慢性心力衰竭合并心房颤动抗凝治疗的中国专家共识

②妊娠围产期心肌病心衰合并房颤的患者，应根据妊娠阶段选择抗凝治疗（除非存在抗凝禁忌症）。在妊娠的开始3个月和最后1个月可考虑应用肝素，普通肝素连续静脉滴注，剂量调节至延长APTT达对照值的1.5～2倍，或间歇皮下注射普通肝素每12小时10000～20000 U，将剂量调节至两次用药之间（注射后6小时）APTT延长达对照值的1.5倍，也可以考虑皮下注射低分子肝素。在妊娠4～6个月时建议口服抗凝剂。
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慢性心力衰竭合并心房颤动抗凝治疗的中国专家共识
作者:国际循环日期:11/8/2010 3:15:06 PM点击：1360第0期
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抗凝方案
1）慢性心衰合并房颤转律前后药物抗凝
①房颤紧急电复律：关于紧急电复律终止房颤时抗凝治疗目前没有相关公开发表资料。复律时采用肝素可能有助于预防复律后心耳功能障碍恶化导致血栓形成。
②房颤持续时间小于48小时：对于卒中危险较低的患者，可无需食道超声检查或长时间抗凝，直接转律。但慢性心衰患者常伴有多个卒中危险因素，推荐应用肝素抗凝并进行食道超声检查。即使不用食道超声检查，复律前应用肝素抗凝（静脉应用肝素，APTT 60s）。
4）特殊情况下抗凝
心力衰竭是一种临床综合征，通常存在基础器质性心脏病，合并房颤的抗凝治疗既要遵循循证医学的证据，应该个体化，兼顾基础心脏病。
①合并冠心病。需要兼顾卒中、出血、冠脉缺血事件三方面考虑，因此对抗凝治疗的抉择要求更加严格。稳定冠心病心衰患者单独应用华法林（INR2.0～3.0）可以有效预防血栓栓塞事件、出血事件和冠脉事件。PCI围手术期应停用华法林，使用低分子肝素替代治疗。支架术后尽早予华法林抗凝，同时给予氯吡格雷（裸支架至少1个月，雷帕霉素涂层支架3个月，紫杉醇支架6个月）75 mg/d。但是，同时应用抗凝剂和抗血小板药物将增加出血的风险，需要严密监测INR（2.0～3.0）。急性心肌梗死后心衰合并房颤的患者，抗凝治疗要兼顾冠脉急性血栓事件，对这类患者建议应用普通肝素连续静脉滴注或间歇皮下注射（除非存在抗凝禁忌症），调节剂量至APTT延长至对照值1.5～2倍。
③房颤持续时间不详或超过48小时：复律前3周和复律后4周应用华法令有效抗凝（INR达标2.0～3.0）。进行食道超声检查除外左房血栓后进行抗凝。另一种简化方法是经食道超声检查，如无血栓，静脉注射肝素，进行复律。转律后几周，患者仍有血栓栓塞风险，因此复律后肝素和华法令合用，直到INR≥2.0停用肝素，继续应用华法令抗凝至少4周。
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心衰患者房颤成功转律（药物、电复律或消融）后，是否需要继续抗凝和抗凝时间、抗凝强度、抗凝策略还不清楚。
2）慢性心衰合并房颤（未转律）抗凝方案
由于合并房颤的慢性心衰患者至少拥有一个中危因素，卒中危险因素评分≥1分，因此建议口服华法令抗凝。如果有禁忌症或患者不愿或不便监测INR，口服阿司匹林。
3）慢性心衰合并房颤的非药物抗凝
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④导管消融围手术期抗凝：对拟行导管消融的房颤患者，术前均进行1个月的华法林抗凝，抗凝强度为INR控制在2.0～3.0，直到术前3～5天予低分子肝素或普通肝素替代，术前行经食道心脏超声检查和肺静脉CT检查，排除心房血栓。术前8～10小时停用低分子肝素，或术前3～4小时停用普通肝素。若术前INR小于1.6，术中应用常规剂量肝素。消融术中应该根据ACT值调整肝素用量，ACT值在250～300秒范围内鞘管附壁血栓发生率显著减少。消融术后，心房损伤范围较大，短期内可能存在心房收缩功能下降、心肌顿抑，易于形成血栓。术后当天开始服用华法林，并联合应用低分子肝素或肝素3～4天，使抗凝尽快达标。一般认为，消融术后3个月心房功能才基本恢复，因此，术后至少要抗凝3个月或更长，以减少术后近期和远期血栓栓塞事件。
责任编辑：沈会会
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慢性心衰合并房颤患者，至少拥有一个中危因素，卒中危险因素评分≥1分，因此，无论是阵发性房颤、持续性房颤还是永久性房颤，也无论是否合并其他危险因素，只要没有抗凝的禁忌症，就必须给予抗凝治疗。
结合我国目前情况对房颤引起脑卒中的危险因素进行分层，建议华法林抗凝，治疗目标是国际标准化率（INR）2.0～3.0，监测INR避免出血。阿司匹林仅应用于对华法林有禁忌或脑卒中低危患者。研究显示即使房颤恢复了窦性心律，但左心房体部机械收缩功能障碍持续长达2~4周，仍有可能发生卒中，需要抗凝治疗，而且转律后也可能复发无症状房颤，中断抗凝会增加血栓栓塞的风险，但抗凝具体持续时间还不清楚。
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左心耳是房颤时血栓的好发部位，对于不能安全地接受抗凝治疗的房颤患者，近年来提出外科或经血管、经心包途径切除左心耳，祛除血栓来源，但目前证据不够充分，未广泛应用于临床。Ostermayer等对存在抗凝治疗禁忌及至少1项卒中危险因素的房颤患者行经导管左心耳封堵（PLAATO）是可行的，该方法也许能成为存在长期抗凝治疗禁忌的房颤患者的抗凝治疗的方法之一。但是对于心衰患者，切除或封堵左心耳目前研究甚少，其安全性和有效性有待研究。
因此重视和规范化抗凝治疗尤为重要。抗凝应遵循危险分层，结合患者个体自身情况、基础心脏病、伴随疾病、个人意愿和依从性综合考虑，个体化治疗。
危险分层
2006年ACC/AHA/ESC心房颤动诊断治疗指南对房颤患者血栓栓塞进行危险分层：女性、年龄65～74岁、冠心病、甲状腺功能亢进为低危因素；年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室功能受损（LVEF≤35％或左室短轴缩短率＜25％）、糖尿病为中危因素；既往血栓栓塞史[脑卒中史、短暂性脑缺血发作（TIA）、其他部位动脉栓塞、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜病为高危因素。美国房颤注册研究根据卒中危险因素积分（CHADS2）分层：心力衰竭、高血压、年龄＞75岁、糖尿病各1分，卒中或TIA病史2分。
合并慢性心衰的房颤患者卒中发生率明显增高。无论是转律还是控制心室率，均需抗凝治疗预防血栓栓塞。美国适合抗凝治疗的房颤患者中，华法林总应用率为55％。2003年，我国部分地区回顾性调查结果显示房颤患者治疗率大约为2％。国内房颤抗凝情况与指南相距甚远，存在“四低”，应用华法令抗凝知晓率低，应用华法令抗凝治疗率低，华法令抗凝INR监测率和达标率低，这些使慢性心衰患者治疗“雪上加霜”，增加了住院率和病死率。
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抗凝监测
Lowery等对欧美国家人群的研究表明华法林在房颤抗凝治疗的有效治疗窗是INR2.0～3.0，当INR低于2.0时抗凝不足，大于3.0时增加出血风险。Hylek等发现对于非瓣膜病房颤患者，抗凝使INR≥于2.0不但可以降低缺血性卒中发生率还可以降低卒中的程度和死亡率。我国一项前瞻、随机、对照研究观察使用华法林抗凝的非瓣膜病房颤患者发生血栓栓塞和出血事件的关系，结果分析显示抗凝出血的独立危险因素为年龄＞75岁、血肌酐升高、收缩压≥160 mm Hg（1mmHg＝0.133kPa）和INR＞3.0，其中INR＞3.0是最强的预测因子。使用华法林抗凝治疗的18例血栓栓塞时间，经多因素回归分析发现独立危险因素包括：年龄＞75岁、脑卒中病史、LVEF＜40%和INR＜2.0，同样INR＜2.0是最强的独立预测因子。所以，中国非瓣膜病房颤患者应用华法林抗凝时INR维持在2.0～3.0是安全有效的，应避免超过3.0以最大限度减少出血并发症。对于人工机械瓣膜的房颤患者，为达到有效抗凝目的，INR不可低于2.5。