2019ACOG：妊娠期血小板减少症(上)

2019ACOG：妊娠期血小板减少症（上）

产科医生通常在孕妇常规产前筛查全血细胞计数时发现血小板减少(1)。血小板减少症是指血小板计数低于150X109/L，其在孕晚期的发生率为7-12%(2，3)。血小板减少症可由多种生理或病理情况引起，其中一些是妊娠所特有的。血小板减少症的一些病因是对母儿患病率有潜在影响的严重疾病。相反的，像妊娠期血小板减少症则对母儿影响不大。随着对母儿血小板减少症认识的增加，其对相关产科管理的争议也随之增加。临床医生必须权衡母儿出血并发症的风险与诊断试验和侵入性干预带来的费用与创伤之间的利弊。本指南是一项针对性的修订版，反应关于评估妊娠期血小板减少症的相关变化，和下次妊娠时胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症的复发风险，并提供关于局麻手术中血小板计数的参考水平。

血小板功能

与其他出血性疾病不同，创伤后继发的瘀伤通常是最初的临床表现，如血小板减少症等血小板疾病通常会导致出血进入粘膜。血小板减少症最常见的表现是瘀斑、瘀血、鼻出血、牙龈出血和异常子宫出血(无论是重度出血还是经间出血)。出血通常进入关节。虽然威胁生命的出血并不常见，常表现为血尿、消化道出血，很少出现颅内出血。

血小板减少症的定义

非孕期血小板计数的正常范围为165~415X109/L(1)。习惯上，妊娠期血小板减少症定义为血小板计数低于150 X 109/L(2，3)。妊娠期妇女

血小板计数因妊娠阶段而异，随着妊娠的进展，血小板计数逐渐减少(4)。妊娠晚期妇女的平均血小板水平显著低于非妊娠妇女(1，3，4)。血小板减少症的定义有些武断，不一定与临床有关。在两次人数超过11 000名孕妇的前瞻性队列研究中，妊娠最后一个月或分娩期妇女的平均血小板计数范围为213X 109/L——228X 109/L，血小板计数的正常下限(2个SDS或2.5%)为116X 109/L——123X 1099/L(3，5)。然而，这两项研究的局限性是，正常妊娠妇女的血小板计数并不是与血小板减少有关的妊娠并发症妇女分开报告的。对11项研究(包括1，099名非病理妊娠的妇女)的系统审查表明，分娩时的平均水平为237X 109/L，正常下限为124X 109/L(6)。同样，在最近一项对4，568名非病理妊娠的妇女进行的回顾性队列研究中，平均分娩时为217X 109/L，正常下限为101X 109/L(4)。

血小板减少症的鉴别诊断

血小板减少是由血小板破坏增加或血小板生成减少引起的。在妊娠期间，大多数病例是由于血小板破坏增加引起的，而血小板破坏可能是由于免疫破坏、异常血小板激活，大量出血或者异常血管暴露引起的血小板消耗。妊娠时血小板生成减少并不常见，通常与骨髓疾病或营养不良有关(7)。80%妊娠期血小板减少是妊娠期血小板减少症(2，3，5)。（见图1）

妊娠期血小板减少症

妊娠期血小板减少症，也称为“妊娠期偶发性妊娠血小板减少症”，是目前妊娠期间血小板减少最常见的原因，5-11%的孕妇存在此种情况(2-5)。虽然其发病机制尚不明确，但妊娠期血小板减少可能是多种过程

作用的结果，包括血液稀释和清除增加(8)。妊娠血小板减少症有五个主要特点(7)：1)发病可发生在妊娠的任何一点，但最常见的发生在妊娠中晚期，大多数病例的血小板计数高于75X109/L(3，5)。然而，有些病例的血小板计数低至43x109/L(9)；2)妊娠期血小板减少症妇女无症状，无出血史；3)孕前无血小板减少史；4)血小板计数通常在分娩后1-2个月内恢复正常。一项小的前瞻性研究发现，妊娠期血小板减少症可能会在再次妊娠时复发(10)。最近的一项最近的一项回顾性队列研究发现，有妊娠期血小板减少史的妇女患妊娠期血小板减少的风险是没有妊娠期血小板减少症妇女的14.2倍(4)；5)妊娠期血小板减少症患者中胎儿或新生儿血小板减少症的发生率较低。据报道，妊娠期血小板减少症妇女的脐带血血小板减少的发生率为0.1%至2.3%(2，5)。因此，妊娠期血小板减少的妇女不会有母亲或胎儿出血或出血并发症的风险。目前还没有特异性实验室检查可以确诊妊娠期血小板减少症，这是个排除性诊断。子痫前期

5-21%的孕妇血小板减少症是由妊娠期高血压疾病导致的(2，3，5)。在妊娠期间新发高血压中，血小板计数小于100X109/L是子痫前期的血液学诊断标准(11)。除非病人发展成DIC，否则临床出血并不常见。在一些病例，微血管性溶血性贫血和肝功能升高与先兆子痫孕妇的血小板减少有关。这些人被考虑为有溶血、肝酶升高和血小板减少的HELLP综合征(12)。

子痫前期妇女血小板减少的原因尚不清楚。该疾病与血小板消耗情况和血小板激活有关(13)。子痫前期妇女的血小板功能也可能受损，即使她

们的血小板计数正常。值得注意的是，血小板计数减少可能在子痫前期其他临床表现出现前就已经发生了(14)。因此，当发现血小板计数小于150X109/L时，特别是以前的测量结果高于此值时，可能有必要进行密切的临床观察。根据一项横断面研究，与妊娠高血压疾病相关的血小板减少症妇女的新生儿血小板减少的风险可能增加(1.8%)(2)。然而，这些婴儿是在“未足月”分娩的(未说明胎龄)，其中低胎龄儿占60%(2)。早产和胎儿生长受限与新生儿血小板减少的可能性增加有关，而与母亲的血小板计数无关(15)。其他有关足月分娩的大型观察性研究未发现任何先兆前期伴有母体血小板减少症的妇女中的新生儿发生血小板减少症(3、5)。

免疫相关性血小板减少症

妊娠期有免疫基础的血小板减少症大致可分为两大类：1)胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少症；2)孕妇原发性免疫性血小板减少症(ITP)，是一种自身免疫性疾病。胎儿-新生儿同种免疫性血小板减少对妇女没有影响，但对血小板减少相关性颅内出血的影响比其他原发性母亲血小板减少情况的总和还要大。相比之下，ITP可能会影响妇女和胎儿，但通过适当的管理，母儿均可获得良好的预后。

母源免疫性血小板减少症

免疫性血小板减少症的特点是复杂的过程，其中受损的血小板产生和T细胞介导的作用发挥作用(8)。ITP没有特异的病理体征、症状和诊断试验，是一个排除性诊断。在排除其他病因的血小板减少后，血小板减少(血小板计数低于100X109/L)可以诊断ITP(8)。一个国际血液学工作组已经为ITP(16)定义