为后续治疗和护理提供基础 资料。
重要性
文件记录的质量控制与管理
建立质量控制体系
针对医疗和护理文件记录，应建立一套完整的质量控制体系，包括记录的完整性、准确性、规范性等 方面的质量控制标准。通过对文件记录进行定期检查和评估，及时发现和纠正存在的问题。
提高医护人员的意识和能力
医护人员是文件记录的主要操作者，应加强其对文件记录质量控制和管理方面的培训和教育，提高其 记录的规范性和质量意识。同时，针对不同岗位的医护人员，应根据其工作内容和职责，制定个性化 的培训计划，提高其专业素养和能力水平。
影像学检查记录
影像学检查记录是医生对患者在影像学检查过程中产生的图像和数据进行记录的 重要文件，包括X线片、CT、MRI、超声等检查结果。
影像学检查记录对于医生判断患者病情、发现病变部位、制定治疗方案具有重要 价值，也是患者进行医疗报销和第三方责任险理赔的重要依据。
化验检查结果记录
化验检查结果记录是医生对患者在实验室检查过程中产生的 数据进行记录的重要文件，包括血常规、尿常规、生化检查 、免疫学检查等结果。
文件记录的常见类型
门诊病历
住院病历
检查报告
护理记录
会诊记录
包括初诊病历、复诊病 历、急诊病历等，记录 了患者在门诊就诊的全 过程。
详细记录了患者在住院 期间的治疗和护理过程 ，包括入院记录、出院 小结等。
基础护理之医疗和护理文件的记录
调整护理计划
根据患者的病情变化和需 求调整护理计划，确保护 理工作的及时性和有效性 。
评估护理效果
定期评估护理效果，及时 发现问题并采取相应的改 进措施，提高护理质量。
护理操作记录
记录操作过程
详细记录每次护理操作的 过程，包括操作时间、操 作内容、操作人员等信息 。
记录操作效果
记录每次护理操作后的效 果，如患者病情的变化、 不良反应等。
记录操作注意事项
记录每次护理操作中需要 注意的事项，为后续护理 提供参考。
患者病情观察记录
观察病情变化
密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状 、体征等信息。
记录观察结果
详细记录观察结果，为医生诊断和治疗提供依据 。
及时报告异常情况
发现异常情况及时报告医生，协助医生进行紧急 处理。
04
医疗和护理文件记录的规范和要求
便于查询与共享
电子化记录系统能够实现信息的快速查询与共享 ，方便医护人员快速获取患者信息，提高工作效 率。
数据安全与隐私保护
在引入电子化记录系统时，需确保数据的安全性 和隐私保护，采取有效的加密和安全措施，防止 数据泄露和滥用。
THANKS
感谢观看
记录的准确性
确保信息准确
医疗和护理文件的记录必须准确无误，不能有任何歧义或误导。
核实信息来源
记录的信息应来源于可靠的来源，如医生的医嘱、实验室检查结果 等。
核对记录内容
记录完成后，应进行核对，确保没有遗漏或错误。
记录的及时性
及时记录
01
医疗和护理文件的记录应当及时完成，以便为患者提供及时的
护理和治疗。
医嘱的执行护士或医生 。
医嘱的修改或取消记录 。
医疗与护理文件记录
认识医疗护理文件记录的意义，护理文件 记录的注意事项。 理解病历排列顺序和保管。 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、 特别护理记录单和病室报告的记录方法。 能运用护理文书记录的原则，进行护理病 历的书写。
教学目的：
1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注 意事项。 2、了解病历排列顺序和保管。 3、掌握记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和 病室报告的记录方法。 4、熟悉护理病历的书写要求。
放置位置
病
病
历
历
夹
车
病案室
「管理要求」
『住院期间病历排列顺序』 1、体温单（按时间倒排） 2、医嘱单按时间倒排） 3、入院记录 4、病史及体格检查 5、病程记录 （手术、分娩记录单等） 6、会诊记录 7、各种检验和检查报告 8、护理记录单 9、长期医嘱执行单 10、住院病历首页 11、门诊和（或）急诊病历
本章重点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方 法。
本章难点：
1、医疗护理文件记录的原则。 2、体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方
内科1床 王某 男 68岁 于当日下午1：30分急诊入院。
主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。
门诊拟诊断：肺炎。
护理文书的管理
「管理要求」
各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散、丢失 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不 得擅自将医疗护理文件带出病区 医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病 案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、 医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保 存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 发生医疗事故纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下 封存，并由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专 职人员保管。
基护教研室课程课件21医疗与护理文件的记录
内容
T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入 液量、用药、病情动态、给予各种 检查、治疗和护理措施及其效果等。
记录方法
术后首次护理记录：重点记录麻醉方
式、手术名称、患者返回病室时间、麻 醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情 况、术后体位、引流情况、术后主要医 嘱及执行情况。
出入液量记录
特别护理记录以及医嘱要求记录出入液 量的，应做好护记，内容顶格书写。
记录方法
病情及处理栏内要详细记录病人的 病情变化、治疗、理措施及效果， 并在本次记录的最下栏签全名。
记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨 水笔填写，只在小结的12h和总结的 24h这一行下用红笔划两条横线。
护理记录单归于病历档案内保存。
入量：饮食、输液、输血及饮水等。 出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于 病情栏内。 总量统计：每日晚间19时12h小结，晨间7 时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将 24h量填写于三测单相应栏中。
四、特别护理记录单
又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
护士 签名
核对 者
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号
30 转抄后在医嘱单
上签全名 05-
04
9:00 刘凤
青霉素80万 im q6h
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
医疗与护理文件记录的原则
医疗与护理文件记录的原则
1.准确性：记录应准确、无歧义，反映所述事件或情况的真实情况。
2.完整性：所有必要的信息都应该被记录在文件中，包括操作的结果和反应。
3.及时性：记录应在事件发生后尽快完成，以便为之后的决策提供必要的信息。
4.可理解性：记录应该使用简洁、清晰的语言，便于病人及其家属、医护人员和其他需求者理解。
5.保密性：记录必须保持机密性，尤其是个人身份、诊断和治疗方案等敏感信息。
6.连续性：记录应跨越时间，反映病人在医疗过程中的状态和变化。
7.客观性：记录应基于事实，反映个别医生的意见或感受。
8.正确性：记录应基于科学的思维和实验室的结果，以确保准确性。
9.法律适用性：记录应符合与相关法规相符的各项规定，包括记录存档和检索等要求。
第二十二章医疗与护理文件记录
-与降温前温度相连 o 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝
笔写一“v”
医疗与护理文件记录
T、P、R曲线
• 脉搏曲线 o 符号：以“ • ”表示、每小格为2次/分 o 相邻脉搏以红线相连 o 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”，表示为 “ • ” o 脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 o 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示
医疗与护理文件记录
•1. 住院病历首页 •2. 出院或死亡记录 •3. 入院记录 •4. 病史及体格检查 •5. 病程记录
出院病历排列顺序
•6. 各种检查报告单 •7. 护理记录单 •8. 医嘱单（顺排） •9. 体温单（顺排）
医疗与护理文件记录
• 第二节 • 医疗与护理文件记录的书写
医疗与护理文件记录
•
分子为出量、分母为入量。如1800/2000
• 4．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手
•
术病人术前血压写在前半格内，术后血压写
•
在后半格内
医疗与护理文件记录
(四）底栏
• 4．体重：以kg计算填写
• 5．药物过敏
• 6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特
•
别用药、腹围等
• 7．页数：阿拉伯数字逐页填写
10.15 10.16 10.18 10.19 10.19 10.19 10.20 10.20 10.21
10.21 10.21 10.21 10.21 10.21
11-10
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延边宁养医院
医疗与护理文件记录
内容
1.医疗与护理文件记录得意义
2.医疗与护理文件记录要求及保管要求
3.住院病案与出院病案得排列顺序
4.长期、临时医嘱得定义及其处理原则与方法
5.体温单得绘制方法
6.护理病案首页、专科护理记录单得书写方法
一、医疗与护理文件记录得意义
1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统得反映了患者患病得全过程，它就是临床工作得原始资料。
2.提供教学与护理科研资料：就是医学教学得最好资料，也就是进行疾病调查，开展科研得原始资料。
3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案得证明。
4.提供评价依据：反映了医院得医疗质量，管理水平与医护人员得业务素质，就是衡量医院工作与科学管理水平得重要标志之一。
二、医疗与护理文件得记录要求
1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。
医疗与护理文件得眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。
医疗与护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认得缩写，避免过多修饰，
避免笼统及含糊不清。
2.清晰书写医疗与护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件得整洁。
如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。
三、医疗与护理文件得保管要求
1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
2.注意保持医疗护理文件得清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。
3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
4.医疗护理文件应妥善保存。
住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定得保存期限保管5年。
四、出入院病历排列
入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。
出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。
五、医嘱单得定义及处理原则
1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。
2.临时医嘱：有效期在24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。
3.备用医嘱
⑴长期备用医嘱：prn 有效期大于24小时，注明停止方失效。
⑵临时备用医嘱：sos 12小时有效，过时失效。
4.处理方法
①长期医嘱：转抄执行单上，执行栏注明时间，签全名。
②临时医嘱：st开出后10分钟内执行，注明时间，签全名。
③备用医嘱：prn注明时间，签全名；sos过时未执行，“红”笔注明“未用”。
④停止医嘱：注销执行单，各种卡片，注明停止时间，画红勾，签全名。
5.重整医嘱
最后一行蓝笔画横线，蓝笔写“重整医嘱”，两人核对，签全名。
6.注意事项
①认真细致、准确及时，字迹清楚，不涂改。
②医生签名方有效，不执行口头医嘱。
③加强核对。
④先急后缓，先临时后长期。
⑤临时医嘱交班记录。
六、体温单得绘制方法
1、眉栏
用蓝笔填写姓名、科别（病区）、病床号、住院号、日期、住院日期等项目。
2.日期栏
1）入院第一日应写年、月、日，从第二页起每页第一日填写月、日，
其余6日只写日，如在6天中遇到新得月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
2）用蓝笔填写住院日数，以患者住院当日为“1”，连续写至出院或死亡。
3、40℃-42℃横线之间
1）用红笔在40℃-42℃横线之间相应时间间隔内靠顶格自上而下纵行填写入院、出院、死亡时间。
时间书写位置就是0：01-4:00写在上标时间“4”栏上，4:01-8:00写在上标时间“8"栏内，以此类推。
2）患者拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在40℃-42℃横线之间用红笔纵行填写“填写”、“外出”、“请假”。
前后两次体温断开不连接。
3）新入院病人：（上午入院）每日测2次体温、脉搏；时间：8am、4pm连续3天（入院当天算一天），下午入院，不包括入院当天连续3天测2次。
第四天改为日一次，4pm；体温在39℃以上者，每天测6次温；成人体温在37、5℃-38、9℃，每日测四次温。
体温恢复正常连续测三天日四次体温后改为每日一次温；一般成人每天4pm测体温，脉搏一次。
4）体温在39℃以上：体温在39℃以上（包括39℃）应有降温标志，物理降温前半小时后测得得体温，划在物理降温前体温得统一纵隔内，以红圈“O”表示，并以红虚线与物理降温前体温相连，下一次体温应与物理降温前体温相连。
5）当脉搏与体温重叠在一点，如系腋温，先画蓝叉表示体温，在将红圈画与其外表示脉搏。
6）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用
蓝笔以一小写英文字母“v”表示核实。
7）如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝叉，并在蓝叉处向
下画箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻体温相连。
8）脉搏测不到，在体温单“36℃- 34、5℃”之间，用红笔纵行填写“脉搏测不到”。
4.底栏各项
1）大便次数：每隔24小时填写前一日得大便次数，如无便记0；灌
肠后得大便次数应于次数于加短斜线写“E”，如1/E表示灌肠后大便
1次，3/2E表示灌肠两次后大便三次；1/2/E表示自解一次，灌肠后
解两次；人工肛门或大便失禁用“*”表示。
2）摄入，排出液量记录前一日统计数字。
3）尿量同上，如为留置导尿，则在此标记“C”。
4）血压以“mmhg”为单位，患者新入院当天测量，上午入院得患者
当天测两次血压，并两次血压都记录在血压栏内。
5）体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。
1口温以蓝点表示“O”。
2腋温以蓝叉表示“×”。
3肛温以篮圈表示“O”。
4脉率以红点表示“O”，心率以红圈表示“O”。
2014年2月
裴生花制定。