药历的书写与点评
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药历的书写与点评
龙恩武 四川省人民医院药剂科
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主要内容 一、药历的定义和作用 二、国内外药历的现状 三、药历的分类、各类的特点及应用
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一、药历的定义和作用
1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一 种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预 防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会）
药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程 中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综 合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录， 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开 展药学服务的必备资料。
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药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、 观察和解决病人药物相关问题的技术档案。
2、作用： •是临床药师的必备文书资料 •可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者 的药物相关信息 •用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价 •是临床药师进行规范化药学服务的具体体现
Acute treatment on acute myocardial infarction
-ensure appropriate acute treatment
Check to ensure -aspirin -streptokinase -metoclopramide -b blocker
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Patient didn’t take any drugs on admission
患者基本情况、临床处理(诊断和药学需求)、 治疗药物、药学监护计划、实验室数据和 治疗药物监测（TDM）8个版块，分别设 计成表格来体现。
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药学监护计划（PHARMACEUTICAL CARE PLAN）
日期 监护点/期望结果 Date Care Issues
/Desired output
措施
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现用药史 首先必须对现病史加以描述，在此 基础上同步描述在现病史中各个阶段及 各种症状及体征所选用药物治疗，以及 药物治疗响应，包括疗效及不良事件。
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建议药物治疗计划
本内容为药历最重要组成部分，临床药师 在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各 项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主 要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包 括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出 可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不 良反应，且尽可能需有定量监测指标。
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药程录
与病历中的病程录相同步，且需与病程 录中出现症状与体征描述相结合，逐日记 载病员用药后疗效、不良事件及一些新出 现症状与所用药物相关性，及时地更新药 物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有 效、经济。
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出院小结
对整个药物治疗过程回顾性分析与总 结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中 找出一些普遍规律，为病员出院后维持与 巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临 床群体实践中积累经验
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统计分析项目
以药物利用分析为目的的统计分析项目， 可以对某病例某次住院期间的药物利用情 况进行不同角度的分析统计，如：以疾病 为中心进行统计分析、以药物为中心进行 统计分析、以费用为中心进行统计分析、 以相类似作用药物为中心比较利用情况等。
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（2）英国的药历 英格兰式药历模式则以表格为主，包括了
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二、国内外药历的现状 1、国外药历的情况 （1） SOAP模式药历（美国医疗机构药师协会 ASHP对药历记录的规定）
S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体 征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿 及粪便培养结果、血药浓度监测值等；A （Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案 和过程的分析与评价；P（Plan）：即治疗方案，包 括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药 时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议
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（2）卫生部中国医院协会为临床药师培训制 定的教学药历格式 包括：一般资料、既往用药史、临床诊断、 治疗原则、现用药史、药物治疗日志（药 程录）、药学监护计划（建议药物治疗计 划）、药物治疗总结（出院小结）、带教 老师评语。
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（3）、 PH-MD-ROME模式药历 •P（Patient Intruduction，病人简介） •H（Health Problem，健康问题） •M（Medications，治疗药物） •D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断) •R（Recommended Orders，推荐医嘱） •O（Desired Outcome，理想结果） •M（Monitoring，监测） •E（Patient Counseling and Education， 病人咨询和教育）
Action
结果
Output
Day1 Drug history
Check DH
(09/01)
-discuss with patient
-ensure the drug
-medical notes
history accurately and -GP/community
correctly
pharmacist
No contraindication, all drug prescribed and given appropriately
2、国内药历的情况 （1）中国药学会医院药学专业委员会推荐格
式 2005版：两种格式， 第一种：患者基本情况、用药记录、用药评 价； 第二种：患者基本情况、用药记录、临床检 验、干预情况、总体评价（表格式）。 2007版：2007年1月17日公开发布《中 国药历书写原则与推荐格式（2007版）》
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病历式药历： 一般资料 既往用药史 现用药史 建议药物治疗计划 药程录 出院小结 统计分析项目
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一般资料 内容基本与病历相同，例如姓名、性别、 年龄、职业等一般项目，但作为药历，必 须包括有正确的身高及体重，因这二项与 今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。
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既往用药史 应在既往病史基础上加以扩充和延伸， 应着重记载药物过敏史、药物不良事件以 及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效 分析。
龙恩武 四川省人民医院药剂科
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主要内容 一、药历的定义和作用 二、国内外药历的现状 三、药历的分类、各类的特点及应用
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一、药历的定义和作用
1、定义：药历是药师在临床实践中形成的一 种很好的药物治疗过程记录，是对患者治疗或预 防疾病进行药物治疗过程的全面、客观的记录和评价。（中国药学会医院药学专业委员会）
药历，即临床药师在为患者提供药学服务过程 中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综 合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录， 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开 展药学服务的必备资料。
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药历：是由临床药师记录的关于发现、分析、 观察和解决病人药物相关问题的技术档案。
2、作用： •是临床药师的必备文书资料 •可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者 的药物相关信息 •用于法律程序、教学、研究以及质量保证评价 •是临床药师进行规范化药学服务的具体体现
Acute treatment on acute myocardial infarction
-ensure appropriate acute treatment
Check to ensure -aspirin -streptokinase -metoclopramide -b blocker
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Patient didn’t take any drugs on admission
患者基本情况、临床处理(诊断和药学需求)、 治疗药物、药学监护计划、实验室数据和 治疗药物监测（TDM）8个版块，分别设 计成表格来体现。
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药学监护计划（PHARMACEUTICAL CARE PLAN）
日期 监护点/期望结果 Date Care Issues
/Desired output
措施
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现用药史 首先必须对现病史加以描述，在此 基础上同步描述在现病史中各个阶段及 各种症状及体征所选用药物治疗，以及 药物治疗响应，包括疗效及不良事件。
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建议药物治疗计划
本内容为药历最重要组成部分，临床药师 在作出建议前必须充分了解现诊断及临床上各 项实验室检查结果，特别是与用药相关一些主 要脏器功能状态，然后提出完整治疗计划，包 括建议使用药物、剂量、给药途径，并需提出 可能存在的药物相互作用，预见可能会发生不 良反应，且尽可能需有定量监测指标。
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药程录
与病历中的病程录相同步，且需与病程 录中出现症状与体征描述相结合，逐日记 载病员用药后疗效、不良事件及一些新出 现症状与所用药物相关性，及时地更新药 物治疗，确保在整个药疗过程中安全、有 效、经济。
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出院小结
对整个药物治疗过程回顾性分析与总 结。必须评述整个住院期药疗全貌，从中 找出一些普遍规律，为病员出院后维持与 巩固治疗提出建设性意见，且供药师在临 床群体实践中积累经验
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统计分析项目
以药物利用分析为目的的统计分析项目， 可以对某病例某次住院期间的药物利用情 况进行不同角度的分析统计，如：以疾病 为中心进行统计分析、以药物为中心进行 统计分析、以费用为中心进行统计分析、 以相类似作用药物为中心比较利用情况等。
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（2）英国的药历 英格兰式药历模式则以表格为主，包括了
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二、国内外药历的现状 1、国外药历的情况 （1） SOAP模式药历（美国医疗机构药师协会 ASHP对药历记录的规定）
S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体 征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿 及粪便培养结果、血药浓度监测值等；A （Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案 和过程的分析与评价；P（Plan）：即治疗方案，包 括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药 时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议
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（2）卫生部中国医院协会为临床药师培训制 定的教学药历格式 包括：一般资料、既往用药史、临床诊断、 治疗原则、现用药史、药物治疗日志（药 程录）、药学监护计划（建议药物治疗计 划）、药物治疗总结（出院小结）、带教 老师评语。
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（3）、 PH-MD-ROME模式药历 •P（Patient Intruduction，病人简介） •H（Health Problem，健康问题） •M（Medications，治疗药物） •D (Pharmaceutical diagnosis ，药学诊断) •R（Recommended Orders，推荐医嘱） •O（Desired Outcome，理想结果） •M（Monitoring，监测） •E（Patient Counseling and Education， 病人咨询和教育）
Action
结果
Output
Day1 Drug history
Check DH
(09/01)
-discuss with patient
-ensure the drug
-medical notes
history accurately and -GP/community
correctly
pharmacist
No contraindication, all drug prescribed and given appropriately
2、国内药历的情况 （1）中国药学会医院药学专业委员会推荐格
式 2005版：两种格式， 第一种：患者基本情况、用药记录、用药评 价； 第二种：患者基本情况、用药记录、临床检 验、干预情况、总体评价（表格式）。 2007版：2007年1月17日公开发布《中 国药历书写原则与推荐格式（2007版）》
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病历式药历： 一般资料 既往用药史 现用药史 建议药物治疗计划 药程录 出院小结 统计分析项目
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一般资料 内容基本与病历相同，例如姓名、性别、 年龄、职业等一般项目，但作为药历，必 须包括有正确的身高及体重，因这二项与 今后药物建议方案、剂量选择紧密相关。
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既往用药史 应在既往病史基础上加以扩充和延伸， 应着重记载药物过敏史、药物不良事件以 及既往病史所记述疾病的药物选择及疗效 分析。