maze手术与其术后监护

病例3
BNP：4382 手术：2011-4-6行MVP，AVP ,MAZE手术 转流165分，阻主动脉10分，术中行超滤
术后情况：常规带临时起搏器回ICU，起搏器开启，心律为 起搏心律，间断快速房颤律，可达龙控制，效果不佳，循 环不稳定，血压波动术后第11天转出ICU时心律仍为房颤 律，76次／分
房颤与心肌缺血
房颤使冠心病患者缺血程度加重
房颤与心动过速性心肌病
1.According to the Framinghan Heart Study
房颤机制？
异位电活动灶诱发机制：异位激动可引起心房
内多个子波折返而导致房颤
基质学说：由于瓣膜功能障碍产生的压力超负
荷引起心房肌的炎症和纤维化，引起心房壁的解 剖学重构，并且进一步引起电生理活动的紊乱， 导致了房颤折返环路的持续存在.
心律失常的监护与处理
加强观察、及时处理 目标：维持窦性心律，心率80~100次／分 抗心律失常药物：早期常规应用胺碘酮可减少术 后早期心律失常的发生。对术后表现为窦性心动 过缓或结性心律(心率<60次· min-1 )的患者，应 暂停使用胺碘酮，予异丙肾上腺素增快患者的心 率。必要时应使用心外膜起搏器，维持心率在 80～100次· min-1。 维持水电解质酸碱平衡，维持内环境稳定，血钾 4.0～5.0mmol／L
什么是MAZE？
英文词解：迷宫，MAZE 又称迷宫手术 经典迷宫手术：1987年 Cox 发明迷宫手术，该手 术将心房按迷宫路线依次 切开缝合，左右心房肌肉 通过无数外科切口和随后 的缝合被隔离成多个电绝 缘的区域使电信号只能沿 迷宫的通道传递，从而恢 复正常的心跳节律--切和 缝，损伤大
优点 基本保持组织结构,产生肌细胞均匀的损伤,而胶原纤维不受影响,消融 部位的组织框架保持完整,形成瘢痕后不会破裂,消融部位的内膜也不
受损伤,血栓形成极少。
缺点 有时冷冻损伤不能透过整个肌层,组织解冻后会造成复发。
射频消融术
射频消融是应用分子振动产生热能,探头接触心房 壁部位的温度为50～60 ℃,时间90～120 s。组织 反应为局部心肌凝固,细胞和胶原纤维破坏产生不 可逆损伤,数周后形成瘢痕。 优点 成功率较高，不易复发 缺点 探头接触心房部位不能保证均能透壁,还有穿孔的 危险。
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适应症
可适用于所有类型的房颤： 同期需行器质性心脏病（瓣膜病、冠心病、 先心病）手术者+任何类型AF 巨大左房≥65mm,心脏血栓患者，导管消融 失败者
禁忌症
心功能IV 级，左室射血分数小于35 % ，不能耐 受手术者 患全身性疾病如尿毒症、肝功能衰竭、血液病及 恶性肿瘤者 心脏原发性疾病不适于手术治疗 术前窦房结功能不良，心房颤动作为病窦综合征 的一种代偿机制； 心房颤动初发，间断性或病程短于1 年，药物控 制良好，无心脏原发病者，无须手术。
使用胺碘酮的注意事项
溶媒：必须为等渗糖水（5%GS），溶液 中不能加入其他药物 静脉的选择：维持剂量的的浓度可引起外 周静脉炎，需选择中心静脉输入 抗凝的问题：胺碘酮可增强华法令的抗凝 作用，增加出血危险。应用胺碘酮时，严 密监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比 值(INR)，PT维持在24s左右，INR维持在 2.0～2.5[ ，观察有无出血征象
MAZE手术及其术后监护
病例1
患者A，女，56岁 入院诊断：RHD，MS，MI，TR，Af，心功能Ⅱ~Ⅲ级 心电图：Af伴快心室率，偶伴室内差传，左室肥大伴劳损 心脏彩超： RHD:MS(重)，MR（轻），TR（轻）PH（轻）。LA： 50*69*82 手术：2011-4-28行MVR,TVR ,MAZE手术 转流114分，阻主动脉61分，自动复跳 术后情况：常规带临时起搏器回ICU，已恢复窦性心律，术后心率 112~54次/分，循环稳定，引流不多，术后当晚拔除气管插管，术后 第一天转出ICU 用药：多巴胺，硝普钠，可达龙（150mg/5%GS50,10分钟泵入后予常 规配制5~10ml/h泵入，心率小于60次停用），异丙肾上腺素提快心 率 起搏器未开启
使用胺碘酮的注意事项
可达龙（胺碘酮）属Ⅲ类抗心律失常药物， 其药理作用是延长心肌细胞的动作电位时 程，减慢心房和心室内的传导，增加冠脉 血流，减少心肌氧耗，维持心输出量，对 房性心律失常、AF、心房扑动的转律有较 好的疗效
使用胺碘酮的注意事项
用法：术后回ICU即刻予可达龙150mg／50ml， 静脉泵人，十分钟泵完，再予300mg／ 50ml,5~10ml／维持，术后恢复窦性心律的患者， 心率80~100次／分者予维持剂量，心率快，快速 房颤患者予适量增加可达龙用量，术后心动过缓 患者，心率＜60次／分，暂停可达龙泵人，予异 丙肾上腺素提快心率并开启起搏器。静脉使用胺 碘酮最长使用72小时，一般拔出气管插管后第二 天予口服胺碘酮200mg,Tid,两周后减为Bid，一 周后减为Qd，维持治疗6个月
谢 谢
什么是MAZE？
改良迷宫手术：通过物理能量（射频、微波、冷冻、超声 和激光 ）损伤心房肌肉（即消融）来替代传统的切割与 缝合，使手术过程比标准迷宫手术更方便快捷，安全性更 高。其中，最常应用是射频治疗，即用消融笔按迷宫图划 线，使组织变性形成“迷宫墙”，整个治疗过程只需15 分钟，治疗效果接近经典迷宫手术。
容量的控制及利尿
因心房的切口多以及右心耳的切除，迷宫术当日 及术后第1天心房钠尿肽（ANP）分泌减少，至 第7天仍低于正常水平，引起水钠潴留，尿量减 少 。故术后72h要注意水钠潴留，控制晶体液的 输入，根据中心静脉压及血压输液，如容量不足， 尽量给予白蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压， 如心脏功能差，给予多巴胺、氨力农、硝普钠等 血管活性药物维持血压。保持尿量在2000ml，如 果尿量不足用利尿剂利尿，利尿同时应注意电解 质的复查。
改良迷宫手术
冷冻消融术 射频消融术 微波消融术 激光消融术 高密度聚焦超声（HIFU）
冷冻消融术

冷冻消融术应用液氮或二氧化碳气体经探头作用于心房肌,温度- 60 ℃,时间2～3min。组织损伤为术后24 h 冰结/ 溶解,48 h 后炎症/出 血,12 周组织纤维化和瘢痕,阻止电传导。
MAZE治疗房颤
直视下对房颤的发生和维持机制进行处理
异位电活动灶诱发机制： 外科手术直接对异位电活 动灶进行相应区域的隔离 或消融，消除了房颤的发 生机制 心房基质的维持机制 外科手术直接对心房组织 进行线性消融，破坏房颤 的维持机制，改良心房基 质，达到治疗目的
MAZE治疗的目的
房颤律→窦性心律 减慢心室率
25-35 岁人群 <0.5% 50-59岁人群：0.5% 80-89岁人群：8.8%
什么是房颤？
心电图： P波消失，代之 以紊乱的f波； 心室率极不规则； QRS波正常
房颤的危害
房颤与血栓栓塞
非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍 瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍
房颤与心力衰竭
房颤能使心功能恶化
表：不同能量源消融的特性比较
能量形 式 心内 膜消 融 心外 膜消 融 不停 跳消 融 微创消 融 消融速 度 透壁性 对心外 的判定 膜脂肪 垫的穿 透性
单极射 频
双极射 频 微波 冷冻 激光 HIFU
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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慢
快 慢 慢 慢 快
病例2
患者B，女，68岁 入院诊断：病窦综合征，高血压病，Af 心电图：Af伴快心室率，右室传导延迟，st-t异常 心脏彩超： TR（重），MR（轻）LA：38*53*72 手术：2011-4-11行TVP ,MAZE手术 转流112分，阻主动脉44分，自动复跳 术后情况：常规带临时起搏器回ICU，心律为房颤律，可达 龙控制后已恢复窦性心律，术后心率110~76次/分，循环 稳定，引流不多，术后当晚拔除气管插管，术后第2天转 出ICU 用药：多巴胺，硝普钠，可达龙（150mg/5%GS50,10分钟 泵入后予常规配制5~10ml/h泵入，心率小于60次停用起 搏器未开启
起搏器的使用与监护
使用起搏器原因： 由于射频消融线对心肌有损伤，射频消融 线局部的心肌水肿，以及术后抗心律失常 药物的应用，都可以引起房室传导阻滞， 造成心动过缓。
起搏器的使用与监护
监护： 固定牢靠，阴阳极连接正确 参数设置正确 心电监护示波屏上应有起搏脉冲的标记，其后紧跟有 QRS波群，听诊心尖部心跳次数和起搏频率一致，且患 者周围无电磁场干扰。 起搏器应置于患者不能触及的醒目位置，如病床床头以便 于观察，保证安全。 准备备用电池 使用起搏器3～7天后恢复窦性心律，即停止使用。
用药：多巴胺，硝普钠，可达龙（150mg/5%GS50,10分钟 泵入后予常规配制5~10ml/h泵入，新活素、肾上腺素。
什么是房颤
临床最常见的心律失常 正常人群发病率0.15－2.3%，成人4%* 2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77% （全国约900多万）发达国家房颤发生率1.1% 发病率随年龄增加而增高
术后监护
心脏术后常规监护 MAZE术后特殊监护
常规监护
神经系统：神志及瞳孔的观察，肢体活动 循环系统：心律、心率、血压、中心静脉压、容 量、血管活性药物使用 呼吸系统：呼吸音、呼吸频率、节律、肌力的恢 复、呼吸机报警的处理、气管插管的撤除及拔管 后的护理 泌尿系统：尿量、颜色 消化系统：有无恶心呕吐、营养支持 引流管的护理
特殊监护
心律失常的监护和处理 起搏器的使用与监护 使用胺碘酮的注意事项 容量的控制及利尿
心律失常的监护与处理
术后早期常见心律失常，发生率可高达 70%～80%，一般为25%～47%，其中以 出现心房颤动复发，结性心律及房室传导 阻滞为最常见，多发生在术后48小时内。 原因：与术后早期心肌组织水肿或射频消 融不够均匀造成心房内电传导异常有关 。
病例3
患者B，男，76岁 入院诊断：1、心脏瓣膜病：AI，MR 2、心脏扩大，心功 能Ⅲ级 3、Af，频发室早 4、肺部感染 5、高血压 心电图：Af，左室肥大，st-t异常 心脏彩超：1、AR（轻），MR（中）， 2、左室顺应性下降，LA，LV大，LA 48， LV 70，右心增大 3、心律不齐