儿科讲者幻灯-ICS联合SABA治疗儿童哮喘急性发作(急性期)

儿童哮喘急性发作的治疗药物
通过抗炎控制哮喘
吸入糖皮质激素 长效β2受体激动剂 （LABA） 白三烯受体拮抗剂 口服糖皮质激素
控制药物：
解除支气管痉挛，缓解症状
缓解药物：
+
速效吸入β2受体激动剂 吸入性抗胆碱能药物 短效茶碱
பைடு நூலகம்
有效治疗哮喘急性发作
1. GINA 2015 2. 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753
•非基因作用2 •减少局部微血管渗漏3
缓解支气管痉挛
控制气道非特异性炎症3
抗炎解痉
1. Barnes PJ. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):182-91. 2. Stellato C. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(3):255-63. 3. Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1720-45.
2015年最新一项调查研究显示，墨西 哥儿童哮喘平均患病率可达13%2。
1. Eder W et al. N Engl J Med 2006:355:2226–35.. 2. Mancilla-Hernández E et al. Rev Alerg Mex. 2015 Oct-Dec;62(4):271-8.
ICS剂量加倍，临床治疗获益增加
NO！
H. William Kelly博士2011年发表在J Allergy Clin Immunol的一篇文章中明确指出，4倍
低剂量ICS可以增加哮喘治疗的临床获 益。
GINA 2015：4倍低剂量布地奈德=布地奈德 2mg，因此，应雾化吸入布地奈德混悬 液2mg/天，以增加临床获益。
Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.
儿童哮喘急性发作治疗需要更高剂量ICS
儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄越小潮 气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同 时，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，因 此儿童对ICS的清除率也高于成人。
• 一项大型调查研究，纳入中国29个城市三级医院哮喘门诊的2960例0-14岁 哮喘患儿，分析哮喘患儿过去一年的病情、生活质量等。
50.0 40.0 患者比例（%） 30.0 26.8 16.2 38.3 36.8
急性发 作, 66% 急性发作 无急性发作
20.0 10.0
0.0
因急性发作去急诊 因急性发作住院
1 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008; 46(10): 745-753. 2 申昆玲等. 临床儿科杂志.2014; 32(6): 504-511.
GINA 2015：哮喘急性发作的分级
轻中度
• 讲话成句，相对于卧位， 更喜欢坐位，情绪正常 • 呼吸频率增加 • 无辅助呼吸肌活动 • 脉搏在100-120 bpm • 氧饱和度90-95% • PEF>50%预测值或更 高
过敏源
ICS, SABA 等治疗药物
抗哮喘治疗
正常支气管
急性发作期
维持期
急性发作期
非急性发作期（维持期） （包括慢性持续期和临床缓解期） 慢性持续期 临床缓解期
病程
突然发生喘息、咳嗽、 近3个月内不同频度和(或)不 经过治疗或未经治疗症状、体征 气促、胸闷等症状， 同程度地出现过喘息、咳嗽、 消失，肺功能恢复到急性发作前 或原有症状急剧加重 气促、胸闷等症状 水平，并维持3个月以上
在布地奈德的基础上加用特布他林，可以增加肺功能的改善
• 一项自身对照研究，选择14例运动性哮喘儿童为研究对象，每天吸入布地奈德2次/日，在第1天，第1周时 和第4周时分别临时吸入特布他林32.5μ g，观察基线、治疗前后PEF等肺功能的变化。
在布地奈德雾化吸入的基础上，间歇使用 特布他林对静息肺功能的作用
治疗，并且临床研究证实，雾化吸入布地奈德联合特布他林可改善
肺功能，有效治疗哮喘急性发作，迅速缓解症状。
• 研究1分析了维多利亚州从1986年-1989年三年间报道的51例哮喘死亡患者的死因，结 果表明，其中17例患者为轻度哮喘，16例患者为中度，18例患者为重度。
90% 80%
哮喘患者死亡比例（%）
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
轻度哮喘
既往无哮喘住院
最近3个月无症状
仅活动后出现症状
中国儿童哮喘患病率逐年上升
中国约3000万哮喘患者1，其中，城市儿童哮喘总患病率高达3.02%2， 最近20年内，我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3。
我国城市儿童哮喘患病率（%）
3.5%
3.0%
2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 1.00% 1.97%
3.02%
0.5%
0.0%
1990年
2000年
2010年
1. 李喆等.支气管哮喘药物治疗现状及进展.中华肺部疾病杂志.2014;5 2. 全国儿科哮喘防治协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志.2013;51(10) 729-735 3. 刘传合等.中国实用儿科杂志.2013;28(11) 809-811
儿童哮喘急性发作危害大，需及时治疗
儿童哮喘急性发作： 为什么指南都推荐ICS联合SABA的方案呢？
目
录
儿童哮喘急性发作的危害 儿童哮喘急性发作的治疗 ICS联合SABA协同作用
ICS与SABA协同作用，具有抗炎解痉作用
加强激素 受体敏感性1
速效2 受体激动剂
促进气道细胞膜 上2受体合成1
高剂量 吸入激素
•舒张气道平滑肌 •抑制气道高反应性
因急性发作误学
家长误工
过去一年有66%哮喘患儿发生急性发作，26.8%因此急诊就诊，16.2%住院，高达38.3% 的患儿因此误学，其家长也因此误工（36.8%）。
Zhao J et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109：190-194
轻度哮喘儿童可发生致命的急性发作
重度
• 讲话成短句，坐着时 向前倾，易怒
危及生命
• 嗜睡，意识模糊 • 或寂静胸
• 呼吸频率>30次/min
• 可有辅助呼吸肌活动 • 脉搏高于120 bpm • 氧饱和度小于90% • PEF不高于50%预测 值
GINA 2015.
儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）
中华儿科杂志20163（54）：167-179
申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.
哮喘急性发作的治疗：ICS联合SABA快速缓解症状
• 轻度哮喘急性发作：吸入速效β 2RA ；联用雾化吸入高剂量布地奈德混
悬液（1 mg）作为起始治疗。 • 中度哮喘急性发作：吸入速效支气管舒张剂作为第1 小时起始治疗，同 时联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸入速效支气管舒 张剂发挥协同作用。
高剂量激素才可启动非经典途径，快速起效
两种糖皮质激素受体特性比较
与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才可能启动非经典途径2
1. 刘晓鸣等.国外医学儿科学分册. 2004;31(4)：221-223. 2. Buttgereit F et al.Steroids.2002;67: 529-534.
布地奈德组（n=20） 强的松龙（n=20）
SABA使用量（次）
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
Yanagida N et al.World Allergy Organ J. 2015 May 5;8(1)14.
共识推荐：高剂量布地奈德治疗哮喘急性发作须持续6-9天
D1
• 布地奈德
1mg/次
D2-3
• 布地奈德
儿童的年龄越小，潮气量和 吸气流速越低，肺部沉积的
绝对药量也越少
400
600 Expiration
Ti Ttot
Proportion of nebuliser output inspired per breath Total nebuliser output during a single respiratory cycle
GINA 20152：较轻的急性发作也需要进行治疗。
1. Robertson CF et al. Pediatric Pulmonology.1992, 13: 95-100. 2. GINA 2015
目
录
儿童哮喘急性发作的危害 儿童哮喘急性发作的治疗 ICS在儿童哮喘急性发作的用法
哮喘的分期
病毒、花粉、尘螨、食物、烟 草、冷空气、运动等诱发因素
• 重度哮喘急性发作：吸入速效支气管舒张剂作为第1 小时起始治疗，同
时联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德能与吸入速效支气管舒 张剂发挥协同作用。 • 危重度哮喘急性发作：必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激 素。第1 小时起始治疗后根据症状缓解情况，可雾化吸入布地奈德。
1.中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008;46(10):745-753. 2. 申昆玲等.临床儿科杂志.2014;32(6):504-511.
糖皮质激素的抗炎作用机制——经典途经、非经典途径
细胞外 细胞质 cGR 延迟反应（基因 / 经典途径） 蛋白质合成
LB D D B D
皮质类固醇
E
A
mRNA
D NF-κ B AP-1
B
C
Hsp9 0