如何写好首次病程记录

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根据以上特点拟诊为结节性甲状腺肿。 依据：病变侵及左右两叶，左叶肿块明显， 右叶回声不均，ECT检查有助于诊断。鉴 别诊断：1.甲状腺腺瘤，结节多为单发， 可初步排除；2.甲状腺癌，老年女性，肿 块近年增长较快，待排除，术中可作快速 切片；3.继发甲状腺机能亢进，时有怕热、 多汗、易怒，但BMR推算为5%，血T3、T4 TSH正常，可排除。
血性液体。
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双肺运动对称，未及明显干湿罗音。心 率116次／分，律齐。腹部软，无肌紧张。 右下肢敷料包扎，渗出暗血性液体，见外 固定支架一根，右足背动脉触诊不满意。
血气PH7.45，PO255.6mmHg，PCO2 27.2mmHg，Na 137mmol/L， K 3.04mmol ／L，BE-5.1mmol／L。
某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。该 病例特点：1. 老年女性，颈部肿块7年， 近年增长较快，无声嘶，时有怕热、多汗、 易怒。2. P70次/分，Bp120/75mmHg，甲 状腺左叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移 动，质软，无压痛。颈部及锁骨上下未触 及肿大淋巴结。3. 颈部彩超示甲状腺左 叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声不 均。4.血T31.81ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L 在正常范围。
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术中术后有休克，予积极扩容处理后血 压稳定。术后烦躁明显，不能交流，持续 镇静处理，术后五天后拔除气管导管。神 志曾一度好转，后转为模糊，无法交流。 六天前出现少尿，查血Cr进行性升高，最 高至534μmmol／L。每日予血液透析治疗， 共五天，今日复查
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Cr∶412μmmol／L。术后尚未进食，昨 日出现口腔出血，量400m1，并解暗红色 血便100ml。行腹部B超提示”胆囊炎、弥 漫性肝病变，考虑血吸虫病变”，头颅CT 未见异常。入室时神志不清，T.37。3℃， P.116次／分，R.21次／分，BP163／ 73mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存 在。巩膜无黄染。口腔内见黑色血痂，暗
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６．如何摘要记述疾病的特点
归纳疾病的特点是列出属于该疾病的常见征
１．某病虽不是１００％出现（必见）但 却常见（出现有某病可能）
２．他病也可以出现（出现不一定是某病） ３．多个常见征组合诊断价值较大
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7.如何写好诊断
一个完整的临床诊断辩证思维的全过程是
始于
感性具体
经过
思维抽象
完善于 思维具体
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4. 诊断只停留在思维抽象阶段
例如: 左乳癌 急性胰腺炎 高血压 糖尿病
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8．如何书写诊断依据
１．个案诊断依据是将收集到的原始依据， 参照既定标准确定的诊断依据
２．确诊依据必须是某病的仅见征特异征或 非 特异征的特异性组合 出现可以诊断某病排除他病 不出现可以排除某病
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9．鉴别诊断包括纵、横鉴别
思维抽象阶段诊断的是 “这个病”
思维具体阶段诊断的是 病”
“这个人的
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1. 不注意主要疾病的完整诊断
病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 并发症诊断
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2. 忽视伴发病诊断
例如 高血压 糖尿病 病毒性肝炎等
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3. 入院诊断只写待诊诊断 不 写明可能性较大或待排除的病名
例如: 头颅外伤 左髋关节炎 上消化道出血
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诊疗计划：待作ECT及术前常规检查后行
甲状腺大部切除术，术中作 快速切片
检查，若为恶性，作相应根 治手术。
已预约明日作ECT检查。
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例2
2006－11－28 22: 00
患者，×××，男性，55岁。因“右大腿受 伤伴神志不清11天，少尿6天”入院。患者 11天前右侧大腿被钢板砸伤，出现右股骨下 段粉碎性骨折、右腘动脉断裂、右坐骨神经 损伤、右大腿肌肉断裂，伴低血压休克，三 小时后当地医院急诊行“清创术＋腘动脉吻 合术＋股骨外支架固定术＋坐骨神经松解术 ＋股四头肌、股三头肌修补术后”手术治疗。
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３．首录书写要求
１．不需列题 ２．８小时内完成 ３．应具体到时、分
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４．首录书写的内容
１．摘要记述疾病的特点 ２．提出诊断、鉴别诊断及其依据 ３．制定诊疗计划 ４．写明即予施行的诊疗措施
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5．首录与病历摘要的区别
病历摘要是对原始诊断资料的客观综述 首录是对原始诊断资料的主观分析
首录资料必须来自原始诊断资料（病历资 料）但不是照抄病历资料
纵 某病自身鉴别
横 与他病的鉴别
（与酷似本病不是本病的病鉴别）
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10．如何制定诊疗计划
诊 如何找出特异征
疗 定出治疗原则
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１1．写明即予施行的诊疗措施
即予施行的 对诊断与治疗最有价值的措施
（应该符合三合理）
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Байду номын сангаас
例1
某女，69岁，因发现颈部肿块7年入院。患 者于7年前无意中发现颈部有一花生米大 小肿块，未治疗。近年来发现肿块增大， 无声音嘶哑，时有怕热、多汗、易生气， 无心悸、失眠、食欲亢进、消瘦。门诊作 颈部彩超示甲状腺左叶混合性肿块，右叶 回声不均。体检：发育正常，神志清，颈 软，无颈静脉怒张，气管居中。甲状腺左 叶可触及6*4厘米肿块，随吞咽移动，质 软，无压痛。颈部及
如何写好首次病程记 录
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１．为什么要强调写好首次病程录
医疗文件书写是医生最基本的职 责
首次病程录是医疗文件中的精华 是临床医生
水平、素质
的 集中体现
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２．首录该由谁来写
首次病程记录由经治医师或值班医师书写
首次病程记录涉及诊断的确定及诊疗计划的 抉择，因此，主治医师应审签
病历书写规范 ２００３．６．
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入室诊断：1.多脏器功能障碍综合征；2.右 股骨下段粉碎性骨折、右腘动静脉断裂、 右坐骨神经损伤、右大腿肌肉断裂、右腘 动脉吻合术＋右股骨外支架固定术＋右坐 骨神经松解术＋右股四头肌、股三头肌修 补术后。
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××主任查房指出：1.患者MODS诊断成立， 因口腔出血明显，暂不予抗凝治疗并复查 凝血功能。2.术后血象高，并有较长时间 气管插管及机械通气过程，神志不清，气 道保护能力下降，可能并发肺部感染、伤 口感染等，暂予特治星抗感染治疗。
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锁骨上下未触及肿大淋巴结。两肺呼吸 音稍粗，心率80次/分，腹平软，肝脾未
及。肛门生殖器未查。颈部彩超示甲状腺 左叶探及6*4厘米混合性肿块，右叶回声 不均。血T31.82ng/ml, T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。 根据以上特点诊断为甲状腺占位，完善相
关检查后手术治疗。
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