医学影像-肝脏含脂肪病变的鉴别诊断
脂肪肝CT诊断学习
2 结果 本组病例中，轻度脂肪肝19例，肝脏平均CT值47Hu （34~59Hu），16例表现为肝血管湮没；中度脂肪肝16例， 肝脏平均CT值31Hu（19~38Hu），11例表现为肝血管反转 显示2；重度脂肪肝12例，肝脏平均CT值8Hu（3~25Hu）， 均表现为肝血管明显反转显示，见图1～3。不典型脂肪肝19 例，包括肝岛4例5个灶，局限性脂肪肝7例，不均匀脂肪肝8 例，见图4～6。
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总之，CT对脂肪肝的诊断具有明显的优越性，一般平扫即 可确诊，且不受腹部脂肪和结肠等含气脏器的干扰。不但可以 清楚的显示肝脏的形态和结构，而且能诊断肝脏有无合并其它 占位性病变，并确认脂肪肝的存在、脂肪浸润的程度和范围。 同时CT也是脂肪肝治疗随访的重要手段，当平扫不能确诊时， 可行螺旋CT多期扫描相鉴别。
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参考文献 1 邱德凯.脂肪肝研究进展.当代医学，2001，48(5)：23 2 汤振华．脂肪肝的CT诊断．实用医技杂志，2003，3：177． 3 中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪肝诊疗标准. 中华肝脏病杂志，2003，11(2)：71 4 Halvorsen RA，Korobkin M .Ram PC，et a1．CT appearance of focal fatty infiltration of the liver．AJR，1982，139：277－281． 5 Lee JKT，Sagel SS，Stanley RJ，et a1．Computed Body Tomography．Philadelphia：Lippincott-Raven Publisher，1998．722－ 723． 6 Petrik M，Zimmermann U，Woenckhaus C．Focal fatty liver-often difficult differential diagnosis of liver metastasis．Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr，2004，176：422－424． 7 Fujikawa K，Shiraki K，Ito T，et a1．Focal spared area in fatty liver mimicking a tumor．Hepatogastroenterology，2002，49：1253－1254．
肝脏正常及异常CT影像
CT影像技术发展趋势
新型CT成像技术
随着科技的发展，新型的CT成像技术如多层螺旋CT、双 源CT、能谱CT等不断涌现，为肝脏疾病的诊断提供了更 丰富的信息。
人工智能辅助诊断
人工智能技术在医学影像领域的应用逐渐普及，通过深度 学习和图像识别等技术，能够提高肝脏疾病的诊断准确性 和效率。
分子成像和功能成像
肝脏形态不规则
肝炎、肝硬化、肝癌等疾病可能导 致肝脏形态不规则，CT影像上表现 为肝脏边缘凹凸不平、肝叶比例失 调。
肝脏密度改变
密度增高
肝硬化、脂肪肝、肝癌等情况下， 肝脏密度可能增高，CT影像上表 现为肝脏密度均匀或不均匀地增
高。
密度减低
肝炎、肝衰竭等情况下，肝脏密 度可能减低，CT影像上表现为肝
密度不均。
原因及后果
肝硬化常见原因有肝炎、酒精 、药物等。晚期肝硬化可能导
致肝功能衰竭和死亡。
治疗建议
针对病因进行治疗，如抗病毒 、戒酒等，同时保持良好的生
活习惯。
肝癌
肝癌定义
肝癌是肝脏的恶性肿瘤，通常起源于 肝细胞或胆管细胞。
CT影像表现
在CT影像上，肝癌通常表现为低密 度或等密度肿块，有时可见钙化或出 血。
胆管系统包括左右肝 管、肝总管和胆总管， 负责胆汁的分泌和排 泄。
肝动脉是肝脏的滋养 血管，提供氧气和营 养物质。
02
肝脏异常CT影像
肝脏形态改变
肝脏体积增大
在肝炎、肝硬化、脂肪肝等情况 下，肝脏体积可能增大，CT影像 上表现为肝脏边缘圆钝、肝脏/肋
骨比例增大。
肝脏体积缩小
在慢性肝炎、肝衰竭等情况下，肝 脏体积可能缩小，CT影像上表现 为肝脏边缘锐利、肝脏/肋骨比例 减小。
脂肪肝的B超诊断分析
（ ．８ 例 血脂 正常患者 ７ ７ ６ ） 。 （．１例 １ ３ 研究方法 ： ． 全部患者于检查 前一天禁食 油腻性食 物 ， 次 醇增 高 ９ ９ ７ ） ，
．讨 论 日早晨空腹进行检查 。取 仰卧位 ， 用常规 方法 扫查肝 脏 ， 采 观察 ３
肝脏 的形态 、 大小 、 膜边界 、 被 内部 回声光点强 弱及其分 布均匀 与
弥漫型 ８ （８０ ） ， １８．４ 例 非均 匀型 ６ ６５ ） ， （．２ 例 局限型 ５ ５４ ） （ ．３ 例。讨论 ： 时进行 Ｂ超等常规检 查 ， 及 对脂肪肝 患者的诊 断、 治疗和预后具
有十分重要 的意义 。
【 关键词】 脂肪肝； Ｂ超； 诊断
脂肪肝是 由于各种 原 因引起 的肝 细胞 内脂肪 堆积过多 的病 纹理不 清难 以辨认 ， 肾实质 回声反差显著增大。与此同时 ， Ｂ 肝 对 变 。脂肪性肝病正严重威胁 国人 的健康 ， 其发 病人数成逐 年上升 超确诊 为轻 、 重度脂肪肝的患者一律要求 进行肝功 ， 中、 两对半检 的趋势 ， 成为仅次于病 毒性肝 炎 的第 二大肝 脏类疾 病 ， 已被公 认 查 ， 血脂 、 血糖等常规检查 。 为隐蔽性 肝硬化 的常见原 因Ｌ 。脂肪肝是一种 可逆性病变 ， Ｉ Ｊ 经正 ２ 果 ．结
间关系。平片整体感不强 ， 临床 医师不 习惯或者不 擅长依 据其 图 诊断方法 ， 值得推广应 用。因此 我们认 为 ｃ 对 评价髋关 节损 伤 Ｔ
像来理解相关的解 剖关 系和推 断骨折 的全貌 ， 而螺 旋 ｃ Ｔ图像 能 具有重要 的临床价值 ， 统 ｘ线检查结合 可获得更全面 的诊 断 与传
确处理或积极治疗 ， 可恢 复正 常 ， 长期患脂肪肝 可发展 为肝硬变 。
肝脏病变的影像诊断与鉴别诊断
布查综合征 （Budd-Chiari）
下腔静脉肝段明显狭窄，腔 静脉及肝静脉前支也狭窄。 肝内信号不均匀，脾脏增大 伴梗死。
B. T1WI
增强MRA
C. 增强扫描
（七）肝结节病
肝结节病
病因不明的全身性疾病，其特征为 病变器官和组织出现上皮样细胞肉芽肿 而无干酪样坏死，常累及全身多个脏器， 见于肺、淋巴结、皮肤、眼、肝、脾及 肾等。肝结节病的CT表现无特异性， 可见肝脾肿大伴小结节。
（四）肝糖元贮积病
（glycogen storage）
先天性糖元代谢紊乱疾病， 多数由于糖元代谢酶的缺乏而造 成糖元分解或合成障碍，使过多 的糖元或异形糖元贮积在组织器 官中，主要受累的脏器有肝、肾、 脑、肌肉和小肠等。
本病引起的肝硬化为坏死后 性。
CT表现
肝脏体积明显增大，密度增高。因 常伴有弥漫性肝脂肪浸润，可完全或部 分抵消糖元对肝脏密度的影响，肝脏的 密度高低取决于糖元和脂肪的相对量。 常合并肝腺瘤，在诊断时应引起注意。
病理上分：小结节性肝硬化； 大结节性肝硬化； 混合性肝硬化。
大部分肝硬化的影象学表现 基本相似，常难以明确其病因。
影像学表现
肝轮廓不规则，比例失调， 常伴脂肪肝、脾肿大、门 静脉高压。
肝硬化 脾肿大 门静脉高压
结节性肝硬化 (重度)
肝硬化、门脉高压、 脾肿大、胸水。 箭头所指为扩张的脐静脉
通常是指肝静脉主干和下腔静脉肝 段阻塞引起的征候群。
原发性：先天性血管畸形，如下腔静脉 膜性狭窄引起的肝静脉阻塞。
继发性：肝癌或腹腔肿瘤的侵润压迫以 及各种原因引起的血液凝固性过高并血 栓形成。
主要病理变化为肝淤血、 肝细胞萎缩、变性以至坏死， 最终导致淤血性肝硬化。布-查 综合征常伴有肝内良性结节。
脂肪肝的诊断
甘油三脂在 肝细胞内沉积
极低密度脂蛋白合成及分泌障碍 脂蛋白代谢酶在脂肪肝发病中的作用
肝细胞 脂肪变性
诱发脂肪肝的危险因素
①不合理的膳食结构； ②不良的饮食习惯； ③嗜酒； ④多坐少动的生活方式； ⑤精神萎靡生活散漫； ⑥有肥胖相关疾病的家族史。
非酒精性脂肪性肝病诊断标准 （NAFLD） （2002年10月第2版）
对照组 酒精 酒精+EPL
ALT
(IU)
14.8±5.5 20.6±2.4 14.7±5.0
AST
(IU)
37.5±9.5 46.4±8.5 40.7±5.9
GGT
(IU)
11.0±5.7 20.2±10.7 14.3±4.3
每组均为15例，数值以均值±S.D表示. 不同组间显著的统计学差 异见上表所示 (p<0.05)。 ALT: 1-2 and 2-3; AST: 1-2; GGT: 1-2
加用降血脂药物，需适当减量和检测肝功能， 必要时同用保肝药物。
（二）细胞保护和抗纤维化药物
1 生物膜保护剂：
1）必需卵磷脂 2）熊去氧胆酸 3）还原型谷胱甘肽 4）S-腺苷甲硫氨酸 2 抗氧化剂维生素C、维生素E等
1 大豆磷酯酰胆碱
（Soya bean lecithin，易善复）
（OCT）>0.6
6 早期CT测定肝体积增加（>720cm3/m2体表面积）。
饮酒史
鉴别酒精性和非酒精性最重要的条件是：
有无长期饮酒史
ALD饮纯酒精量大于40g/d；ALFLD小于20g/d。
ALD来诊前常因大量饮酒症状加重，
出现黄疸、发热、腹水等症状。
中国医大调查酒精性肝炎19例和酒精性肝硬化
肝脏良性脂肪性肿瘤的CT诊断与鉴别诊断
伴发、血管脆性增加、弹性较差，故易有脑梗死合并颅脑创伤发生，加深昏迷程度，诱导临床症状加重［7－8］。
故无颅脑CT检查条件的医院，需在对脑外伤治疗的同时，积极防护脑梗死发生。
术后需重视老年人的营养支持，患者胃肠功能在创伤发生后会受到一定影响，故清醒的患者在术后可经口对饮食进行补充，昏迷的患者待恢复肠鸣音后可采用鼻饲行营养补充。
因老年人机体各脏器功能渐衰退，故创伤后恢复进程较慢，预后较差，易有并发症合并，存活率较低。
本研究结果显示，50例老年患者死亡14例，存活36例，主要死亡因素为肺部感染诱发呼吸衰竭、上消化道大出血、多器官功能衰竭等。
而且A 组预后效果较B 组好。
综上所述，老年闭合性颅脑损伤的患者，年龄越大，预后越差，存活率越低，故需依据创伤特点，制定针对性治疗措施，以提高救治成功率，改善患者生存质量。
参考文献1刘斌，冯毅，王玉海，等.重型、特重型颅脑损伤合并易漏诊部位损伤的早期诊断和治疗［J ］.中国临床神经外科杂志，2009，14（7）：407－409．2Ihn CH ，Joo JD ，Choi JW ，et al．Comparison of stress hormone re-sponse ，interleukin －6and anaesthetic characteristics of two anaesthetic techniques ：volatile induction and maintenance of anaesthesia using sevoflurane versus total intravenous anaesthesia using propofol andremifentanil ［J ］．JIMR ，2009，37（6）：1760－1771．3王瑜，王太.重型颅脑损伤患者常见并发症分析及护理干预［J ］．第四军医大学学报，2008，29（22）：2071．4Kleindienst A ，Brabant G ，Bock C ，et al．Neuroendocrine function following traumatic brain injury and subsequent intensive care treatment ，a prospective longitudinal evaluation ［J ］．J Neurotrauma ，2009，26（9）：1435－1446．5左治强，俞燕生，曹爱佳，等.高压氧在中重度颅脑损伤治疗中的临床应用［J ］.安徽医学，2009，29（3）：300－301．6Durbin CG Jr ，Perkins MP ，Moores LK．Should Tracheostomy Be Per-formed as 72Hours in Patients Requiring Prolonged Mechanical Vantila-tion ［J ］．Respiratory Care ，2010，55（1）：76－83．7赵念.重型颅脑损伤的治疗体会［J ］.中国医药指南，2009，7（6）：105－106．8Sakamoto S ，Kiura Y ，Shibukawa M ，et al．Subtracted 3D CT angiog-raphy for evaluation of internal carotid artery aneruysms ：comparison with conventional digital subtraction angiography ［J ］．Americal Journal of Neuroradiology ，2006，27（6）：1332－1337．（收稿日期：2012－10－06）·诊治分析·肝脏良性脂肪性肿瘤的CT 诊断与鉴别诊断李永华，李彦，杨义，毛毳，刘国红作者单位：072750河北省涿州市医院影像科【摘要】目的分析肝脏良性脂肪性肿瘤的CT 表现及其诊断与鉴别诊断。
浅析肝脏良性脂肪性肿瘤的CT诊断与鉴别诊断价值
World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2019 V o1.19 No.18162投稿邮箱：sjzxyx88@浅析肝脏良性脂肪性肿瘤的CT 诊断与鉴别诊断价值季昌玉（内蒙古赤峰宝山医院CT 室，内蒙古 赤峰）摘要：目的 探讨在肝脏良性脂肪性肿瘤患者中使用CT 进行诊断的效果，分析CT 在此类疾病中的鉴别诊断价值。
方法 选择2016年6月至2018年7月在本院接受诊治的肝脏良性脂肪性肿瘤患者共计22例作为研究对象，所有患者病情均经确诊，且均接受CT 诊断，回顾性分析患者CT 检查资料，探讨CT 对肝脏良性脂肪性肿瘤的鉴别诊断价值。
结果 经过CT 诊断，22例患者中，有肝脏脂肪瘤患者18例，肝脏血管平滑肌脂肪瘤患者4例，均得到病理检查证实。
由于病区肿瘤有特殊性脂肪，进行CT 检查时具有较明显典型的特征，因此诊断并不困难，而在CT 检查后进行病理检查，有助于验证CT 检查结果的准确性，以避免发生漏诊、误诊的情况，以便更好的指导临床治疗。
结论 CT 诊断方法对于肝脏良性脂肪性肿瘤具有较高的鉴别诊断应用价值，尤其是典型病变，诊断准确率很高，而对于缺乏典型性特征的病变，也可通过增强扫描、动态扫描等进行鉴别诊断，从而更好地提升诊断准确率，为临床治疗提供参考价值更高的依据。
关键词：肝脏良性脂肪性肿瘤；CT ；鉴别诊断；应用价值中图分类号：R735.7 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.18.109本文引用格式：季昌玉.浅析肝脏良性脂肪性肿瘤的CT 诊断与鉴别诊断价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(18):162-163.0 引言肝脏为最容易发生肿瘤疾病的部位之一，其中以恶性肿瘤的发生率较高，良性肿瘤则较为少见，尤其是肝脏良性脂肪性肿瘤的发病率更低。
此类疾病由于病患人数少，加之患者临床常缺乏典型症状，而影像学检查又存在多种不同表现，因此较容易被误诊、漏诊，从而延误患者疾病治疗[1-3]。
脂肪肝的临床诊断与治疗进展
02
合理膳食
心情健康
戒除劣习
合理运动
戒除劣习 集中进餐 快速进餐 过量进餐 夜间加餐
戒除一切有损于健康的不良行为，不良生活习惯或嗜好，尤其是与脂肪肝发生有关的劣习，比如：饮酒，过多摄食，偏食，挑食，零食，夜宵，油腻食品，进餐过快，逃避运动等。
合理膳食
碳水化合物、脂肪、蛋白质、钠盐摄取的 比例适当。 注意补充膳食纤维。 一日三餐定量、定时。 烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主。
降血脂药用于脂肪肝的适应证
伴有高脂血症的脂肪肝，根据脂肪肝的病因、高脂血症类型及其程度、以及可能并发心脑卒中的概率等众多因素，综合考虑是否需用降血脂药物。
药物治疗
酒精性、药物性高脂血症和脂肪肝，去除病因是最好的治疗，除非血脂为中、重度升高或去除病因无效。
肥胖糖尿病性高脂血症和脂肪肝，除非并发或即将并发冠心病，否则仅对基础治疗（饮食控制、增加运动、改变不良行为）3个月仍无效者，才考虑使用降血脂药物。
血糖控制不好的2型糖尿病，
04
ALT＞正常值2倍，AST/ALT＞1
05
TG＞1.7mmol/L
06
上述多项指标并存时，发生重度
07
肝纤维化和肝硬化的危险性增加。
脂肪肝的发病机制
第一次打击学说 胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因，肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的直接后果。
组织学诊断 非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。
脂肪肝的预防及治疗
脂肪肝是由多种病因引起的并与生活习惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主的基本原则。早期发现，早期治疗。强调去除病因和诱因，治疗原发基础疾病，阻止慢性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康宣教，修正不良行为。
含脂肪原发性肝癌CT表现
含脂肪原发性肝癌CT表现吴白龙;刘浩;卢虹;汤亚威【期刊名称】《蚌埠医学院学报》【年(卷),期】2016(041)004【总页数】2页(P521-522)【关键词】肝肿瘤;脂肪变性;体层摄影术,X线计算机【作者】吴白龙;刘浩;卢虹;汤亚威【作者单位】安徽省蚌埠市第三人民医院 CT、MRI室,233000;安徽省蚌埠市第三人民医院 CT、MRI室,233000;安徽省蚌埠市第三人民医院 CT、MRI室,233000;安徽省蚌埠市第三人民医院 CT、MRI室,233000【正文语种】中文【中图分类】R735.7患者男，66岁。
B超发现肝右叶偏高回声占位3 d入院。
体格检查:腹软，肝脾肋下未及，肝区无叩痛。
实验室检查:乙型肝炎表面抗原阳性，甲胎蛋白（AFP）125 ng/L。
CT平扫示肝右叶见一6.8 cm×6.5 cm类圆形不均质稍低密度肿块，边界尚清，包膜下可见团簇状脂肪密度（见图1），CT值-45～37 Hu，增强扫描动脉期（见图2）实质部分不均质明显强化，包膜无明显强化，脂肪成分未见强化，门静脉期及延迟期（见图3、4）实质部分呈相对低密度。
动脉期容积再现成像（见图5）示肿瘤染色，由肝固有动脉新生分支血管供血为主。
手术及病理:肿瘤6 cm×8 cm×6 cm，质软，包膜完整。
镜下（见图6）示肿瘤细胞呈梁状排列伴局部脂肪变性，细胞核大深染，异型明显。
病理诊断:肝右叶肝细胞肝癌伴脂肪变性。
原发性肝细胞肝癌（primary hepatocelluar carcinoma，HCC）是我国目前仅次于肺癌的第二常见恶性肿瘤，患者多有慢性乙型肝炎病史，AFP常明显升高。
含脂肪原发性肝癌属HCC少见的特殊类型，多因癌细胞脂质代谢紊乱所致，表现为癌细胞发生弥漫性脂肪变性［1］。
关于含脂肪HCC的影像学报道少见，施小白等［2］认为多数的HCC通常不含有脂质成分，而＜1.5 cm的高分化HCC则常有弥漫性的脂肪变，且是散在分布的。
脂肪肝的影像诊断
a
9
脂肪肝
脾脏CT 值相对较固定 正常人不同个体的肝CT 值总是高于脾的CT
值 肝的CT 值低于同一层面脾的CT 值(肝/ 脾
密度比值< 1) 即可诊断为脂肪肝 肝/脾CT 值的比值－诊断、衡量、随访疗效
的依据。
a
10
CT 定量诊断
轻度表现为肝衰减值轻度低于脾
中度表现为肝衰减值明显大于脾,对比明 显,肝内血管不显示;
化学位移成像必须同时观察IP 和OP 像
a
29
弥漫性脂肪肝内正常肝岛_OP呈相对高 信号 局灶性肝脂肪变性灶_OP呈低信号
敏感性和特异性均不高 X射线
a
14
MRI？
a
15
SE T1WI 上正常肝脏信号即呈中等 信号,高于脾脏
a
16
MRI
1984 年Dixon首先提出化学位移成
像
水(-OH) 和脂肪(-CH2) 氢质子有不 同的共振频率,在一定条件下,脂肪 和水以相同或相反相位发生共振,所 获的相应图像为In phase(IP) 和 Out phase (OP) 像
由于SE 成像时间长且OP 像须有特殊软 件支持,所以目前都用梯度回波序列完成 IP 和OP 成像。
a
20
梯度回波序列(GRE) 没有180°重聚脉冲, 水和脂肪中氢质子的相位随TE 改变而成
同方向或反方向。
在1. 5T 磁场内
当TE 约为2. 2ms时,可获
得Oቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 像
获得IP 像
TE 约为4. 4ms 时,
a
18
同相位上两者矢量相加,信 号强度增高
反相位上两者矢量相减,信 号强度减低
a
19
脂肪肝的CT诊断价值
２ ５ ％。常见于酗酒者或肥胖 、 糖尿病、慢性肝病 、 营养不 良、应 用激素或 化疗药 物等患 者，近年 来 由于人们生活水平的提高 ，发病年龄越来越年 轻， 且呈逐年上升趋势。正常肝脏平扫平均 ｃ Ｔ 值
（ ４ ９ ． ８± ９ ． ２ ）Ｈ Ｕ， 脾 脏 （ ４ ２ ． ２±８ ． ２ ）Ｈ Ｕ ２ 。脂 肪
相对高密度结节影 ，边界多不清晰，多发生在肝
肝脏脂类代谢异常 ，甘油三酯过多沉积于肝实质 （ 肝细胞 内 ） 所致 ，当脂类在肝内蓄积超过肝重量
５ ％ 时 ，称 为脂肪 肝 。轻 度脂肪 肝肝 内含脂 量为肝 重量 的 ５ ％一 １ ０ ％。 中度为 １ ０ ％～ ２ ５ ％，重 度 为 大 于
为３ 个亚型，包括所谓 “ 肝岛” 、局灶性脂肪肝及
不 均匀 性脂 肪肝 ［ 。作 者认 为 ，脂肪 肝 分类 弥漫 性和局 灶 『 生 二种 即可满 足影像 科诊 断及 临床需 要 。 ３ ． ２ 脂肪 肝 的 Ｃ Ｔ表 现 （ １ ）弥 漫性 脂 肪 肝 ： 平
扫肝实质密度普遍减低 ， Ｃ Ｔ 值低于同层脾脏密度 ， 或呈负值。有学者认为肝 ／ 脾Ｃ Ｔ比值小 于或等 于０ ． ５ ，肝 血管显示清 晰为重度脂 肪肝 ； 肝／ 脾 比值小于或等于 ０ ． ７ ，但大于 ０ ． ５ ，肝血管显示不 清为 中度脂肪肝 ； 肝／ 脾 比值小于或等于 １ ，但 大于 ０ ． ７ 者为轻度脂肪肝。增强扫描无 占位表现 ， 肝 内血管明显强化 ，走形 、分布均正常 ，无变形 及移位 ，但肝实质强化 Ｃ Ｔ值低于正常肝脏 。 （ ２ ）
征”； 肝癌平扫表现为肝实质内大小不等圆形或类 圆形 低 密 度 影 ，增 强 扫 描 动脉 期 病 灶 明显 强 化 ，
最新脂肪肝的诊断治疗指南
滥用药物和其他损肝因素
2024/6/10
32
治疗对策：减肥(II 1-3, III)
适用于所有超重、肥胖（内脏性）和体重迅速 增加者
控制饮食，运动，改变生活方式 减肥药物（BMI＞27）:西布曲明(诺美亭,抑制
食欲)，奥利司他(赛尼可,减少吸收)等 病态性肥胖（BMI＞40）：外科手术 体重下降每月＜0.45kg（防止出现亚急性
NASH和肝衰竭)
2024/6/10
33
治疗对策：胰岛素增敏剂(II 1-3)
适用于2型糖尿病, 糖耐量损害,内脏性肥 胖者
选用双胍类:二甲双胍(降糖片),苯乙双胍 (降糖灵)和噻唑烷二酮类(吡格列酮等胰 岛素增敏剂)等药物
2024/6/10
34
治疗对策:降血脂药( II 1-3)
适用于血脂紊乱经基础和减肥、降糖药3-6月无效者及 有2个以上危险因素者
肝区近场弥漫性点状高回声(强于脾脏和肾脏)， 远场回声衰减(光点稀疏) (-必备项-)
肝内管道结构显示不清 肝脏轻度或中度肿大，前缘变钝 彩超:肝内血流减少,血管走向正常 肝右叶包膜和横隔不清或不完整
2024/6/10
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脂肪肝的B超诊断
2024/6/10
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脂肪肝的CT诊断标准
弥漫性肝密度降低
94-96% 40-52% 23-24% 12-13% 6-7% 6% 3-4% 1-2%
2024/6/10
37
多烯磷脂酰胆碱在脂肪肝的作用
肠胆固醇吸收↓ 胆固醇排泄↑ HTGL（肝甘油三酯脂酶）和LPL（脂蛋白
脂肪酶）活性↑ ACAT（肝酰基- 胆固醇- 酰基- 转移酶）在
肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断(Ⅰ)肝脏的病理性形态改变的鉴别
肝脏疾病影像学诊断与鉴别诊断(Ⅰ)肝脏的病理性形态改变的鉴别陈九如【期刊名称】《国际医学放射学杂志》【年(卷),期】2010(033)001【总页数】6页(P63-68)【作者】陈九如【作者单位】200070,上海长征医院闸北分院【正文语种】中文肝脏是人体最大最重要的消化腺体器官，呈实质性。
成人肝脏质量1 200～1 500 g，约占体质量的1/40。
新生儿肝脏相对较大，可占体质量的1/20。
我国成人的肝脏长而阔，大小约25 cm×15 cm×16 cm[1]。
肝脏的病理形态改变包括肝脏体积增（肿）大(diffuse hepatomegaly)、肝脏形状改变及钙化出现等。
1 肝脏增大的鉴别肝脏或全身性疾病都可导致肝脏体积增大，包括肝脏原发和来自肝外的转移性肿瘤、全身性代谢/贮积性病变、肝血管以及心源性疾病造成的肝充（郁）血、肝感染 /炎症等（表 1-1）[2-3]。
2 肝脏形状改变的鉴别正常肝脏类似“楔”形，其上面膨隆与膈穹窿相对应的称作膈面，其下面与腹腔内脏器相邻称作脏面。
脏面有2条纵沟和1条横沟，构成“H”形。
左纵沟由脐切迹和静脉韧带组成，右纵沟由胆囊窝和腔静脉组成，背侧上端为肝静脉汇入下腔静脉处，称第二肝门。
连接左右纵沟之间的横沟是肝动脉、门静脉、肝管、淋巴管及神经出入汇合的地方，称第一肝门。
肝脏可因先天性变异或发育异常、肝脏占位性病变以及肝比例失调、纤维化病变引起弥漫或局限性肝萎缩，也可由于肝脏表面的结节、颗粒样等原因导致局部增大，以上结果均可使肝脏失去其正常形态。
2.1 由先天性肝脏变异造成2.1.1 肝脏的副裂隙（accessory fissures）和假副裂（pseudoaccessory fissures）肝脏除正常的裂隙外，还有副裂隙和假副裂隙。
真副裂隙少见，是由腹膜皱褶所引起，常位于肝脏下表面，称为下副裂（inferior accessory fissure），它将肝右叶后段分为外侧和内侧两亚段[4-5]。
医学-肝脏常见占位性病变的影像诊断-2017628
误诊为血管瘤的肝内胆管细胞癌
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肝转移瘤
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病理特点
肝转移瘤的数目、大小和形态多变。 组织学特征及肿瘤血供与原发肿瘤相似，影像学表现特点 也与原发肿瘤相似。 来自肾癌、恶性间质瘤、胰岛细胞癌、甲状腺癌、神经内 分泌肿瘤的多为富血供转移；来自胃肠道、胰腺癌、肺癌 的转移多为少血供。 肝转移瘤亦发生出血、坏死、囊变及钙化。结肠黏液癌、 乳腺癌、胃癌、卵巢囊腺癌、肾癌、黑色素瘤的转移瘤有 钙化倾向。
病理：原发性肝细胞癌
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肝右叶团块状稍长T1稍长T2信号影，DWI呈高信号，增强扫描不均匀强化
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肝内胆管细胞癌
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CT影像表现
AFP多在正常范围 表现为境界不清楚的低密度肿块，分叶状或者不规则 形状。病灶内可见更低密度区，与肿块内部坏死及黏 液聚集有关。 多数肝内胆管细胞癌表现为少血供肿瘤。动脉期和门 静脉期病灶周围出现薄层不规则环状强化，中央低密 度区无明显强化。动态增强扫描表现为渐进性延迟强 化，强化方式是病灶边缘向病灶中心逐渐扩展。 多伴有肿瘤远端肝内胆管扩张，严重者呈软藤征。 病灶处肝包膜回缩被认为是肝内胆管细胞癌的特征性 表现，与肿瘤内含有较多纤维成分有关。
CT影像表现
肝实质内见多发圆形或类圆形的低密度灶，少数可单 发 坏死、囊变多见，有时候肿瘤很小也发生囊变或坏死。 增强扫描边缘呈不规则的花环状强化或不均匀强化， 少数转移瘤呈明显强化。 “牛眼征”：肿瘤中央见无增强的低密度，边缘强化 呈高密度，外周有一稍低密度的水肿带。
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MR影像表现
MR信号变化多样，大部分病灶T1WI呈低信号，T2WI 呈高信号，少数病灶T1WI可呈高信号，如黑色素瘤转 移或转移瘤伴出血或蛋白含量高。 典型表现为“牛眼征”或“靶征”，即在T2WI上病灶 中心可见更高信号。少数病例存在瘤周水肿，病灶周 围可见略高信号环，即“光环征”或“晕征”，可能 与瘤周水肿或血供丰富有关。 MR增强表现与CT增强表现相似。
医学影像学肝占位CT鉴别
+ 增强扫描：肿瘤呈肿块边缘向心性轻中度 强化密度低于周围肝组织，延迟强化区即 纤维组织丰富区，是由于造影剂在纤维组 织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维组 织间质经血管清除也慢，这样就出现了肝 内胆管癌产生延迟强化这一有意义的征象。
+ 表现出的不规则细线样强化征及网格状强 化其病理机制是肝内胆管细胞癌呈浸润性 生长，局部的门脉为肿瘤所浸润发生包埋 时造影剂的进入而出现此征象。是诊断的 主要依据
峰值停留时间短， ）
然后迅速下降，
至静脉期（60～
90s）时病灶CT
值往往较肝实质
为低。
时间（min）
肝右叶肝癌
延迟扫描肿块边缘显示更清晰
+ 一般呈多发性散在结节状低密度影，少数 呈单发结节或肿块。
+ 增强后部分肿瘤由于血供不丰富，仍呈低 密度，部分肿瘤表现为低密度中更低密度， 即“牛眼征”。
+ 肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发 灶组织类型或转移途径的不同，肝转移瘤的血供 存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供 血为主。也有人认为 肝转移瘤是以肝动脉供血为 主，门脉次之。门脉参与肿瘤供血的机制是通过 肿瘤旁肝窦进入肿瘤的。
早期无，中晚期出现，乏特异性
肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状：肺、骨、脑等
早期无，中晚期表现
肝区肿块 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高
•增强：动脉期肿瘤明显强化，门脉期及延迟期肿 瘤强化程度迅速下降，呈“快进快出”的表现
• 常伴肝门淋巴结重大
•肝硬化征象
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• 图10女，33岁。SET1WI：肝右叶前上段一 直径4.0cm的病灶（↑）呈弥漫高信号为主的 混杂信号
• 图11同图10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR： T1WI的高信号消失，表明该病灶含丰富脂肪 （↑）
• 大体病理通常见肿块为球形，质较软，呈淡黄色或灰 色，可伴有灶性出血坏死，多无包膜。 光镜下，典型血管平滑肌脂肪瘤由异常厚壁血管、平 滑肌细胞和成熟脂肪组织构成，可伴有髓外造血组织。 其中平滑肌细胞可呈梭形或上皮样细胞形态，常以上 皮样细胞为主，呈多边形，胞浆丰富，伊红色或透明， 有时含有色素颗粒。细胞核可出现显著的异型性，并 见多核巨细胞，核仁明显。瘤细胞可成片或成团分布 或形成梁索状，并有血窦分隔。多形性上皮平滑肌细 胞是病理诊断上的难点，常误诊眼可见的脂肪成分
（5）局灶性结节增生 （FNH）
• FNH内部脂肪成分极少见，散在分布。 肿瘤周围可以有脂肪变－－肿瘤压迫周围
肝脏造成缺氧，或者机制未明的肿瘤相关
副作用
• a为增强T1WIMR b为轴位反相位T1WI显示散 在的肿瘤外围低信号灶。
HE染色显示细胞内脂肪空泡
• FNH • 脂肪瘤， • 血管平滑肌脂肪瘤局灶性或弥漫性肝内脂肪浸润， • 手术后网膜填塞形成的假肿瘤， • 肝细胞腺瘤， • 囊性畸胎瘤，格利森被膜形成的假性脂肪瘤（pseudolipoma
of the Glisson capsule）， • 朗格汉斯组织细胞增生症的黄色瘤（xanthomatous lesions
• CT上脂肪成分的CT值为－10～－ 100HU。
• MR，脂肪在T1WI上为高信号。脂肪抑 制序列（细胞外脂肪），以及化学移位 成像的反相位GRE 序列是低信号（细胞 内脂肪）。
CT
MRI
良性病变
• （1）肝脏脂肪变性（steatosis） • 典型表现是韧带周围或者门脉系统周围－－脂
肪变性。 通过病变的位置分布以及 从其内部穿过的，不 变行的血管，可以很好的诊断。 当然，多发结节性的脂肪变性可以类似转移瘤。
图1和2是局灶性脂肪变性
（2）多发结节性的肝脏脂肪变性
• A同相位T1WIGRE 序列，肝内多发稍高 信号病灶。 B反相位T1WIGRE 序列，成为低信号。
（3）肝脏手术后的假肿瘤 （网膜添塞）
（4）肝细胞腺瘤
• 在CT上，7％可见脂肪成分。 在MRI上，35％～77％可见脂肪成分。
• A同相位T1WIGRE序列。 B反相位T1WIGRE序列。 C大体切片显示出血。 D腺瘤细胞的胞质内可见脂肪空泡－－腺 瘤的脂肪可以在细胞内，也可以在细胞
肝脏含脂肪病变的鉴别诊断
MR
一般情况：
• 不含有脂肪病变的病灶：肝血管瘤、局 灶性结节增生、肝细胞癌（多数）、肾 上腺嗜铬细胞瘤、肾细胞癌、转移性肿 瘤。
• 含有成熟脂肪组织的病变：肝脏脂肪瘤、 肝脏血管平滑肌脂肪瘤、肾上腺髓样脂 肪瘤、肾脏血管平滑肌脂肪瘤
• 发生脂肪变性（脂滴）
综述
• 良性的含脂性病变有：
（6）肝脏脂肪瘤
• 内部为成熟的脂肪组 织。 超声为均匀高回声
•
（7）血管平滑肌脂肪瘤 （angiomyolipoma）
• 肝血管平滑肌脂肪瘤是一种罕见的良性肿瘤。它是由不同 含量的脂肪组织、平滑肌和异常血管组成，具有一定特征
性影像学表现。 肝脏血管平滑肌脂肪瘤可与肾脏血管平 滑肌脂肪瘤伴发。 发生于肾脏的AML有20％患者合并结节性硬化。 发生于肝脏的AML有6％的患者合并有结节性硬化。 在影像学上，肝血管平滑肌脂肪瘤因含脂肪，术前可做出 定性诊断，但因瘤内所含脂肪、平滑肌及异常血管的比例 不同，具有不同的影像学表现。
• 图12同图10病例，（脂肪抑制）FMPSPGR， 动脉期：病灶（↑）不均匀显著强化。超声引 导下活检前MRI诊断：肝血管平滑肌脂肪瘤： 活检后病理诊断：肝血管平滑肌脂肪瘤（混合 型）
CT
（8）囊性畸胎瘤(cystic teratoma)
• 真正的肝脏囊性畸胎瘤非常少见。文献 中仅有个案报道。 多数称为肝脏囊性畸胎瘤的其实是腹腔 或者腹膜后的畸胎瘤浸入肝脏。 发现含有脂肪、液体以及钙化的肿块， 要考虑囊性畸胎瘤可能。
in Langerhans cell histiocytosis.）， • 肝脏肾上腺剩余瘤（hepatic adrenal rest tumor）
综述
• 恶性的含脂性病变有
• HCC • 原发及转移性脂肪肉瘤 • 肝转移瘤
影像技术
• 超声上是高回声的，在某些区域是低回 声，可以有声影 。
• 给出一个病例 原发腹膜后畸胎瘤浸入肝脏 增强ct显示囊性含脂肿块，有壁，肿瘤 内有钙化。
•
病理显示成熟的脂肪组织以及血 管
。
(9）肾上腺剩余组织瘤，是肾上 腺皮质细胞异位到肾上腺外组织
• 可以是无症状，也可以分泌激素。 组织学上，hepatic Adrenal Rest Tumor(HATT)，有低柱状上皮细胞和立方上皮 细胞构成，非常类似于肾上腺皮质肿瘤。 内部有脂肪成分是它的一个特征。 影像学上，常有包膜，显示大体可见的脂肪成分， 以及富血供。 与血管平滑肌脂肪瘤或者HCC有时难以鉴别。
• 肝血管平滑肌脂肪瘤的3 种组成部分在肿瘤中有的可明确区分。 通常,当脂肪含量稍多时，影像上可显示其特征。以脂肪为主(脂 瘤型) 的血管平滑肌脂肪瘤，应注意与脂肪瘤或脂肪肉瘤相鉴别。 当以异常血管为主时，影像学表现与肝血管瘤有些类似之处。50 ％的肝血管平滑肌脂肪瘤在影像学上因缺乏脂肪而无特征性表现。 对缺乏此特征者，CT动态增强扫描对诊断有重要价值。 肝血管平滑肌脂肪瘤易误诊，应与肝内其他含脂肪的病变肌肿瘤 肿瘤相鉴别。
根据瘤内脂肪含量的不同分为 四型
• 混合型（mixed） 脂肪瘤型（lipomatous≥70％fat） 肌瘤型（myomatous≤10％fat） 血管瘤型（angiomatous）
• 肝血管平滑肌脂肪瘤的影像学特点主要 取决于肿瘤内脂肪的含量及异常血管所 占的比例。 肿瘤内存在脂肪是肝血管平滑肌脂肪瘤 的特征性表现之一。