脑出血后脑水肿：药物干预现状与展望

纳入发病６ｄ 内的幕上 ＩＨ患 者 １８名 ， 照组 ６ Ｃ ２ 对 ３名 ， 甘 露醇组 ６ ５名 ， 主要终点是 １ 个月时的病死率 ， 次要 终点是
３个 月 时 Ｂ ｒ ｅ 指 数 评 分 。 结 果 表 明 ， 剂 量 甘 露 醇 ａｔ ｌ ｈ 小 （０ ，０ ，／ ， 程 ５ｄ 对 所 有 幕 上 ＩＨ 患 者 的 ２ ％ １０ｍｌ１４ｈ 疗 ） Ｃ
位 效 应 进 一 步 扩 大 了脑 血 肿 本 身 的 危 险 ， 高 颅 压 、 疝 如 脑
“ 地毯式” 疗似 乎未 使 ＩＨ 患者 获益 。根 据 ＩＨ患 治 Ｃ Ｃ 者个体 的出血部位 、 血肿体积 、 内压测定 值计算 甘露醇 颅
的总 量 ，Ｃ 后 第 １ ２ ３ ４天 ，０ 甘 露 醇 １５ｍ 按 照 ｌ ＩＨ 、 、、 ２％ ２ ｌ ／
远远大于血肿体积 。头 Ｃ Ｔ和 Ｍ Ｉ Ｒ 神经影像 学研 究提示 ，
Ｉ Ｈ２ 后 的脑 水 肿 体 积 已经 超 过 血 肿 体 积 ，２ｈ 脑 水 Ｃ ４ ｈ ７ 后
肿体积是血肿体积 的 ３～ ４倍 ， 。ＩＨ血 肿扩大 一般不 ２ Ｃ １ 超过２ ， ＩＨ患者死亡 高峰期 在出血后 ３～７天 显然 ４ｈ 而 Ｃ 与脑水肿 的高峰期 相一致 。ＩＨ后 脑水肿 导致 的容 积 占 Ｃ
段 。本 文 对 脑 水 肿 的 危 害 、 生 机 制 以 及 药 物 干 预 现 状 发
作用在注射后 ２ ４ ｉ 。血清 渗克分 子浓度 目标值 ０～ ０ｍ ｎ 在３０ｍ ｓ ／ ｇ ０ Ｏ ｍ ｋ 以上 。每８ｇ 露 醇 可 带 出体 内水 分 约 甘 １０ｍ 。大剂量连续使用甘露醇 、 ０ ｌ 尤其血容量不足 情况 下 可造成少尿 、 无尿 、 急性 肾功能衰竭 。已有 肾脏损 害或曾
随着脑 出血 （Ｃ 继发神经损伤机 制 的研究 ， Ｈ后 ＩＨ） Ｉ Ｃ
脑 水 肿 性 损 伤 再 次 引起 重 视 。脑 水 肿 是 ＩＨ 患 者 病 情 恶 Ｃ 化和 死 亡 的重 要 原 因 ， 脑 水 肿 治 疗 成 为 ＩＨ 综 合 治 疗 抗 Ｃ
中非常重要的环 节 ， 药物 干 预仍是 脑水 肿 治疗 的主要 手
血肿体 积呈正性 相 关。随着 凝血 酶受 体 的发现 ， 凝块 血
毒 性 作 用理 论 得 到 广 泛 认 可 。ＩＨ 后 脑 水 肿 形 成 有 三 个 Ｃ
明显的时间段 。① 超 早期 ： Ｈ后 最初 数 小 时。主要 Ｉ Ｃ 机 制是 流体静力 学 效应 及血 块开始 回缩 ， 血浆 中液 体成 分外渗所致 ； ②早期 ：Ｃ ＩＨ后 ２ ４—４ 。主要 机制是 凝血 ８ｈ 酶被激 活， 通过凝血酶 受体 （ 称蛋 白水解 酶受 体 ） 也 的介
使血肿 内渗透压 升 高而致 体积 增 大， 颅 内压 的急剧 下 且
降有导致再出血的可能 ， 故应慎 重。
３ １２甘油 ．． 在 通 过 血 脑 屏 障 和 能 量 代 谢 上 具 有 其 他 渗 透 剂 没 有 的 优 势 ， 低 了 “ 跳 性 ” 水 肿 的 风 险 。临 床 降 反 脑 上 常 用 静 脉 滴 注 １％ 甘 油 盐 水 或 １ ％ 甘 油 果 糖 ， 量 为 ０ ０ 剂 ０ ８—１ｇ （ ｇ・ ） 滴 速 一 般 控 制 在２ｍｌｍｎ 甘 油 盐 水 ） ． ／ ｋ ｄ ， ／ ｉ（ 或４ｍ／ ｎ 甘 油 果 糖 ） 滴 速 过 快 或 浓 度 过 高 可 致 溶 血 、 ｌｍｉ（ ，
患 肾 病 者 禁 用 ； 有 冠 心 病 、 肌 梗 死 、 功 能 不 全 者 应 患 心 心 慎 用 。 一 项关 于 甘 露 醇 治 疗 Ｉ Ｈ 的 随 机 、 照 ｌ 试 验 ， Ｃ 对 临床
进行综述 ， 并展望 了 ＩＨ后脑水肿的潜在治疗方法 。 Ｃ
１脑 水 肿 是 ＩＨ 后 重 要 的 继 发 性 损 伤 Ｃ ＩＨ后 脑水 肿 是 导 致 脑 组 织 结 构 和 功 能 损 伤 的 重 要 Ｃ 原 因之 一 。脑 水 肿 产 生 迅 速 ， ＩＨ 后 １ 即 可 出 现 ， 在 Ｃ —２ｈ ３— ５天 达 高峰 ， 周 后 开始 消退 。Ｉ Ｈ后 脑 组 织 损 伤 范 围 １ Ｃ
４ｈ 使用可 以获得最好 的降颅压效果 。第 ５天 以后 根据患
者 颅 内压 情 况 临 时 应 用 ， 露 醇 使 用 时 间 最 长 不 应 该 超 甘 过８ｄ 。 有 研究 表 明 ， Ｈ后 早 期 应 用 甘露 醇 （ 内 ） Ｉ Ｃ ６ｈ 可
形成 ， 是影 响 Ｉ Ｈ患者生命及功能预后 的独立危 险 因素。 Ｃ
在 适 当 的 时 间 窗 内 制 订 合 理 有 效 的 脑 水 肿 防 治 措 施 是 ＩＨ 治 疗 的 重 要 环 节 。 Ｃ ２ 血凝 块 的 毒 性 作 用 是 ＩＨ 后 脑 水 肿 的 主 要 原 因 Ｃ ＩＨ后 脑 水 肿 与 血凝 块本 身 有 关 ， 水 肿 严 重 程 度 与 Ｃ 脑
《 部医》 沈 队药 阳
背
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脑 出血后 脑 水 肿 ： 物 干 预现 状 与展 望 药
张 勇
关键词
周 中和 物 性脑水肿 以及恶 性脑 梗 死。标准 剂量 ： 处理 颅 内压增 在
高或 脑 疝 时 ， 用 剂 量 为 ２ ％ 甘 露 醇 （ ． 常 ０ ０ ５～２ｇｋ ） 静 ／ ｇ ， 脉注射 ， ５—１ ｉ内完 成 ， ４— 给予 。对 颅 内 压 的峰 ０ｍ ｎ 每 ６ｈ
导， 促进 细 胞 毒性 水 肿 形 成 ， 一 步 破 坏 血 脑 屏 障 的 完 整 进 性， 导致 血 管 源性 脑 水 肿 。③ 迟 发性 脑水 肿 ： Ｈ 后 ３天 。 Ｉ Ｃ 主 要 机 制 是 血 肿 内 红 细 胞 开 始 溶 解 ， 量 血 红 蛋 白 及 三 大