南通通州区工伤认定申请表
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本一、申请人基本信息姓名：____________________性别：____________________出生日期：____________________公籍：____________________户籍：____________________居住地址：____________________联系电话：____________________身份证号：____________________二、工伤事故相关信息1. 工伤事故发生时间：____________________2. 工伤事故地点：____________________3. 工伤事故经过描述：____________________三、工伤事故原因分析1. 工伤事故发生原因：____________________2. 是否存在违章指挥、操作不当等情况：____________________四、工伤损失情况1. 工伤时的岗位职务：____________________2. 工资标准：____________________3. 因工伤而导致的医疗费用：____________________4. 因工伤而导致的伤残程度：____________________五、补充材料清单（以下材料请自行准备，并在表格内打√）1. 工伤发生地的相关照片：（√）2. 事发地的现场调查报告：（√）3. 医院出具的诊断证明：（√）4. 医疗费用清单：（√）5. 相关证人证言：（√）六、申请人声明本人郑重声明：本人填写的上述内容全部真实有效，如有造假情况，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：____________________日期：____________________注意事项：1. 申请人须如实填写申请表，提供真实有效的相关材料。
2. 除非特殊情况，否则申请人需要自行承担产生的一切费用。
3. 申请人提交完整的申请材料后，工伤认定机构将根据实际情况做出认定并发放相关的救济金。
工伤认定申请表
工伤认定申请表申请人：受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:填表日期:申请事项:申请人签字:年月日1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位或伤情诊断。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业, 起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交：工伤认定申请表；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承当职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
为简化程序，提升效率，此类必要证据材料可以在提出工伤认定申请时一并提交：（一）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，应当提交公安机关交通管理部门出具的交通事故责任认定书、结论性意见或者人民法院的生效裁判等法律文书。
（二）职工死亡以及在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，应当提交医疗机构、公安部门出具的《居民死亡医学证明（推断）书》和医疗机构的抢救记录、病历。
（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤负发的，应当提交《残疾军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发确实认结论。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、人力资源社会保障部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，人力资源社会保障部门、申请人各留存一份。
工伤认定申请表_26
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门出具的道路交通事故认定书或交通运输、铁道等部门及司法机关出具的有效证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(范本)(标准版).docx
LOGO工伤认定申请表（范本）WORD模板文档中文字均可以自行修改××××有限公司编号：_____________工伤认定申请表（范本）甲方：___________________________乙方：___________________________签订日期：_______年______月______日编号：工伤认定申请表(范本)申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
最新工伤认定申请表范本
最新工伤认定申请表范本申请人：受害职工：是否参加工伤保险:社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：送达地址：填表日期：职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：家庭住址：邮政编码：联系电话：工作岗位，参加工作时间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位：受伤害经过简述。
工伤认定是确定职工伤残等级的首要程序。
职工出现工伤以后需要再到相关部门进行工伤认定。
但是，很多人可能不知道怎么写一份规范的工伤认定申请书。
下面，小编为您整理了一份最新工伤认定申请表的范本供您参考。
▲最新工伤认定申请表范本申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险:社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：法律文书送达地址：填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：联系电话：家庭住址：邮政编码：工作单位：邮政编码：法定代表人：联系电话：单位地址：职业、工种或工作岗位：参加工作：时间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位或疾病名称：接触职业病危害时间：接触职业病危害岗位：职业病名称：受伤害经过简述(可附页)：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。
如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见：本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定，应认定为。
(工伤或视同工伤)本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。
(注：请在您选择的□内打√并摁手印。
)签字：年月日用人单位意见：法定代表人签字：印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日小编在上文为您提供了一份▲最新工伤认定申请表的范文，希望为您提供一个参考。
工伤认定申请表(范本)-(优质文档)
合同编号:__________工伤认定申请表（范本）甲方：_________________________________乙方：_________________________________20____年___月___日编号：工伤_认_定_申_请_表（范本）申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
_2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
_3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
_4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
_5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
_ 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
__7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
__职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
__属于下列情况应提供相关的证明材料：_（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
_（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
__（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
_（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
__（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
_（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
__对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填报说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、法人代表签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表(电子版)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：交表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表样本
工伤认定申请表样本首先，感谢你的咨询，依据我国相关法律之规定，我给你做如下回复！希望你满意。
认定申请书申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。
联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。
申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××县(市)部门申请人(签字)：××20××年××月××日纵横法律网马晓明律师。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
事故发生信息：
发生时间：
发生地点：
事故经过的详细描述：
受伤部位及伤情描述：
受伤部位：
伤情描述：
目前的治疗情况：
就诊医院：
治疗方式：
治疗效果：
工伤认定申请原因：
请简要陈述申请工伤认定的原因：
相关证明文件清单：
请列出您已经收集到的与工伤相关的证明文件清单：
申请人声明：
我承诺所提供的申请工伤认定的信息和材料真实有效，如有提供虚
假材料，愿意承担相应法律责任。
申请人签名：
日期：
请注意：填写本表申请工伤认定时，请提供真实准确的信息和材料，确保所有文件的完整性和可读性。
如有不实之处或隐瞒，可能导致申
请被拒绝或延迟处理。
申请人还需依据相关法规和程序提交其他要求
的材料和文件。
感谢您的配合与支持。
以上是工伤认定申请表的填写样本，希望能对您有所帮助。
在填写
时请仔细核对个人信息和提供准确的事故发生经过及伤情描述。
同时，请确保您已经收集到与工伤相关的所有证明文件，并陈述申请工伤认
定的原因。
在申请人声明部分，请诚实守信地签署申请人声明并填写
日期。
祝您一切顺利！。
工伤认定申请表范本
工伤认定申请表范本申请人信息：姓名：___________性别：___________年龄：___________单位：___________职务：___________联系电话：___________事故情况：1. 发生时间：___________2. 发生地点：___________3. 详细事故经过：___________受伤情况：1. 初步诊断：___________2. 受伤部位：___________3. 受伤程度：___________4. 是否住院治疗：___________- 如是，请填写住院时间和医院名称：___________ 5. 是否继续治疗/康复训练：___________- 如是，请填写治疗/训练时间和地点：___________工作情况：1. 工作时间：- 入职时间：___________- 事故发生时是否在正常工作时间内：___________ - 平时工作时长：___________- 是否需要加班：___________2. 工作内容：- 工作描述：___________- 是否涉及危险操作：___________- 是否操作危险设备/物品：___________3. 工伤原因分析：___________- 事故发生的主要原因：___________- 是否存在单位违规行为：___________- 是否存在安全隐患：___________- 是否存在职业危害：___________申请理由：1. 申请工伤认定的目的：___________2. 相关证据：- 事故发生现场照片或视频：___________- 事故报告或记录：___________- 医院病历或鉴定报告：___________- 相关证人证言：___________申请人声明：本人郑重声明以上填写内容真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：___________日期：___________。
工伤认定申请表
一、工伤认定申请表编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工的关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
，5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：(1) 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
(3) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否．同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
南通市通州区人力资源和社会保障局工伤认定书
南通市通州区人力资源和社会保障局
工伤认定书
通人社工认字【2010】第号
用人单位全称:
职工姓名：性别：职业：
居民身份证号码：
职工是否参加工伤保险社会保障卡号
事故发生时间或职业病诊断时间：年月日
用人单位申报时间年月日，
职工申报时间年月日
事故伤害经过及医疗就治诊断基本情况（职业危害接触情况）：
根据《工伤保险条例》（国务院令375号）第条第款第项规定，经审定，以下受伤部位及伤情认定为工伤（视同工伤）：
1．
2．
3.
本《工伤认定书》一式四份，受伤职工一份，单位一份，
工伤保险经办机构一份，存档一份。
申请工伤认定的职工或
者其直系亲属、所在单位对本《工伤认定书》不服的，可以
自收到本《工伤认定书》之日起，在60日内向同级人民政
府或上一级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议。
南通市通州区人力资源和社会保障局
年月日。
南通市通州区职工工伤保险待遇审批表
备注
因工伤残待遇
因工死亡待遇
经工 办伤 机保 构险 核待 定遇
1、一次性伤残补助金（ 个月职工本人
缴费工资）
元。
1、丧葬补助金
2、按月发给伤残抚恤金（职工本人缴费
工资 %）
元。
2、一次性工亡补助金
元。 元。
3、按月发给护理补助费
元。 3、按月发给供养直系亲属抚恤金
4、工伤医疗（器具）补助费
元。 4、工伤医疗补助费
南通市通州区职工工伤保险待遇审批表
申报单位（盖章）：
收
款
单
联系电话：
填报日期：
位
受伤职工 姓名 参加工伤 保险时间
性别 个人代码
身份证 号码 事故发 生时间
事故发生 地点
工伤认定 申请日期
工伤认 定机关
工直 亡系 职亲
பைடு நூலகம்姓名
性别
出生年 与死者 月 关系
工属 供情 养况
全称 账号 开户行
事故 性质 伤残等级
元。
5、工伤鉴定费
元。
经办人：
复核人：
经办人：
复核人：
元。
经办机构（盖章） 同意上述待遇从
年 月 日 经办机构（盖章） 备
年月日 注
审
年 月 日起执行。
批
意
见
（盖章）
承办人：
注：1、此表一式四份，申报单位、医疗保险科、工伤生育科、财务科各一份。备注填写民事赔偿记录及其他。 2、申请工伤保险待遇需要提供的相关资料详见说明。
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工伤认定申请表_27
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交单位法人执照或营业执照（复印件）；受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书），住院病历；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；工伤事故报告、2份以上有效证人证言等证据材料；与受伤害职工相关的考勤记录；社会保险行政部门要求提供的其它资料。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
南通通州区工伤认定申请表
南通市通州区工伤认定申请表填表日期：年月日（请认真阅读此表反面填表说明，按要求填写此表和提交相应材料和证据）填表说明：1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位的，在用人单位意见一栏加盖单位公章，所提交材料加盖单位公章。
3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4.诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病者，按职业病确诊时间填写。
5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6.申请人提出工伤认定申请时，应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料（个人申请一式二份）：（一）劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的证明材料；（二）医疗机构出具的职工受伤害后诊断证明书（初诊病历及其封面、伤病情证明或出院小结、检查报告单等）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
受伤部位、诊断结论字迹模糊、潦草难以辨认的，请另附经治医生开具的病情证明。
（三）受伤害职工的居民身份证复印件；（四）二人以上的证人证词及证人居民身份证复印件、联系电话；（五）用人单位的营业执照或工商登记、组织机构代码复印件。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的交通事故认定书或其它有效证明，上下班的时间规定，单位至居住地正常路线图（标明事故点）；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；（八）属于重伤以上生产安全事故的，提交安全生产监督管理部门的事故备案证明；（九）工伤职工近亲属提出工伤认定申请的，提交有效的近亲属关系证明。
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南通市通州区工伤认定申请表
填表日期：年月日
（请认真阅读此表反面填表说明，按要求填写此表和提交相应材料和证据）
填表说明：
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位的，在用人单位意见一栏加盖单位公章，所提交材料加盖单位公章。
3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4.诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病者，按职业病确诊时间填写。
5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6.申请人提出工伤认定申请时，应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料（个人申请一式二份）：（一）劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的证明材料；
（二）医疗机构出具的职工受伤害后诊断证明书（初诊病历及其封面、伤病情证明或出院小结、检查报告单等）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
受伤部位、诊断结论字迹模糊、潦草难以辨认的，请另附经治医生开具的病情证明。
（三）受伤害职工的居民身份证复印件；
（四）二人以上的证人证词及证人居民身份证复印件、联系电话；
（五）用人单位的营业执照或工商登记、组织机构代码复印件。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的交通事故认定书或其它有效证明，上下班的时间规定，单位至居住地正常路线图（标明事故点）；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；
（八）属于重伤以上生产安全事故的，提交安全生产监督管理部门的事故备案证明；
（九）工伤职工近亲属提出工伤认定申请的，提交有效的近亲属关系证明。
重要提醒：
1.职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
2.用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地社会保险行政部门提出工伤认定申请。
3.用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。