内科学课件：肺部感染性疾病

铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 不动杆菌属
葡萄球菌
经验性治疗
重锤猛击
重症肺炎：广谱、强效、足量、联合
CAP: ß内酰胺酶类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；氟喹诺酮 联合氨曲南，氟喹诺酮联合氨基糖苷类；碳青霉烯类 ；
HAP: 氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的ß－内酰胺 类、广谱青霉素╱酶抑制剂或碳青霉烯类， 联合万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 MDR球菌
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实验室Baidu Nhomakorabea其他检查
血白细胞或中性粒细胞比例 ，核左移，中毒颗粒。 痰涂片：G+，带荚膜的双球菌 或链球菌 。 痰培养。 PCR及荧光标记抗体检测。 尿SP抗原 血培养 胸水培养
Imageology
早期（充血期）：肺纹理增多或受累肺段、肺 叶稍模糊。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或 肺段分布。见支气管充气征，可有胸腔积液。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片 状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。多数 在发病3-4周后才完全消散。 老年患者可能吸收不完全致机化性肺炎。
Clinic Manifestation
自然病程1-2周，发病5-10天，体温可自行骤降或 逐渐减退；有效抗感染可1-3天内热退，其余症状 体征随之逐渐消失。
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Complication
感染性休克 ：血压下降、四肢厥冷、 多汗、发绀、心动过速、心律失常等。 胸膜炎、脓胸 心包炎、心内膜炎 脑膜炎 关节炎 中耳炎
而X 线病灶吸收较迟
无效:症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化。 ……仔细分析原因, 做必要检查, 调整治疗方案。 （药物无效或细菌耐药、特殊病原体感染、并发症或 免疫抑制、非感染性疾病、药物热）
预防 加强锻炼，增强体质 减少危险因素 注射疫苗
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第二节 细菌性肺炎
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肺炎链球菌肺炎
Pneumococcal pneumonia
医院获得性肺炎 （HAP) (Hospital Acquired Pneumonia）
（主要基于病原体流行病学调查的资料）
社区获得性肺炎(CAP)
定义
指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内 发病的肺炎。 常见细菌: 肺炎链球菌、非典型病原体（支原体、衣 原体）、流感嗜血杆菌、 呼吸道病毒等。
以G -杆菌为主；MDR增多（MRSA、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）
HAP 诊断依据
1) X线检查出现新的或进展的肺部浸润影。 2) 发热超过38℃.
血白细胞增多或减少。 脓性气道分泌物 第1项加第2项三个临床症候群中的两个或以上并 除外肺部其它疾病（肺不张、心衰、肺栓塞等）
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临床表现 症状: 咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难 体征：呼吸频率增加、发绀、肺实变体征、
病原体
病史、症状，体征 X线征象
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌
急起病，寒战，高热，铁锈痰、 胸痛、肺实变体征
急起病，寒战，高热，脓血痰， 毒血症状、休克
肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液 肺叶或小叶侵润，早期空洞脓胸，液气囊腔
急起病，寒战，高热，全身衰弱，肺小叶变实，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠 砖块色胶冻状痰
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一．目的与要求
掌握：
社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义、诊断标 准；常见致病菌 。 重症肺炎诊断标准及治疗原则。 常见细菌性肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则。 典型的影像学表现
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一．目的与要求
熟悉： 肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意 义。 肺炎的诊断程序。 常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。 病毒性肺炎的临床特点
老龄化，基础疾病，吸烟，免疫功能低下 病原体变迁 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 （MDR）
病因、发病机制和病理
肺炎的发生取决于两个因素：
病原体
数量多,毒力强
宿主
免疫防御系统损害
肺炎
感染途径
空气吸入 血流播散 邻近部位感染 上呼吸道定植菌误吸
胃肠道定植菌误吸 经人工气道吸入
Clinic Manifestation
Typical Symptom
寒战 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rusty sputum）
Clinic Manifestation
Typical Signs
急性热病容 口角鼻周单纯疱疹。可有发绀。 肺实变体征 ：叩浊、语颤增强、 呼吸音减低、支气管呼吸音。 胸膜摩擦音。 消散期可闻及湿啰音 。 出现并发症有相应体征。
肺血管炎
评估严重程度
评价病情的严重程度对决定在何处治疗 （门诊、入院甚或ICU）和给予何种治 疗至关重要！
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评估严重程度
肺炎严重程度取决于局部炎症程度，肺部炎症的 播散和全身炎症反应程度。
如果肺炎患者需要通气支持、循环支持和 监护治疗，可认定为重症肺炎
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美国IDSA/ATS重症肺炎的诊断标准
铜绿假单胞菌
毒血征明显，脓痰，可呈蓝绿色 弥漫性支气管炎，早期肺脓肿
大肠埃希菌 流感嗜血杆菌
原有慢性病，发热，脓痰，呼吸 支气管肺炎，脓胸 困难
高热、呼吸困难、衰竭
支气管肺炎、肺叶实变、无空洞
厌氧菌
吸入病史，高热、腥臭痰、毒血 支气管肺炎，脓胸，脓气胸，多发肺脓肿 症状
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病原体
军团菌
支原体 念珠菌 曲霉菌
湿罗音、胸腔积液体征
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诊断与鉴别诊断
肺炎的诊断程序：
确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体
确定肺炎诊断及鉴别诊断
肺结核 :毒血症状、X线、痰检、抗菌无效 肺癌 ：痰血、肺不张、阻塞性肺炎、吸烟史、
CT、支气管镜、痰找脱落细胞 肺血栓栓塞症：危险因素、咯血、呼吸困难、
X线、血气分析、D-二聚体、CTPA 非感染性肺部浸润：肺水肿、间质性肺炎、肺不张、
如何判断细菌培养结果
可判断为致病菌：
痰培养：细菌浓度≥107cfu/ml；或连续分离到相同 的细菌，浓度105~106 cfu/ml ，两次以上。 经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度≥105 cfu/ml 。 BAL：细菌浓度≥104cfu/ml。 防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度≥ 103cfu/ml 。
治疗
抗生素治疗应尽早进行。抗生素疗程7-10天或更 长。如体温正常48-72小时，肺炎临床稳定可停 用抗生素。
在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支 持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支 持和营养支持。
治疗后初评价
治疗后48~72小时对病情进行评价
有效:体温下降，症状改善，白细胞、C反应蛋白和降 钙素原降低或恢复……维持治疗
经验性治疗
老年人、有基础疾病或需住院的CAP：
呼吸氟喹诺酮类 、
第二、三代头孢菌素、
肺炎衣原体
ß－内酰胺类╱酶抑制剂 、
金黄色葡萄球菌 5% 5%
厄他培南，
卡他莫拉氏菌 15%
可联合大环内酯类
肺炎链球菌
15% 流感嗜血杆菌 需氧 G 杆菌
60%
经验性治疗
HAP： 第二、三代头孢类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 必要时联合万古霉素 或氨基糖苷类
肺泡毛细 血管充血 、水肿、 肺泡内纤 维蛋白渗 出及细胞
浸润。
金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、 厌氧菌等易引起肺组织坏死，其它肺炎治疗后肺
结构与功能多可恢复
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分类
解剖分类 病因分类 患病环境分类
解剖分类
大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎
大叶性肺炎
小叶性肺炎
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病因分类
非感染性：理化因素等所致的肺炎 感染性：
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一．目的与要求
了解： 真菌性肺炎、肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗 。
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第一节 肺炎概述
Definition
指终末气道、肺泡和肺 间质的炎症，可由病原 微生物、理化因素、免 疫损伤、过敏及药物所 致。
Epidemiology
世界范围内呼吸道感染 是严重的医疗问题。 肺炎的发病率和死亡率高。
肺炎发生率和病死率高的原因
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医院获得性肺炎 (HAP)
定义
指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 48小时后在医院内（包括老年护理院、康复院）发 生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关 性肺炎。 常见细菌： 无感染高危因素者：肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。 有感染高危因素者：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆 菌属、肺炎克雷伯杆菌等。
纤支镜或人工气道吸引
防污染样本毛刷
标本采集最好
支气管肺泡灌洗（BAL） 在使用抗生素
经皮细针抽吸
前，以提高培
血及胸腔积液培养
养的阳性率。
尿抗原试验：军团菌、肺炎链球菌
血清学 ：特异性IgM抗体滴度
什么是合格的痰标本？
标本必须新鲜：室温下采集，2h内立即送检 标本应该来源于下呼吸道 鳞状上皮细胞 10个/低倍视野 多核白细胞 25个/低倍视野 或二者比例 1：2.5
Definition
由肺炎链球菌（或称肺炎球菌）引起的肺段或 肺叶的急性炎症实变。
临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特 征，起病急骤。X线影像呈肺段或肺叶急性炎 性实变。
Etiology
肺炎链球菌
Pneumonococcus
其主要致病力是细菌的荚膜 （多糖结构与含量） 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以6、14、19和23型多见 干燥痰中可存活数月 对阳光、高温和苯酚等消毒剂敏感
经验性治疗
青壮年和无基础疾病的CAP：
青霉素类 第一代头孢类
肺炎支原体 25%
呼吸氟喹诺酮类 肺炎衣原体 大环内酯类（不单用14%
于肺炎链球菌肺炎）
金黄色葡萄球菌 5%
流感嗜血杆菌 10%
肺炎链球菌 46%
Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117
Pathogenesis
肺炎链球菌荚膜
肺泡壁水肿 RBC、WBC 和纤维素渗出
肺泡重新充气
纤维蛋白渗出 物溶解、吸收
Pathology
充血期
红色肝变样期 灰色肝变样期
消散期
特点
一般不 引起组 织结构
破坏
正常肺泡组织
肝变样期的肺泡组织
Clinic Manifestation
健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周
1. 细菌性肺炎（bacterial pneumonia） ——最常见 2. 非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体等 3. 病毒性肺炎（viral pneumonia） 4. 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 5. 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等
患病环境分类：
社区获得性肺炎（ CAP) (Community Acquired Pneumonia）
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治疗
抗感染治疗：最主要 对症支持治疗 并发症的处理
抗感染治疗
经验性治疗：根据本地区、本单位的肺 炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖 病原体的抗生素。 抗病原体治疗：根据病原学培养结果或肺组织标 本的培养和药敏试验结果，选择体外试 验敏感的抗生素。 其它：年龄、基础病、误吸、病房、住院时间、 肺炎严重程度
病史、症状，体征
高热，肌痛，相对缓脉
X线征象
下叶斑片浸润，进展迅速，无空洞
缓起病，可小流行，乏力，肌 下叶间质性支气管肺炎，3—4周自行消退 痛头痛，干咳
慢性病史，畏寒、高热、粘痰 双下肺纹理增多，支气管肺炎或大片浸润， 可有空洞
免疫抑制宿主，发热、干咳或 以胸膜为基底的楔形影、结节或团块影， 棕黄色痰、胸痛、咯血、喘息 内有空洞；有晕轮征和新月体征
以G+球菌为主，肺炎球菌占40-50%
CAP 诊断依据
1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 2)发热 . 3)肺实变体征或（和）湿性啰音 . 4)WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左 移。 5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间 质性改变，伴或不伴有胸腔积液 以上1-4项任何一项加第5项并除外非感染性疾病
主要标准： 1、需要有创机械通气 2、感染性休克需要血管收缩剂治疗
美国IDSA/ATS重症肺炎的诊断标准
次要标准：
1.呼吸频率≥30次/分
2. 氧合指数（PaO2/FiO2）≤250
3. 多肺叶浸润
4. 意识障碍/定向障碍
5. 氮质血症（BUN ≥ 20mg/dl）
6. 白细胞减少（wbc < 4.0×109/L）
7. 血小板减少（血小板 < 10.0×109/L）
8. 低体温（T < 36℃）
9. 低血压，需要强力的液体复苏
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美国IDSA/ATS重症肺炎的诊断标准 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可 诊断为重症肺炎，考虑收住ICU.
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确定病原体
病原体的确定对治疗有重要的指导作用！
痰：标本采集方便，最常用，但易污染。