健康评估 第三章 健康史采集

第三章 健康史采集
第一节 健康史内容
• 一、一般项目： • 主要包括病人的姓名、性别、年龄、民族、籍贯
、婚姻、文化程度、宗教信仰、职业、工作单位 及医疗费支付形式，家庭地址及电话、联系人与 联系方式，入院时间，病历记录时间、病史陈述 人及可靠程度等。
• 二、主诉：
• 指病人感受到的最主要的痛苦或最明显的症状 或（和）体征及其持续时间。
• 5、预防接种史：包括预防接种的时间及类型。
• 五、个人史
• 1、社会经历：包括出生地、居住地区和居留时间 （尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度 、经济与社交状况的等；
• 2、职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业 毒物的接触情况与时间。
• 3、习惯与嗜好：起居与卫生习惯。饮食规律与质 量。
• 15、问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人 或体语暗示护患合作的重要性；
• 16、其他 • （1）隐私：对病人的隐私，要保密，低声询问泌
尿生育系统病史；
• （2）危重病人 • （3）情绪改变或异常者
• 1）缄默； • 2）焦虑； • 3）愤怒； wk.baidu.com 4）文化程度低或文化背景不同的病人：文化程度
• 3、婚姻史：包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况、夫妻关系等；
• 4、生育史询问妊娠与生育次数及年龄，人工或自 然流产次数，有无死产、手术产、围生期感染、 计划生育、避孕措施等情况。
• 七、家族史
• 包括父母、兄弟、姐妹及子女身体健康与疾病 情况，特别询问是否患有与病人类似的疾病及遗 传性疾病。
第二节 健康史采集方法与技巧
• 基本方法是：问诊。 • 一、问诊对象：尽量直接询问病人； • 二、问诊顺序：指主诉和现病史中症状或体征出
现的先后次序； • 三、问诊技巧
问诊技巧
• 1、解除病人的紧张情绪，可先自我介绍； • 2、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，向病人
说明即将讨论的新项目及其理由； • 3、根据具体问题采用不同类型的提问（一般性提
低对病痛的忍耐力较强，常不能主动陈述，且对 医护人员过于顺从；尊重不同文化背景的人的文 化信仰和价值观；
• 5）其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要； • 6）问诊时间一般不超过40分钟，不少于10分钟。
问）； • 4、抓住重点，分清主次； • 5、重复提问； • 6、语言要通俗易懂； • 7、引证核实；
• 8、询问病史的每一部分结束时应进行归纳小结和 记录；
• 9、要实事求是，忌主观臆断； • 10、避免暗示性套问； • 11、鼓励病人提问； • 12、承认经验不足； • 13、仪表、礼节和友善举止； • 14、恰当运用一些评价、赞扬与鼓励性语言；
• 4、有无冶游史，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿 疣等。
• 六、生长发育史
• 1、生长发育史：根据病人所处的生长发育阶段， 判断其生长发育是否正常。
• 2、月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天 数、经血的量和颜色、经期症状、有无痛经与白 带，末次月经日期。
•
行经期（天）
• 初潮年龄 月经周期（天）末次月经时间或绝经年 龄
• 如“发热、咽痛3天”。时间不同时应按发生 先后顺序记录。
• 三、现病史：病史的主体部分，可按以下内容和 程序询问：
• 1、起病情况与患病的时间：包括起病时间、环 境、与本次发病有关的原因、诱因及起病急缓等 情况；
• 2、病情发展与演变：包括患病过程中主要症状 的特点、变化及有无新症状出现；
• 3、伴随症状：重点是与主要症状同时或随后出现 的其他症状；
• 2、急、慢性传染病史及住院史：询问所患疾 病的时间、诊疗、护理经过及转归情况；有无 住院经历、原因及时间；
• 3、过敏史：记录是否有对食物、药物或环境因素 中已知的过敏物质等的过敏反应；
• 4、手术史、外伤史：询问有无手术史，手术时间 、原因及名称；有无外伤史，外伤时间、原因、 诊疗与转归等；
• 4、诊断、治疗和护理经过：起病后就诊情况、治 疗及护理措施及效果；
• 5、发病以来的一般情况：患病后精神、体力状态 、食欲、睡眠、大小便、体重变化、生活自理能 力等情况。
• 四、既往史：包括病人既往健康状况，曾患疾 病、外伤手术、预防接种、输血、过敏等。
• 1、病人对自己既往健康状况的评价：包括一 般健康状况，有无慢性病，如高血压、糖尿病 病史等；