出生信息登记卡

母亲户籍地(详填)：省市(州)县(区)乡(镇街道)
村（委、小区楼栋门牌号）
母亲现住地（详填）：：省市(州)县(区)乡(镇街道)
村（委、小区楼栋门牌号）
孕产妇建册情况：□城镇□乡村现住地已住时长：年月
产后休养地：省市(州)县(区)乡(镇街道)
村（委、小区楼栋门牌号）
建册日期：年月日孕产妇健康档案编号：
证件类别：□居民身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往内地通行证
有效身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
领证日期：年月日
出生信息登记卡
卡片编号：病历号：出生医学证明编号：
新生儿姓名：性别：□男□女性别不明□出生孕期：周出源自日期：年月日时分是否途中急产：□是□否
出生地点：市县（区）乡（镇、街道）（不填写，系统自动产生）
分娩地点：□医院(省级、市(州)级、县(区)级、乡级）□非助产机构分娩(家中、途中、其他(写明))
出生结局：□活产□死胎□死产□新生儿死亡出生缺陷：□有□无活产ApgAr评分分
父亲姓名：年龄：岁国籍：民族：联系电话：
父亲户籍地(详填)：省市(州)县(区)乡(镇街道)
村（委、小区楼栋门牌号）
母亲证件类别：□居民身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往内地通行证
□居民户口薄□其他（详填）：
母亲有效身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日
母亲姓名：年龄：岁国籍：民族：联系电话：
分娩方式：□自然分娩□阴道手术产□剖宫产出生体重：克身长：厘米
本次胎数：□单胎□双胎□三胎及以上(胎)孕次：产次：高危妊娠□否□是□不清楚
接生人（签字）：
父亲证件类别：□居民身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往内地通行证
□居民户口薄□其他（详填）：
父亲有效身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生日期：年月日
孩子落户户籍地：□随父□随母□其它（详填）：
接生机构（非住院分娩调查报告单位）名称（加盖公章）：
非住院分娩证明人（签字）：填卡完成日期：年月日
网络报告人：网络报告日期：年月日
以上内容由领证人认真核对，确认无误后，签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的
各项信息将不应变更。
领证人签字：与新生儿关系：联系电话：