神经系统疾病的护理

二意识障碍
1.意识水平下降: 嗜睡、昏睡、昏迷
2.意识内容改变：
意识模糊：意识轻度障碍，表现意识范 围缩小，有定向力障碍，突出表现是错 觉，幻觉较少见。可见于癔症发作。
譫妄状态：较意识模糊严重，定向力和 自制力均障碍，有错觉幻觉，以错视为 主。急性见于高热、阿托品中毒；慢性 见于慢性乙醇中毒。
3.特殊意识障碍
消化道出血：注意有无呃逆，上腹饱胀不 适，胃痛，呕吐及大便颜色。
中枢性高热：
6.康复锻炼：
三.保健指导：控制血压，避免情绪激动，用 力排便，剧咳，天气变化、受凉，过度劳 累，保证充足睡眠。
脑梗塞护理
一.常用护理诊断 1躯体移动障碍与偏瘫有关。 2吞咽障碍与延髓麻痹有关。 3 语言沟通障碍与语言中枢受损有关。 二措施
措施
（1）病情监测，神志、瞳孔、生命体征、 尿样。
（2）保持呼吸道通畅：平卧头侧位，及时 清除口鼻分泌物，防止舌后坠，窒息与肺 部感染，假牙取下。
（3）饮食护理：给含维生素、高热量，补 充足够水分，鼻饲流质者应定时喂食。
（4）日常生活护理：口护、褥护等 评价：病人意识障碍减轻，生活需要得到满足。
三感觉障碍: 指机体对各种形式的刺激无感 知、感知减退或异常的一组综合征。
肌力的分级
肌力的分级： 0级 肌肉完全麻痹，触诊肌 肉完全无收缩力 Ⅰ级 肌肉有主动收缩力， 但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗 地心引力 【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能 对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬 离床面 Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常 者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ 级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】
2.病情观察：发作持续时间频率、意识状态。
3.尽快制止发作：安定10—20mg静注，速 度不超过2mg/min，安定100—200mg溶 于生理盐水500ml中静点。
4.药物护理：坚持用药，间断不规则用药易 导致癫痫持续状态发生。
5.病人有前驱症状时立即平卧，惊厥时勿用 力按压病人肢体防骨折，加牙垫，护栏， 极度躁动者用约束带。
（4）四肢及躯干：肌肉有无萎缩、抽搐、强直、 瘫痪、站立行走步态。
3实验室检查
BS；L4A；血流变学检查；头部 CT&MRI； TCD；腰穿；CSF
神经系统疾病——常见症状体征的 护理 一.头疼
头痛指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛， 各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构 都可引起头痛。
病因：颅内病变及各种原因引起颅内压 增高、功能性或全身性疾病。
1评估：瘫痪的性质、分布、程度，肌力 (分0—5级)、肌张力、步态。
2诊断：躯体移动障碍 与肢体瘫痪有关
有废用综合征的危险 与肢体障碍有关。
3目标： 1）病人能保持身体平衡，掌握各种运动 方法，肌力增强。
2）能独立或在他人帮助下满足生活需要。 4措施： 1）心理支持：
2）生活护理： 3）安全护理： 4）康复护理：床上、床边、下床 活动指导。
评估 （1）病史：详细了解发病经过，有无高
血压、糖尿病史、中毒、癫痫史。 （2）身体评估：判断意识程度，瞳孔变
化，生命体征变化，评估有无头颅外伤， 肢体瘫痪。
（3）实验室检查。BS；血流变学检查；头
部CT&MRI； TCD；腰穿；CSF
诊断：意识障碍与脑组织受损，功能障碍 有关。
目标
（1）病人意识障碍无加重或神志清醒。 （2）不发生长期卧床引起的并发症。
运动
6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人 的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低 分。
轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分。 低于3分：因插管气切无法发声的 重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到 GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反 应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数 进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和 左侧/右侧运动评分。
3.生活护理：给高蛋白、高维生素、清淡饮 食，意识障碍、消化道出血者禁食24— 4Baidu Nhomakorabeah, 翻身扣背、口腔护理、皮肤护理、二 便护理。
4.病情观察：
意识、瞳孔、T、P、R、BP、呕吐物、排 泄物。
5.并发症的护理：
脑疝：注意有无剧烈头痛，喷射性呕吐， 躁动不安，血压升高、脉搏缓慢、呼吸 不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重 等先兆表现。
6.安全护理： 7.并发症护理：肺部感染 尿路感染 血
栓形成 压疮。 三. 保健指导：积极治疗原发病，低盐、
低脂饮食，忌烟酒 ，调整心态避免急躁、
易怒心理，适度参加体育活动以促进血 液循环
癫痫护理
一.护理诊断 1.有窒息的危险与喉头痉挛有关。 2.有受伤的危险与癫痫发作有关。 二.措施 1.保持呼吸道通畅和供氧：头偏向一侧，解 开领扣、腰带，取下活动假牙，及时清除 口鼻分泌物，备吸引器气管切开包。
去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无 自发语言及有目的动作，但能无意识睁眼闭 眼，光反射角膜反射存在呈去皮层强直状态。 可有无意识咀嚼、吞咽动作，可保持觉醒— 睡眠周期。
无动性缄默症（睁眼昏迷）：对外界刺激无意 识反应，四肢不能活动，可有无目的睁眼或 眼球活动，可注视检查者或周围人，貌似觉 醒。
4.脑死亡：
1.心理护理：克服急躁、悲观，避免过分依 赖，增强病人自我照顾的能力和信心。
2.生活护理：饮食给低盐低脂，防呛咳误吸， 吞咽障碍者鼻饲流食。皮肤、便秘、便失 禁。
3.病情观察，注意意识状态，肌力，语言功能 的改变，吞咽困难、饮水呛咳 。
4.药物护理：溶栓应在6h内，注意观察有无 出血。
5.康复护理：尽早进行功能锻炼。病人不可过 于自信，应在陪护下进行，免发生意外。锻 炼要适当，心率不超过100次/分。
6.避免促发因素：疲劳、饥饿、缺睡、饮酒、 便秘、感情冲动，避免雨淋、过度换气， 过度饮水，声光刺激，预防感冒。
GCS评分
gcs评分 格拉斯哥昏迷评分(GCS): 睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音
1评估：痛、温、触觉、振动，麻木。 2诊断：感知改变 与脑及周围神经受损 有关 。
3目标：病人感觉障碍减轻或消失，不发 生损伤。
4措施：防止感觉障碍受压，避免过冷或 过热刺激，每天用温水擦洗感觉障碍部位 并配合按摩、理疗、针灸，刺激感觉恢复。
5评价：病人感觉障碍减轻或消失，无损 伤发生。
四瘫痪：指随意运动功能减低或丧失，肢体 因肌力下降而出现的运动障碍。分周围性 瘫、中枢性瘫
神经系统疾病护理
滁州二院 李新君
神经系统疾病——护理评估:
1病史： （1）了解发病经过。 （2）主要症状。 （3）检查治疗的经过及效果。 （4）既往病史。 （5）心理社会资料。 （6）生活史和家族史。
2身体评估 （1）一般状态：全身发育及营养状况， 意识状态，瞳孔、脉搏、呼吸血压状态。
（2）精神状态：记忆力、理解力、计算力。 （3）头面部：口眼歪斜、额纹、鼻唇沟、伸舌、 复视、眼球震颤、吞咽困难、饮水呛咳、言语障 碍。
脑出血护理
一.常用护理诊断 1）意识障碍 2）潜在并发症 脑疝 3）潜在并发症 消化道出血 4）生活自理缺陷 5）有皮肤完整性受损的危险 6）有废用综合征的危险
二.措施
1.休息与安全：绝对卧床，发病24—48h减 少搬动，床头抬高15—300，瞻望、躁动病 人加护栏。
2.保持呼吸道通畅：吸氧，昏迷病人头偏向 一侧，去活动假牙。及时清理呼吸道。
瘫痪肢体功能为的摆放
五语言障碍 1评估：重点评估语言交流方面的能力。 2诊断：语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变有关。 3目标：1）病人能说简单的词或句子 2）病人能采取有效沟通的方法 4措施：
1）语言肌肉的训练。 2）语言疗法。 3）心理支持。 评价：病人语言表达能力逐步增强，能借助 其他方法进行有效沟通。
护理评估：评估头痛的部位，性质、程 度、规律、开始及持续时间、诱因、 意识状态、生命体征。
诊断：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍有关。 目标：病人能述说引起或加重的原因，并能尽量
避免。 措施：
（1）避免诱因。 （2）选择减轻头痛的方法。 （3）心理支持治疗。 （4）用药护理。 评价 ： 病人能说出诱发或加重头痛的因素，能有效运 用减轻头痛的方法，头痛减轻。