内科学课件：肺部感染性疾病

以G -杆菌为主；MDR增多（MRSA、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）
HAP 诊断依据
1) X线检查出现新的或进展的肺部浸润影。 2) 发热超过38℃.
血白细胞增多或减少。 脓性气道分泌物 第1项加第2项三个临床症候群中的两个或以上并 除外肺部其它疾病（肺不张、心衰、肺栓塞等）
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临床表现 症状: 咳嗽、咳痰、胸痛、发热、呼吸困难 体征：呼吸频率增加、发绀、肺实变体征、
1. 细菌性肺炎（bacterial pneumonia） ——最常见 2. 非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体等 3. 病毒性肺炎（viral pneumonia） 4. 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 5. 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等
患病环境分类：
社区获得性肺炎（ CAP) (Community Acquired Pneumonia）
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实验室和其他检查
血白细胞或中性粒细胞比例 ，核左移，中毒颗粒。 痰涂片：G+，带荚膜的双球菌 或链球菌 。 痰培养。 PCR及荧光标记抗体检测。 尿SP抗原 血培养 胸水培养
Imageology
早期（充血期）：肺纹理增多或受累肺段、肺 叶稍模糊。 肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或 肺段分布。见支气管充气征，可有胸腔积液。 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片 状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。多数 在发病3-4周后才完全消散。 老年患者可能吸收不完全致机化性肺炎。
7. 血小板减少（血小板 < 10.0×109/L）
8. 低体温（T < 36℃）
9. 低血压，需要强力的液体复苏
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美国IDSA/ATS重症肺炎的诊断标准 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可 诊断为重症肺炎，考虑收住ICU.
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确定病原体
病原体的确定对治疗有重要的指导作用！
痰：标本采集方便，最常用，但易污染。
Pathogenesis
肺炎链球菌荚膜
肺泡壁水肿 RBC、WBC 和纤维素渗出
肺泡重新充气
纤维蛋白渗出 物溶解、吸收
Pathology
充血期
红色肝变样期 灰色肝变样期
消散期
特点
一般不 引起组 织结构
破坏
正常肺泡组织
肝变样期的肺泡组织
Clinic Manifestation
健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状 起病急骤 自然病程1-2周
Clinic Manifestation
Typical Symptom
寒战 高热 胸痛 咳铁锈色痰（rusty sputum）
Clinic Manifestation
Typical Signs
急性热病容 口角鼻周单纯疱疹。可有发绀。 肺实变体征 ：叩浊、语颤增强、 呼吸音减低、支气管呼吸音。 胸膜摩擦音。 消散期可闻及湿啰音 。 出现并发症有相应体征。湿罗音、胸腔积源自体征22诊断与鉴别诊断
肺炎的诊断程序：
确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体
确定肺炎诊断及鉴别诊断
肺结核 :毒血症状、X线、痰检、抗菌无效 肺癌 ：痰血、肺不张、阻塞性肺炎、吸烟史、
CT、支气管镜、痰找脱落细胞 肺血栓栓塞症：危险因素、咯血、呼吸困难、
X线、血气分析、D-二聚体、CTPA 非感染性肺部浸润：肺水肿、间质性肺炎、肺不张、
肺泡毛细 血管充血 、水肿、 肺泡内纤 维蛋白渗 出及细胞
浸润。
金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、 厌氧菌等易引起肺组织坏死，其它肺炎治疗后肺
结构与功能多可恢复
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分类
解剖分类 病因分类 患病环境分类
解剖分类
大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎
大叶性肺炎
小叶性肺炎
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病因分类
非感染性：理化因素等所致的肺炎 感染性：
铜绿假单胞菌
毒血征明显，脓痰，可呈蓝绿色 弥漫性支气管炎，早期肺脓肿
大肠埃希菌 流感嗜血杆菌
原有慢性病，发热，脓痰，呼吸 支气管肺炎，脓胸 困难
高热、呼吸困难、衰竭
支气管肺炎、肺叶实变、无空洞
厌氧菌
吸入病史，高热、腥臭痰、毒血 支气管肺炎，脓胸，脓气胸，多发肺脓肿 症状
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病原体
军团菌
支原体 念珠菌 曲霉菌
经验性治疗
青壮年和无基础疾病的CAP：
青霉素类 第一代头孢类
肺炎支原体 25%
呼吸氟喹诺酮类 肺炎衣原体 大环内酯类（不单用14%
于肺炎链球菌肺炎）
金黄色葡萄球菌 5%
流感嗜血杆菌 10%
肺炎链球菌 46%
Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117
老龄化，基础疾病，吸烟，免疫功能低下 病原体变迁 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 （MDR）
病因、发病机制和病理
肺炎的发生取决于两个因素：
病原体
数量多,毒力强
宿主
免疫防御系统损害
肺炎
感染途径
空气吸入 血流播散 邻近部位感染 上呼吸道定植菌误吸
胃肠道定植菌误吸 经人工气道吸入
肺血管炎
评估严重程度
评价病情的严重程度对决定在何处治疗 （门诊、入院甚或ICU）和给予何种治 疗至关重要！
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评估严重程度
肺炎严重程度取决于局部炎症程度，肺部炎症的 播散和全身炎症反应程度。
如果肺炎患者需要通气支持、循环支持和 监护治疗，可认定为重症肺炎
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美国IDSA/ATS重症肺炎的诊断标准
Clinic Manifestation
自然病程1-2周，发病5-10天，体温可自行骤降或 逐渐减退；有效抗感染可1-3天内热退，其余症状 体征随之逐渐消失。
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Complication
感染性休克 ：血压下降、四肢厥冷、 多汗、发绀、心动过速、心律失常等。 胸膜炎、脓胸 心包炎、心内膜炎 脑膜炎 关节炎 中耳炎
医院获得性肺炎 （HAP) (Hospital Acquired Pneumonia）
（主要基于病原体流行病学调查的资料）
社区获得性肺炎(CAP)
定义
指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有 明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内 发病的肺炎。 常见细菌: 肺炎链球菌、非典型病原体（支原体、衣 原体）、流感嗜血杆菌、 呼吸道病毒等。
以G+球菌为主，肺炎球菌占40-50%
CAP 诊断依据
1)新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。 2)发热 . 3)肺实变体征或（和）湿性啰音 . 4)WBC＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴核左 移。 5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润型阴影或间 质性改变，伴或不伴有胸腔积液 以上1-4项任何一项加第5项并除外非感染性疾病
病原体
病史、症状，体征 X线征象
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌
急起病，寒战，高热，铁锈痰、 胸痛、肺实变体征
急起病，寒战，高热，脓血痰， 毒血症状、休克
肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液 肺叶或小叶侵润，早期空洞脓胸，液气囊腔
急起病，寒战，高热，全身衰弱，肺小叶变实，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠 砖块色胶冻状痰
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一．目的与要求
了解： 真菌性肺炎、肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗 。
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第一节 肺炎概述
Definition
指终末气道、肺泡和肺 间质的炎症，可由病原 微生物、理化因素、免 疫损伤、过敏及药物所 致。
Epidemiology
世界范围内呼吸道感染 是严重的医疗问题。 肺炎的发病率和死亡率高。
肺炎发生率和病死率高的原因
Definition
由肺炎链球菌（或称肺炎球菌）引起的肺段或 肺叶的急性炎症实变。
临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特 征，起病急骤。X线影像呈肺段或肺叶急性炎 性实变。
Etiology
肺炎链球菌
Pneumonococcus
其主要致病力是细菌的荚膜 （多糖结构与含量） 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强 儿童致病菌以6、14、19和23型多见 干燥痰中可存活数月 对阳光、高温和苯酚等消毒剂敏感
如何判断细菌培养结果
可判断为致病菌：
痰培养：细菌浓度≥107cfu/ml；或连续分离到相同 的细菌，浓度105~106 cfu/ml ，两次以上。 经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度≥105 cfu/ml 。 BAL：细菌浓度≥104cfu/ml。 防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度≥ 103cfu/ml 。
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 不动杆菌属
葡萄球菌
经验性治疗
重锤猛击
重症肺炎：广谱、强效、足量、联合
CAP: ß内酰胺酶类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；氟喹诺酮 联合氨曲南，氟喹诺酮联合氨基糖苷类；碳青霉烯类 ；
HAP: 氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的ß－内酰胺 类、广谱青霉素╱酶抑制剂或碳青霉烯类， 联合万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 MDR球菌
治疗
抗生素治疗应尽早进行。抗生素疗程7-10天或更 长。如体温正常48-72小时，肺炎临床稳定可停 用抗生素。
在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支 持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支 持和营养支持。
治疗后初评价
治疗后48~72小时对病情进行评价
有效:体温下降，症状改善，白细胞、C反应蛋白和降 钙素原降低或恢复……维持治疗
而X 线病灶吸收较迟
无效:症状无改善或加重, 或一度改善复又恶化。 ……仔细分析原因, 做必要检查, 调整治疗方案。 （药物无效或细菌耐药、特殊病原体感染、并发症或 免疫抑制、非感染性疾病、药物热）