要求加入单病种结算的申请报告
单病种付费申请报告
一、报告概述尊敬的医保管理部门：为了进一步优化医保支付体系，提高医疗服务效率，降低医疗费用，根据国家医疗保障局及相关部门的文件精神，结合我院实际情况，特提出以下单病种付费申请报告。
二、申请背景近年来，随着我国社会经济的快速发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长。
然而，传统医保支付方式存在一定弊端，如医疗费用控制难度大、医疗服务质量难以保证等。
为解决这些问题，国家提出了单病种付费政策，旨在通过明确病种费用，实现医保基金的有效使用和医疗资源的合理配置。
我院作为一所综合性医院，承担着为广大患者提供优质医疗服务的重任。
为积极响应国家政策，提高医疗服务质量，降低医疗费用，我院决定申请实施单病种付费。
三、申请内容1. 单病种选择根据我院实际情况和患者需求，拟选择以下病种进行单病种付费试点：（1）普通感冒（2）肺炎（3）高血压（4）糖尿病（5）慢性胃炎（6）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（7）骨折（8）脑梗塞（9）冠心病（10）乳腺癌2. 付费标准针对以上病种，我们将结合临床路径和规范化诊疗方案，预先设定合理结算价格。
具体付费标准如下：（1）普通感冒：每人次200元（2）肺炎：每人次500元（3）高血压：每人次300元（4）糖尿病：每人次400元（5）慢性胃炎：每人次300元（6）慢性阻塞性肺疾病（COPD）：每人次600元（7）骨折：每人次1000元（8）脑梗塞：每人次1500元（9）冠心病：每人次2000元（10）乳腺癌：每人次3000元3. 付费方式单病种付费采用定额包干的方式，即医保经办机构根据预定的付费标准，将费用直接支付给医疗机构。
具体支付流程如下：（1）患者入院后，医疗机构根据患者所患疾病，判断是否符合单病种付费条件。
（2）医疗机构与患者签订单病种付费协议，明确双方权利义务。
（3）患者出院时，医疗机构按照协议约定，向医保经办机构提交单病种付费申请。
（4）医保经办机构审核通过后，将费用支付给医疗机构。
药品结算申请书模板
药品结算申请书模板：
尊敬的XX公司药品采购部门：
您好！我代表XX医院向您提交这份药品结算申请书，希望能够尽快完成本次药品采购的结算工作。
以下是详细信息：
一、采购药品信息
1. 药品名称：XX
2. 药品规格：XX
3. 药品数量：XX
4. 药品单价：XX
5. 药品总价：XX
二、采购日期：XX
三、结算方式：
1. 银行转账
2. 现金支付
3. 其他（请具体说明）
四、申请结算原因：
1. 医院临床需求：根据医院临床用药需求，本次采购的药品为我院必需品，用于救治患者。
2. 药品供应合同：根据与贵公司签订的药品供应合同，按照约定时间进行结算。
3. 资金情况：医院资金状况良好，具备结算能力。
五、申请结算金额：
根据药品采购清单，本次申请结算的药品总价为XX元。
六、申请结算期限：
请您在收到申请后的7个工作日内完成本次药品采购的结算工作。
七、联系方式：
1. 联系人：XX
2. 联系电话：XX
3. 电子邮箱：XX
八、附件：
1. 药品采购合同
2. 药品采购清单
3. 医院付款凭证
敬请审阅，期待您的回复。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
感谢您对我院的支持与帮助，期待与您继续保持良好的合作关系。
此致
敬礼！
XX医院（盖章）
日期：XX
注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
如需进一步修改，请随时与我们联系。
开通医保结算服务申请书(3篇)
第1篇尊敬的医保管理部门：我单位/个人（以下称“申请人”）为全面提高医疗保障服务水平，方便参保人员就医购药，特向贵部门申请开通医保结算服务。
现将有关事项报告如下：一、申请人基本信息1. 单位名称（个人姓名）：_________________________2. 住所地址：_____________________________________3. 联系人：______________________________________4. 联系电话：_____________________________________5. 传真号码：_____________________________________6. 电子邮箱：_____________________________________二、申请开通医保结算服务的必要性1. 提高医疗保障服务水平：随着我国医疗保障体系的不断完善，参保人员对医疗保障服务的需求日益增长。
开通医保结算服务，能够有效提升医疗保障服务水平，为参保人员提供更加便捷、高效的医疗服务。
2. 降低就医购药成本：通过医保结算服务，参保人员在定点医疗机构就医购药时，可直接享受医保报销政策，减少个人负担，降低就医购药成本。
3. 促进医疗资源合理配置：医保结算服务的开通，有助于引导参保人员合理选择医疗机构和药品，促进医疗资源合理配置，提高医疗资源利用效率。
4. 加强医保基金监管：医保结算服务的实施，有助于加强对医保基金的监管，防止骗保、套保等违规行为，确保医保基金安全运行。
三、申请开通医保结算服务的条件1. 符合医保政策规定：申请人应具备合法的医疗机构或药品零售企业资质，符合医保政策规定。
2. 具备结算服务能力：申请人应具备完善的医保结算系统，能够实现与医保信息系统对接，确保结算数据的准确性和安全性。
3. 具备良好的信誉和口碑：申请人应具有良好的社会信誉和口碑，无违法违规记录。
医保单病种结算申请报告
一、报告概述尊敬的医保部门：我单位（或个人）根据《关于开展医保单病种付费结算试点的通知》（医保字〔XXXX〕X号）精神，结合实际情况，特向贵部门申请医保单病种付费结算。
以下为详细申请报告。
二、单位及个人基本信息1. 单位名称：XX单位2. 单位性质：XX（国有企业、民营企业、事业单位等）3. 联系人：XXX4. 联系电话：XXXXXXXXX5. 电子邮箱：XXXXXXXXX三、试点病种及治疗情况1. 试点病种：根据医保部门公布的试点病种目录，我单位（或个人）选择的试点病种为XXX（具体病种名称）。
2. 治疗情况：我单位（或个人）在XXX医院（具体医院名称）接受了该试点病种的治疗，治疗时间为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
四、费用情况1. 治疗费用：根据医院出具的《住院费用结算单》，我单位（或个人）在治疗过程中产生的总费用为XXXX元。
2. 医保报销情况：根据医保政策，我单位（或个人）已按照规定比例享受了医保报销，报销金额为XXXX元。
3. 自付费用：我单位（或个人）自付费用为XXXX元。
五、申请原因及理由1. 申请原因：为减轻患者医疗费用负担，提高医保资金使用效率，我单位（或个人）申请按照医保单病种付费结算。
2. 申请理由：（1）试点病种治疗过程明确，医疗费用可控。
我单位（或个人）选择的试点病种治疗过程明确，治疗周期较短，医疗费用相对稳定，有利于医保部门进行单病种付费结算。
（2）有利于提高医疗服务质量。
医保单病种付费结算有利于医院加强内部管理，优化诊疗流程，提高医疗服务质量。
（3）有利于患者合理负担医疗费用。
医保单病种付费结算可让患者提前了解治疗费用，合理规划医疗费用，减轻患者负担。
六、申请要求1. 贵部门尽快审核我单位（或个人）的申请，并给予答复。
2. 如审核通过，请贵部门按照医保单病种付费结算政策，对我单位（或个人）的治疗费用进行结算。
3. 如有需要，请贵部门提供相关政策文件、操作指南等资料。
单病种付费申请书范本
尊敬的医保部门：您好！我谨代表患者（患者姓名）及其家属，向您提交一份关于实行单病种付费的申请。
希望能得到您的支持和帮助。
患者（患者姓名），男/女，年龄（年龄），因（疾病名称）入住我国某三级甲等医院接受治疗。
根据医生的诊断，患者病情相对单一，不含合并症和并发症，符合单病种付费的条件。
为了确保患者得到及时、高效的治疗，同时控制医疗费用的不合理增长，我们特此申请实行单病种付费。
一、单病种付费的必要性1. 提高治疗效果：单病种付费有助于医疗机构集中资源，针对特定疾病进行深入研究，制定出最优化、最有效的治疗方案，从而提高患者的治疗效果。
2. 控制医疗费用：单病种付费通过对疾病诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，有助于抑制医疗费用的不合理增长，减轻患者及其家庭的负担。
3. 促进医疗资源合理配置：单病种付费鼓励医疗机构优化资源配置，提高医疗服务效率，实现医疗资源的合理利用。
4. 提升医疗服务质量：单病种付费模式下，医疗机构将更加关注医疗服务质量，以提高患者满意度，树立良好的口碑。
二、单病种付费的优势1. 明确付费标准：单病种付费制定了明确的付费标准，患者在治疗前即可了解所需支付的费用，减轻患者心理压力。
2. 规范医疗行为：单病种付费有助于规范医疗行为，防止过度治疗和乱收费现象，保障患者的合法权益。
3. 促进医患沟通：单病种付费模式下，医生和患者之间的沟通更加密切，有助于增进相互理解，构建和谐的医患关系。
4. 提高医疗机构运营效率：单病种付费有助于医疗机构提高运营效率，降低管理成本，实现可持续发展。
三、申请要求1. 请您尽快审批我们的单病种付费申请，以便患者得到及时治疗。
2. 请您在审批过程中给予关注和支持，确保单病种付费政策的顺利实施。
3. 请您加强对单病种付费政策的宣传和解读，提高患者对该政策的认知度和满意度。
4. 请您持续关注单病种付费政策的实施效果，不断完善相关政策措施，为患者提供更好的医疗服务。
最后，再次感谢您在百忙之中审阅我们的申请。
医院单独核算申请书模板
医院单独核算申请书模板：一、前言尊敬的领导：为了进一步深化我国医疗体制改革，提高医院管理水平和经济效益，更好地满足患者就诊需求，我们特向贵局申请对XX医院进行单独核算。
我们相信，通过单独核算，可以激发医院的内在活力，提高医疗服务质量，实现医院的可持续发展。
二、申请单位基本情况1.医院名称：XX医院2.医院性质：全民所有制医院3.医院地址：XX市XX区XX路XX号4.医院规模：床位XX张，职工人数XX人5.医疗服务范围：综合医疗服务6.财务状况：近年来，医院收入稳定增长，支出控制在合理范围内，实现了盈利。
三、单独核算的必要性1.符合国家政策要求：国家鼓励医疗机构进行单独核算，以提高医疗服务质量和效率。
2.提高医院管理水平：单独核算有助于明确医院的经济责任，提高医院的管理水平和经济效益。
3.满足患者就诊需求：通过单独核算，医院可以更好地优化资源配置，提高医疗服务质量，满足患者的就诊需求。
4.激发医院内在活力：单独核算有助于激发医院员工的积极性和创造力，提高医疗服务水平。
四、单独核算的具体措施1.设立独立财务机构：成立独立的财务部门，负责医院的财务管理和核算工作。
2.制定合理的预算制度：根据医院业务发展和财务状况，制定合理的预算制度，确保医院财务状况稳定。
3.加强成本控制：通过成本核算，合理控制医疗成本，提高医院的经济效益。
4.优化资源配置：根据市场需求和医院特长，合理配置医疗资源，提高医疗服务质量。
5.加强内部监督：建立健全内部监督机制，确保医院经济活动的合规性和透明度。
五、预期效果1.提高医疗服务质量：通过单独核算，医院可以更好地优化资源配置，提高医疗服务质量。
2.提高医院经济效益：单独核算有助于明确医院的经济责任，提高医院的经济效益。
3.激发员工积极性：单独核算可以激发医院员工的积极性和创造力，提高医疗服务水平。
4.提升医院竞争力：通过单独核算，医院可以更好地适应市场变化，提升医院的竞争力。
六、结论综上所述，我们特向贵局申请对XX医院进行单独核算。
医保个人病种申请书
尊敬的医保管理部门：您好！我是您辖区内的参保人员，我的参保号为XXXXXXXX。
我在此郑重地向您申请，希望您能审核通过我将某种疾病列为特殊病种，以便我能够得到医保政策的更多支持。
首先，请允许我向您简要介绍我的病情。
我患有XX疾病已有X年之久，近年来，我的病情不断加重，已经严重影响到我的日常生活和工作。
根据社保有关文件的规定，我的病情已经达到了特殊病种的标准。
在过去的一年里，我曾多次就医，花费了大量的医疗费用，这使得我的家庭经济负担日益加重。
因此，我希望能够通过申请特殊病种，得到医保政策的更多支持，减轻我的家庭负担。
其次，我想向您详细说明我的病情和治疗过程。
我患有XX疾病，这是一种慢性疾病，需要长期治疗和药物维持。
在过去的一年里，我曾多次到医院就诊，接受各种检查和治疗。
我已经收集了足够的病历资料，包括门诊病历、检查报告和化验单等，以证明我的病情符合特殊病种的标准。
再次，我想向您说明我申请特殊病种的原因。
特殊病种享有更高的报销比例和更低的起付线，这将有助于减轻我在治疗过程中的经济负担。
同时，特殊病种的申请也将有助于我更好地规划治疗方案，选择更合适的医疗机构进行治疗。
最后，我想向您保证，我将会积极配合医保管理部门的工作，按照要求提供相关资料，确保我的申请能够得到及时审核和批准。
同时，我也将严格遵守医保政策，合理使用医保基金，确保医保资金的安全和有效使用。
综上所述，我希望您能够审核通过我的申请，将我的疾病列为特殊病种。
我相信，在您的支持和帮助下，我能够更好地治疗我的疾病，恢复健康，重新投入到工作和生活中去。
在此，我向您表示衷心的感谢！申请人：XXXX日期：XXXX年X月X日。
单病种的申请
单病种的申请第一篇：单病种的申请关于将“成套高值耗材超过5000元”、“高值耗材招标价超过5000元”及部分“高值耗材无医保限价”等病种纳入医保单病种的申请尊敬的医院各位领导、医保局/办领导：您们好!根据最新《襄阳市城镇基本医疗保险单病种分担结算病种及标准》，我科介入手术只有“使用医保限价5000元以上高值耗材手术的病种”才能列入医保单病种：根据《襄樊市医疗保险医用材料目录》规定，仅有“球囊、外周血管支架”医保限价超过5000元“食管支架”限价仅为3000元（襄阳招标价超过5000元），而目前应用最广的“各种导管、导丝、血管鞘”、“腔静脉滤器”没有标出明确限价，而PTCD手术中使用的“一步到位穿刺针”、“胆道引流管”等材料尚未在医保医用材料目录中。
目前，我科广泛开展的“经肝动脉化疗栓塞术”、“经皮肝穿刺胆管引流术”、“食道球囊扩张/支架置入术”、“ 经肝动脉硬化栓塞术”、“子宫动脉栓塞术”、“支气管动脉/肋间动脉栓塞术”、“脑血管造影术”、“下腔静脉开通/球囊扩张/支架置入术”、“下腔静脉滤器置入术”等在襄阳乃至全省处于领先水平，其单次手术费用均超过6000元，如果不能纳入襄阳市医保单病种，势必会影响该项业务的开展，甚至有使之消亡的可能。
因此，申请能否将“成套高值耗材超过5000元”、“高值耗材招标价超过5000元”及部分“高值耗材无医保限价”列入医保单病种范围内。
例如肝脏经肝动脉化疗栓塞术（成套使用的常规导管420元＋黑泥鳅导丝350元＋血管鞘460元＋微导管及导丝3800元＝5030元）；经皮肝穿刺胆道引流术（成套使用的常规导管420元＋黑泥鳅导丝350元＋血管鞘460元＋穿刺套装2150元＋超滑引流管1680元＝共5060元）；咯血经支气管动脉栓塞术（成套使用的常规导管350元＋黑泥鳅导丝420元＋血管鞘460元＋微导管及导丝3800元＋钢圈1575元＝共6605元）；以及食道支架、下腔静脉滤器、球囊、血管支架等襄阳招标价超过5000元等。
肺癌单病种认定申请报告
一、报告概述尊敬的认定机构：我单位（单位名称）根据《单病种付费管理暂行办法》的相关规定，现就肺癌单病种认定申请事宜向贵机构提交以下报告。
请贵机构予以审核认定。
二、单位简介我单位（单位名称）成立于XXXX年，是一家集医疗、科研、教学、康复为一体的大型综合医院。
医院占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。
医院拥有一支高素质的专业医疗团队，拥有高级职称人员XX名，中级职称人员XX名，初级职称人员XX名。
医院始终坚持“以人为本，患者至上”的服务理念，致力于为广大患者提供优质、高效、安全的医疗服务。
三、肺癌诊疗情况1. 诊疗能力我单位拥有先进的肺癌诊疗设备，包括CT、MRI、PET-CT、呼吸机、胸腔镜、腹腔镜等。
同时，医院还设有专门的肺癌诊疗中心，由经验丰富的呼吸内科、胸外科、肿瘤科等多学科专家组成诊疗团队，为患者提供全面、系统的诊疗服务。
2. 诊疗水平我单位在肺癌诊疗方面具有丰富的临床经验，能够对肺癌进行早期诊断、精准治疗和康复指导。
近年来，我单位成功开展了多项肺癌微创手术、靶向治疗、免疫治疗等先进技术，显著提高了肺癌患者的生存率和生活质量。
3. 诊疗成果我单位在肺癌诊疗方面取得了一系列成果，包括：（1）在国内外核心期刊发表肺癌相关论文XX篇，其中SCI收录论文XX篇。
（2）承担国家级、省级、市级科研项目XX项。
（3）培养肺癌专业人才XX名。
四、肺癌单病种付费实施方案1. 付费范围我单位拟申请将肺癌纳入单病种付费管理，付费范围包括肺癌的筛查、诊断、治疗、康复等全过程。
2. 付费标准根据《单病种付费管理暂行办法》的相关规定，结合我单位肺癌诊疗成本和患者实际需求，制定以下付费标准：（1）筛查费用：按照国家规定执行。
（2）诊断费用：按照国家规定执行。
（3）治疗费用：包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等，按照实际发生费用据实结算。
（4）康复费用：按照国家规定执行。
3. 付费方式（1）医保报销：按照医保政策执行。
医保申请专科结算申请书
医保申请专科结算申请书尊敬的医保管理部门：您好！我是[患者姓名]，身份证号码为[身份证号码]，因患有[疾病名称]，目前正在[医院名称]接受专科治疗。
为了能够顺利办理医保结算手续，特向贵部门提交本份专科结算申请书，恳请贵部门予以审批。
一、基本情况我自[疾病发现时间]起，因[疾病症状或原因]在[医院名称]接受专科治疗。
经过一段时间的治疗，病情已得到明显控制，但仍需继续接受专科医生的进一步治疗与指导。
在治疗过程中，我深刻感受到医保政策带来的便利与实惠，因此特向贵部门申请专科结算。
二、申请理由1. 疾病治疗需要：我所患疾病属于专科治疗范畴，需由专科医生进行诊断和治疗。
在治疗过程中，产生的医疗费用较高，希望能够通过医保结算减轻经济负担。
2. 医保政策依据：根据《中华人民共和国社会保险法》及相关医保政策规定，我符合申请专科结算的条件。
同时，我也已按照规定缴纳了医疗保险费用，享有医保待遇。
三、申请内容1. 申请结算时间：自[起始治疗时间]起至[预计结束治疗时间]止，在[医院名称]产生的所有专科治疗费用。
2. 申请结算项目：包括但不限于药品费、检查费、治疗费、手术费等专科治疗相关费用。
3. 申请结算方式：请求贵部门按照医保政策规定，对我所提交的费用清单进行审核，并办理相应的医保结算手续。
四、承诺与声明1. 我保证所提供的申请材料真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
2. 我将积极配合贵部门的审核工作，如有需要，将提供进一步的证明材料。
3. 我将严格遵守医保政策规定，合理使用医保资金，维护医保制度的公平性和可持续性。
五、联系方式电子：[电子地址]邮寄地址：[邮寄地址]我再次恳请贵部门对我的申请予以审批，并尽快办理相关手续。
感谢贵部门对我医保事宜的关心与支持！此致敬礼！申请人：[患者姓名]申请日期：[申请日期]。
口腔科申报单病种申请书模板
口腔科申报单病种申请书模板口腔科申报单病种申请书模板如下：
________________________________________
申请单编号：申请日期：申请科室：口腔科
患者信息：姓名：年龄：性别：住院号/门诊号：联系电话：
病情描述：（详细描述患者的病情，包括症状、病史、影像学检查结果等）
临床诊断：（医生填写临床诊断，包括疾病名称和具体类型）
病种申请：（请填写您申请的具体病种）
治疗方案：（详细描述您拟采用的治疗方案，包括手术或非手术治疗方法、药物治疗方案等）
手术风险评估：（对手术治疗的风险进行评估，包括可能的并发症、术后恢复情况等）
医学必要性说明：（说明为何选择该病种治疗，并解释该治疗对患者的重要性和必要性）
签名：日期：
________________________________________
请注意，以上是口腔科申报单病种申请书的一个模板示例。
在填写申请书时，根据具体情况填写相关信息，并确保表述清晰、准确。
1/ 1。
申请医疗费用报销和结算
申请医疗费用报销和结算
尊敬的医保管理部门：
我是XX公司的员工，现就本人在去年XXX时间内因患重病在贵医院就诊所产生的医疗费用进行报销和结算申请。
详细费用清单如下：
一、住院费用：
根据相关住院记录，我共住院XX天，住院期间发生的费用明细如下：
1. 医药费：XXXX元
2. 检查费：XXXX元
3. 治疗费：XXXX元
4. 手术费：XXXX元
5. 床位费：XXXX元
6. 护理费：XXXX元
7. 杂费：XXXX元
二、手术费用：
期间，我还接受了一次关于XX疾病的手术治疗，手术费用为XXXX元。
三、检查费用：
在住院期间，根据医生的建议进行了相应的检查，产生了XXXX元的费用。
根据国家相关政策和我所在单位的规定，我特此申请医疗费用报销和结算。
希望贵医保管理部门能够审核通过，尽快办理相关手续，将报销款项汇入我个人指定的银行账户上。
同时，本人也将提供一下所需的材料以供贵部门参考：
1. 住院收据原件及复印件：确认住院期间的费用明细和金额。
2. 医保卡复印件：证明本人是医保参保人员。
3. 个人身份证复印件：核实本人身份信息。
4. 住院病历：解释了本次住院的原因和治疗方案。
5. 手术记录：详细描述了手术全过程和费用。
6. 相关检查报告：佐证了检查费用的产生。
上述材料齐全且真实有效。
如有需要，我也随时准备提供其他相关材料。
在此，我真诚地希望贵医保管理部门能够审慎对待我的申请，尽快办理报销和结算手续。
感谢您对我个人健康的关心与支持。
祝好，
XX公司员工
日期。
关于增加单病种结算的申请
铜川长虹医院
关于增加单病种结算的申请
铜川市医疗保障经办中心：
我院自开诊以来，承担着附近铜川市新区、耀州区等地广大群众的诊疗工作。
经过近段时间的快速建设发展，医院各项医保政策严格按照上级医保部门要求认真落实。
同时随着新型农村合作医疗与医保合并等一系类造福群众的措施的实施，我院门诊、住院人数大幅增长，现有报销病种已无法满足我院诊疗需求。
由于报销病种的局限性，给周边群众就医带来许多不便，也增加了我院超范围结算、报销的风险。
为进一步促进我院发展，满足周边群众的就医需求，充分发挥医院的社会职能，现请示为我院增加单病种疝气（含补片）结算。
诚望贵中心审批为盼！
特此报告！
铜川长虹医院
2020年3月19日。
定点医疗机构门诊结算申请书
定点医疗机构门诊结算申请书一、为啥要申请呢？咱都知道，去定点医疗机构看病，那结算要是能顺顺利利的，可太重要啦。
就像咱去超市买东西，结账的时候肯定希望又快又方便。
对于我们这些在医院和医保之间周旋的小老百姓来说，这个门诊结算申请书就像是一张通往便捷医疗结算的入场券。
你想啊，如果这个申请成功了，以后在门诊看病，结算的时候就不会有那么多弯弯绕绕啦。
比如说，不用自己先垫一大笔钱，然后再费劲巴拉地去报销。
那多省心啊，就像给我们的生活开了个小外挂。
二、申请前的准备。
1. 基本信息得全乎。
咱得把自己的个人信息整理好。
姓名、年龄、性别这些就不用说了，那是最基本的。
还有身份证号，这个可不能错呀，错一个数字就像走错了家门一样，啥都乱套了。
联系电话也很重要呢，要是医保那边有啥问题，得能找得到咱呀。
就像你点外卖留电话一样，得保证人家能联系上你，不然你的“福利”可就送不到喽。
2. 医疗机构相关信息。
这个定点医疗机构的名称、地址啥的也要写清楚。
这就好比你要去一个朋友家玩，你得知道他家在哪吧。
而且呀，这个医疗机构的医保编码也要搞准确。
这编码就像是医疗机构在医保系统里的身份证，错了可不行。
我之前就有个朋友，因为把医疗机构的医保编码写错了一个数字，结果申请被打回来，又重新弄，可麻烦了。
三、申请书里的内容填写。
1. 病情说明。
这个可不能含糊。
咱得把自己的病情老老实实地写出来。
比如说，你是因为感冒了，还是哪里受伤了。
要是有什么长期的慢性病，像高血压、糖尿病之类的，也得详细说说。
就像讲故事一样，把自己生病的来龙去脉讲清楚。
可别觉得不好意思，这是为了让医保那边能更好地了解咱们的情况。
我记得有个大叔，他有很严重的关节炎，在申请书里把自己关节炎的发病原因、症状，还有这些年是怎么治疗的都写得清清楚楚，医保那边一看，就觉得这个大叔很真诚，处理起来也快了很多呢。
2. 门诊治疗过程。
在这个定点医疗机构的门诊都做了哪些治疗，这也得写明白。
是开了药呢，还是做了检查呀？如果做了检查，是拍了X光，还是做了血常规之类的。
医保门诊规定病个人申请书
尊敬的医保部门：
您好！我是某市的一名普通居民，写此申请书的目的是希望能够申请医保门诊规定病种待遇。
在此，我将详细阐述我的病情和申请理由。
首先，我要介绍我的病情。
我患有慢性肾功能衰竭，这是一种无法完全治愈的疾病，需要长期接受治疗。
自从被诊断出该病以来，我一直在医院接受治疗，并且病情逐渐恶化。
面对高昂的医疗费用，我感到力不从心，生活压力越来越大。
其次，我了解到我国医保政策中有一项关于门诊规定病种的待遇政策。
根据相关政策，我可以申请医保门诊规定病种待遇，这将有助于减轻我在治疗过程中的经济负担。
我希望能够通过申请，享受到医保政策带来的优惠，让我能够更好地面对疾病的挑战。
再次，我想说明我为什么需要申请医保门诊规定病种待遇。
作为一名慢性肾功能衰竭患者，我需要定期进行血液透析等治疗，这些治疗费用较高，对我的家庭经济造成了很大压力。
如果能够申请成功，我将能够减轻家庭的经济负担，也有利于我更好地接受治疗，提高生活质量。
最后，我要承诺我将积极配合医保部门的工作，如实提供病情资料，按时参加医保规定的检查和治疗。
同时，我也希望能够得到医保部门的理解和支持，让我能够顺利通过申请，享受到医保门诊规定病种待遇。
在此，我真诚地希望医保部门能够考虑我的申请，给予我门诊规定病种待遇。
我将珍惜这次机会，积极治疗，争取早日康复。
再次感谢您在百忙之中阅读我的申请书，期待您的回复。
此致
敬礼！
申请人：（姓名）
申请时间：（年月日）。
DN单病种申请
内三科关于糖尿病肾病患者纳入单病种报销申请随着糖尿病发病率的增高，糖尿病教育的普及，糖尿病及其并发症逐渐受到患者的高度重视。
糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
约有20%的T1DM患者、30%~50%的T2DM患者可发生糖尿病肾病。
由于糖尿病肾病以糖尿病为基础病，常伴见高血压、高血脂、低蛋白、贫血等异常，所以降糖、降压、调脂、保肾等基础治疗不能随意间断，必要时还需提升蛋白、纠正贫血等对症支持治疗，这些治疗费用昂贵，给患者带来了很重的经济负担及心理压力。
随着就诊患者的不断增多，糖尿病肾病已明显成为科室优势病种，2012年初，我科室制定了消渴病水肿（糖尿病肾病）的诊疗规范，在基础治疗及对症支持治疗的前提下，开展了中医特色治疗，如微波体腔治疗、中药饮片保留灌肠等方法，使得糖尿病肾病治疗有效率达到80%以上。
但随着患者数量的增加，治疗方法的拓展，一线药物的不断更新，我科室面临单次治疗平均费用较高的困境（10000元），超出了一包规定4500元的范围，影响并制约了对该病的诊断及治疗。
为此，我科室申请将患有糖尿病肾病的城镇职工、城镇居民纳入单病种费用范围。
相关治疗费用如下：一：入院常规检查，包括：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功、肾功、离子、血糖、血脂、心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图、胸片、腹部超声、心脏超声、颈部血管超声等。
二：内科基础治疗。
1、糖尿病肾病饮食治疗。
2、积极控制原发病。
控制血糖：多数糖尿病肾病患者已进入胰岛素补充治疗时期。
控制血压：选择能够减少尿蛋白、保护肾脏组织的降压药物。
稳定血脂:选择他汀类调制药物。
保护肾脏：补充必须氨基酸、抗凝、防治动脉硬化等。
3、辩证使用中成药。
4、中药保留灌肠法，以泄浊解毒，保肾治疗为法。
三：对症支持治疗1、纠正低蛋白血症：静脉输入人血白蛋白。
2、纠正肾性贫血：定期促红素皮下注射。
3、降低血磷、补充血钙。
定点医疗机构门诊结算申请书
定点医疗机构门诊结算申请书尊敬的相关部门：亲爱的我今天怀着特别的心情来写这个申请书呢。
咱这个定点医疗机构啊，一直都在努力为大家提供最好的医疗服务。
我们的医护人员每天都像小蜜蜂一样忙碌着，照顾着每一位前来看病的患者。
我们这儿有超级和蔼可亲的医生，他们就像身边的长辈一样，耐心地听患者诉说病情，然后给出最贴心的治疗建议。
护士们呢，也是又温柔又细心，打针的时候手法轻轻的，就像春风拂过一样。
现在呀，我们面临着门诊结算的问题。
我们这个小医疗机构，就像一个大家庭一样，每天都有很多患者进出，大家在这里看病、拿药，我们也希望能够给大家提供一个顺畅的结算流程。
我们希望能够申请定点医疗机构门诊结算，这对我们来说可太重要啦。
一、关于我们的基本情况。
我们的定点医疗机构位于[具体地址]，这个地方虽然不是特别大，但是特别温馨。
周围的居民都特别信任我们，好多都是老熟人啦，他们有个头疼脑热的就直接奔我们这儿来。
我们的医疗设备也很齐全呢，虽然比不上那些大医院的超级豪华设备，但都是能够满足日常门诊看病需求的，像一些常规的检查仪器，我们都有好好维护着，确保能给患者准确的检查结果。
我们的医疗团队也是很厉害的哟。
医生们都有着丰富的临床经验，他们在自己的专业领域钻研了很久，不管是看感冒这样的小毛病，还是一些稍微复杂一点的慢性病，都能处理得妥妥当当。
而且我们还经常组织医生们学习新的医疗知识和技术，就是为了能更好地为患者服务。
二、门诊结算的必要性。
咱们这儿的患者呀，很多都是普通老百姓，大家赚钱都不容易。
如果门诊结算能够顺利进行，那对他们来说可是一件大好事。
他们就不用为了结算的事情跑来跑去，浪费时间和精力了。
比如说，有些老人来看病，他们本来身体就不太方便，如果结算不顺畅，他们可能要在医院待很久，这多让人心疼呀。
对于我们医疗机构来说呢，能够进行门诊结算，也有助于我们更好地管理财务和医疗资源。
我们可以更清楚地知道每天的门诊收入和支出情况，这样就能合理安排药品的采购、设备的维护等各项事务啦。
宁波医保结算申请书
您好！
我是宁波市的一名参保人，持有医保卡号为[医保卡号]，现因[具体原因，如：突发疾病、意外受伤、长期慢性病治疗等]需要申请医保结算，现将相关情况说明如下：
一、基本信息
1. 姓名：[您的姓名]
2. 性别：[您的性别]
3. 年龄：[您的年龄]
4. 联系电话：[您的联系电话]
5. 医保卡号：[医保卡号]
6. 参保类型：[职工医保/城乡居民医保]
二、就诊情况
1. 就诊时间：[具体日期]
2. 就诊医院：[就诊医院名称]
3. 就诊科室：[就诊科室名称]
4. 诊断结果：[诊断结果，如：急性阑尾炎、高血压等]
5. 就诊费用：[就诊总费用，含药品费、检查费、治疗费等]
三、医保结算需求
1. 门诊费用结算：根据就诊情况，我需要申请门诊费用结算，具体费用如下：
- 药品费：[金额]
- 检查费：[金额]
- 治疗费：[金额]
- 其他费用：[金额]
2. 住院费用结算：根据就诊情况，我需要申请住院费用结算，具体费用如下：
- 住院费用：[金额]
- 药品费：[金额]
- 检查费：[金额]
- 治疗费：[金额]
- 其他费用：[金额]
四、相关证明材料
1. 医保卡原件及复印件
2. 就诊病历
3. 医院出具的诊断证明
4. 医院出具的住院证明
5. 医院开具的发票
6. 其他相关证明材料
为确保医保结算的顺利进行，请您在收到本申请书后，尽快予以审核。
如有疑问，请随时与我联系。
在此，感谢您对我的关心与支持！
特此申请！
申请人：[您的姓名]
联系电话：[您的联系电话]
申请日期：[具体日期]。
在院医保结算申请书
在院医保结算申请书尊敬的医保结算部门：嗨，亲！我来跟你们说说我这医保结算的事儿哈。
我呢，是咱们医院的一名患者。
生病真的是一件超级痛苦的事情，身体不舒服不说，还得操心各种费用啥的。
不过好在有医保这个大救星呢。
我在咱们医院接受了一系列的治疗。
从刚进医院的时候，那心情就特别忐忑。
医生和护士们都特别好，就像天使一样围着我转，又是检查又是询问病情的。
我当时就想啊，一定要快点好起来，可这治疗过程中的花费也像流水一样。
我在医院里做了好多项检查，什么抽血啊，拍片子啊，还有各种复杂的化验。
每一项检查背后都是医生为了准确判断我的病情所做的努力。
这些检查费用加起来也不是个小数目呢。
然后还有各种药品的费用，有些药挺贵的，但是为了能让自己好起来，也只能咬着牙用。
我家里呢，其实也不是特别富裕的那种。
这一大笔医疗费用对我们家来说还是挺有压力的。
所以我就特别盼着医保能给我结算一下，减轻一下家里的负担。
我在医院期间都是按照医院的规定来的，没有什么违规的行为哦。
我积极配合医生的治疗方案，按时吃药，该做的复查也都做了。
我就想着我这么听话，医保应该也会很顺利地给我结算吧。
我知道医保结算有一套流程，你们也很辛苦。
每天要处理那么多像我这样的患者的事情。
但是我真的很希望我的这个结算能尽快完成。
每次想到还有这一大笔费用没有结算，心里就有点小焦虑呢。
我在这儿特别感谢咱们医保这个好政策，要是没有医保，我都不敢想象我这病该怎么治。
它就像一把保护伞，在我生病的时候给我遮风挡雨。
真的特别期待我的医保能够顺利结算，这样我就可以把更多的精力放在恢复健康上啦。
我还想快点回到正常的生活中去呢，去做我喜欢的事情，和朋友们一起玩耍。
再次感谢你们，希望你们能感受到我的真诚和急切哦。
此致。
敬礼。
申请人：[姓名][日期]。
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竭诚为您提供优质文档/双击可除要求加入单病种结算的申请报告
篇一：单病种的申请[1]
关于将“成套高值耗材超过5000元”、“高值耗材招标价超过5000元”及部分“高值耗材无医保限价”等病种纳入医保单病种的申请
尊敬的医院各位领导、医保局/办领导：
您们好!
根据最新《襄阳市城镇基本医疗保险单病种分担结算病种及标准》，我科介入手术只有“使用医保限价5000元以上高值耗材手术的病种”才能列入医保单病种：
根据《襄樊市医疗保险医用材料目录》规定，仅有“球囊、外周血管支架”医保限价超过5000元“食管支架”限价仅为3000元（襄阳招标价超过5000元），而目前应用最广的“各种导管、导丝、血管鞘”、“腔静脉滤器”没有标出明确限价，而pTcD手术中使用的“一步到位穿刺针”、“胆
道引流管”等材料尚未在医保医用材料目录中。
目前，我科广泛开展的“经肝动脉化疗栓塞术”、“经皮肝穿刺胆管引流术”、“食道球囊扩张/支架置入术”、“经肝动脉硬化栓塞术”、“子宫动脉栓塞术”、“支气管动脉/肋间动脉栓塞术”、“脑血管造影术”、“下腔静脉开通/球囊扩张/支架置入术”、“下腔静脉滤器置入术”等在襄阳乃至全省处于领先水平，其单次手术费用均超过6000元，如果不能纳入襄阳市医保单病种，势必会影响该项业务的开展，甚至有使之消亡的可能。
因此，申请能否将“成套高值耗材超过5000元”、“高值耗材招标价超过5000元”及部分“高值耗材无医保限价”列入医保单病种范围内。
例如肝脏经肝动脉化疗栓塞术（成套使用的常规导管420元＋黑泥鳅导丝350元＋血管鞘460元＋微导管及导丝3800元＝5030元）；经皮肝穿刺胆道引流术（成套使用的常规导管420元＋黑泥鳅导丝350元＋血管鞘460元＋穿刺套装2150元＋超滑引流管1680元＝共5060元）；咯血经支气管动脉栓塞术（成套使用的常规导管350元＋黑泥鳅导丝420元＋血管鞘460元＋微导管及导丝3800元＋钢圈1575元＝共6605元）；以及食道支架、下腔静脉滤器、球囊、血管支架等襄阳招标价超过5000元等。
恳请襄阳市医保局、医院领导将上述介入手术纳入医保单病种，以促进我院我科介入工作的蓬勃发展。
此致
敬礼
放射科赵大兵20XX-8-19
篇二：单病种结算方案
扬邗合[20XX]26号
关于明确邗江区新农合住院病人按病种结算首
批病种种类、费用结算标准的通知
各定点服务机构、各镇（街道）合管办：
为规范全区新型农村合作医疗住院病人按病种结算工作，现就新型农村合作医疗住院病人按病种结算首批病种种类、费用结算标准等予以明确，特通知如下：
一、病种
依照国际疾病分类标准（IcD-10），经广泛征求意见、专家评审，综合考虑疾病发生频度、疾病经济负担、病种临床治疗效果，确定阑尾炎等12种（及其相关）疾病，作为全区新型农村合作医疗首批按病种结算试点病种（附1）。
二、费用结算标准
1、首批试点病种费用结算标准见附2。
2、疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断按照《邗江区新型农村合作医疗住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》（附3）、《各级医院相关病种平均住院天数》（附4）等规定执行。
3、按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。
4、对与第一诊断治疗密切相关的并发症、合并症，定
点服
务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。
实施双侧手术病人，结算费用为单侧费用的1.5倍。
5、因医疗条件限制，院内外会诊或需外院配合检查治
疗的费用，应纳入按病种结算范围。
6、危重病人抢救治疗、多种疾病院内转科治疗、复合
手术、住院期间因死亡或自动出院转院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实结算。
7、参合病人出院时，因病情需要继续用药的，定点服
务机构应按有关规定执行，出院带药费用应纳入按病种结算范围。
8、按病种结算管理的参合病人在住院期间，不得有门
诊费用发生。
9、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准但不
按医嘱出院的，自签发出院通知之日起，全部医疗费用个人自理，新农合基金不予报补。
三、费用结算方法
1、纳入按病种结算管理病人，达到治愈好转标准，出
院时按病种结算相关规定结算。
院方出具正规票据，注明按
病种结算费用、个人自负金额、新农合基金报销金额，不再出具原项目收费清单。
报销金额区内一级定点服务机构实行转账制，市内二级以上定点服务机构实行垫付制。
试点病种按病种结算率卫生院70%以上，二级以上医院50%以上。
2、参合病人实际医药费用低于病种结算标准，参合病
人按实际医药费用和规定报销比例与医院结算，区合管办按病种结算标准和规定报销比例与医院结算，对低于按病种结算标准部分由区合管办对经治医院给予适当奖励。
3、参合人员实际医药费用高于病种结算标准，参合病人、区合管办均按病种结算标准和规定报销比例与医院结算，超出病种结算标准部分的医药费用由医院承担。
4、二级以上定点服务机构每月10日前将上月费用结算材料送区合管办。
区合管办审核后，按月支付审定费用的90%，其余10%部分根据全年服务质量考核情况支付。
对不符合按
病种结算
规定的，区合管办不予结算基金支付费用，并告知相关定点服务机构。
四、费用结算流程
1、定点服务机构门（急）诊医生经初步诊断，对符合
按病种结算规定的参合病人开具入院通知单注明“拟按病种结算”字样，做好参合病人及家属的宣传和解释工作。
2、入院进一步明确诊断后，符合按病种结算条件的，。