最新糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明
国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考
每片剂量
50mg
1mg
30mg
30mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
下次随访日期
控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值
公共卫生规范当中的血糖控制满意指的是血糖小于7.0mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称
吲达帕胺片
(寿比山)
非洛地平缓释片(波依定)
依那普利片
氯沙坦片
用法用量
每日1次
每次1.25-2.5 mg
每日1次
每次5-10 mg
每日1-2次
每次10-20 mg
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
用
药
情
况
药物名称
阿卡波糖
（拜糖平）
瑞格列奈片
（诺和龙）
格列齐特缓释片
型糖尿病患者随访服务记录表填写注意样板
莒县龙山卫生院2型糖尿病患者随访服务统计表填写要求姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1.体征：体质指数=体重（kg）/身高平方（m2），体重和体质指数斜线前填写现在情况，斜线后填写下次随访时应调整到目标。
假如是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每十二个月测量一次体重及体质指数。
如有其它阳性体征，请填写在“其它”一栏。
2．生活方法指导：在问询患者生活方法时，同时对患者进行生活方法指导，和患者共同制订下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写现在吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写现在饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每七天几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写现在情况，横线下填写下次随访时应达成目标。
主食：依据患者实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）摄入量。
为天天各餐累计量。
心理调整：依据医生印象选择对应选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改善生活方法。
3．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
4．药品不良反应：假如患者服用降糖药品有显著药品不良反应，具体描述哪种药品，何种不良反应。
5．低血糖反应：依据上次随访到此次随访之间患者出现低血糖反应情况。
6．用药情况：依据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明使用方法、用量。
7．转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
2型糖尿病患者随访服务记录表
药物名称 2
药
用法用量
情 药物名称 3 用法用量
况 胰岛素
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律2 间断3 不服药□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
1 规律2 间断3 不服药□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意
65
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为 每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。若患者在上次随访到此次随 访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放 宽）或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一 项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意” 是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出 现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用 量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科， 并在原因一栏写明转诊原因。 11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。 12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
糖尿病患者随访表
□
/
1 合理 2 其本合理
3 不合理
□
/
1 合理 2 其本合理
3 不合理
□
/
遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □
实 空腹血糖
mmol/L
验
餐后
室
mmol/L
检 查
其他检查
糖化血红蛋白
mmol/L
mmol/L
%
检查日期：
mmol/L
mmol/L
月
日
服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□
1 规律 2 间断 3 不服药□
药物名称 1 用法
每日 次 每次（剂量） 每日 次
每次（剂量） 每日 次
每次（剂量）
用 药物名称 2
药
用法
每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量） 每日 次 每次（剂量）
泗县四居委社区卫生服务站
姓名：
编号：□□-□□□□□
表 3 糖尿病患者随访表
随访时间
年月 日
年月日
年月日
随访方式
症状：0、没有症状 1、多饮 2、多食 3、多尿 4、视力模糊 5、感染 6、手脚麻木 7、下肢浮肿
血压 mmHg
体
体重㎏
征
BMI
足背动脉搏动
1 门诊 2 家庭 3 电话□ □□□□□□□
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □
随访医生签名
注：同《社区居民健康档案》表 4.4
其他
1 门诊 2 家庭 3 电话□ □□□□□□□
糖尿病随访记录表
附表132型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 /支 /支 /支 /支日饮酒量 /两 /两 /两 /两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。
糖尿病(随访)
7、当血糖下降或尿糖减少时不应马上停药，尤其是I型糖尿病，一般胰岛素要坚持终身。II型糖尿病当血糖下降至正常时，也要服用维持量，最后能否停药，仍需视病情而定。
8、应坚持每天餐前半小时测尿糖，如尿糖增多应及时到医院检查和处理。一般患者每月1-2次到医院检查，如患者多食多饮症状突然加重，或尿量突然减少、食欲不振、恶心呕吐、腹痛；或倦怠、嗜睡、头痛、意识模糊、昏迷等时应及时送医院就医。
2、合理安排休息与活动，适当参加文娱活动、体育运动及体力劳动，但应注意防止过度疲劳。
3、对糖尿病要有正确的认识。尽管糖尿病是慢性、终身的疾病，但只要坚持按医生的正确方案治疗，就可以控制病情进展。因此，要保持开朗乐观的情绪，积极治疗。
4、注意个人卫生，避免受凉，预防各种感染。
5、掌握糖尿病的有关知识，学会常用的治疗技术。如正确留取小便及测尿糖、观察尿液颜色。使用胰岛素治疗患者应掌握注射方法，同时应学会观察低血糖反应，并掌握处理的方法。
个体化健康教育记录表
单位：填表时间：年月日
服Байду номын сангаас形式
健康体检（随访）
服务对象类别
农村居民
服务对象
（签字）
性
别
年龄
主要健康问题
糖尿病
服务内容
建议：
1、严格控制饮食，这是降低血糖、控制病情、防止并发症发生的首要条件。进食的总热量应根据患者的标准体重、生理条件、劳动强度及工作性质而定。患者可按原来的生活、饮食习惯及病情情况作适当调整，每天荤菜150g左右，蔬菜250-500g或更多，烹调用油3-4匙，应进食少盐食物，戒烟酒。
服务效果
2型糖尿病患者随访服务记录表-推荐下载
话□
□/□ 其他
/
/
/
□
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
□
□
话□
□/□ 其他
/
/
□
/
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
□
□
辅
助
检
查
服药依从性 药物不良反应 低血糖反应
此次随访分类
空腹血糖值
其他检查* 日
药物名称 1
用法用量 用
药物名称 2
药 用法用量
情
用法用量 况
附件
2 型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
随访日期
随访方式
1 无症状
2 多饮 3 多食
4 多尿
5 视力模糊 症状
6 感染
体
征
生 运动
活
方
式
指
导
7 手脚麻木
8 下肢浮肿
9 体重明显下
降
血压
（mmHg）
体重（kg） /
体质指数
足背动脉搏动
其他
日吸烟量
日饮酒量
主食（克/天） /
心理调整
遵医行为
编号□□□-□□□□□
□
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
□
/
/ 支
/ 两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差
□
□
1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差
糖尿病患者随访服务记录表
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
足背动脉搏动
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
1未触及2触及口
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量/支/支Fra bibliotek/支/支
日饮酒量
/两
/两
/两
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
胰岛素
转 诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
糖化血红蛋白 检查日期：
%
月日
月日
月日
月日
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有口
1无2有口
1无2有口
1无2有口
低血糖反应
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
1无2偶尔3频繁口
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症口
1控制满意2控制不满意
糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明
附件2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
糖尿病患者随访服务记录表
1.未触及 2.触及 □
1.未触及 2.触及 □
1.未触及 2.触及 □
1.未触及 2.触及 □
日吸烟量
支
支
支
支
日饮酒量 生 活 运动 方 主食（克/
次/周两 分钟/ 次
次/周两 分钟/ 次
次/周两 分钟/ 次
次/周两 分钟/ 次
式 天）
指 导 辅
心理调整 遵医行为
1.良好2.一般3.差 1.良好2.一般3.差 1.良好2.一般3.差 1.良好2.一般3.差
每日 次 ，每次 mg
每日 次 ，每次 mg
每日 次 ，每次 mg
每日 次 ，每次 mg
每日 次 ，每次 mg
每日 次 ，每次 mg
胰岛素
转 原因 诊 机构及科
别 下次随访日期
填随写访症医状生栏签说名明： 一、1.无症状2.多饮3.多食4.多尿5.视力模糊6.感染7.手脚麻木8.下肢浮 肿。
二、在对应数字打√如多饮在2打√，如感染在6打√
糖尿病患者随访服务记录表
姓名：________
编号：
随访日期 随访方式
症状
年月日
年月日
年月日
年月日
1.门诊2.家庭3.电 1.门诊2.家庭3.电 1.门诊2.家庭3.电 1.门诊2.家庭3.电
话
话
话
话
123456
123456
123456
123456
血压 （mmHg）
体重 体 （kg） 征 体质指数
足背动脉
1.无 2.偶尔3.频 繁□
1.满意2.不满意3. 1.满意2.不满意3. 1.满意2.不满意3. 1.满意2.不满意3.
此次随访分类 不良反应 4.并发 不良反应 4.并发 不良反应 4.并发 不良反应 4.并发
新版糖尿病患者随访服务记录表
新版糖尿病患者随访服务记录表
简介
本文档旨在提供一份新版糖尿病患者随访服务记录表，以便医务人员记录和追踪糖尿病患者的随访情况。
该表格可帮助医生了解患者的病情、治疗效果和血糖控制情况，并为患者提供个性化的医疗建议和指导。
患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
随访日期
- 随访日期：
患者病情
- 诊断日期：
- 疾病类型：
- 是否合并其他疾病：
体格检查
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：
- 血压：
生活方式指导
- 饮食：（如饮食惯、控制热量摄入等）- 运动：（如运动频率、运动方式等）- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
服药情况
- 用药名称及剂量：- 用药次数和频率：
血糖监测
- 最近一次血糖值：- 血糖监测频率：- 血糖波动情况：
专科检查及指导
- 眼科检查：
- 肾功能检查：
- 足部检查：
- 其他专科检查：
随访结论
- 患者病情总结：
- 治疗效果评估：
- 随访建议和指导：
下次随访计划
- 随访时间：
- 随访内容：
请根据实际情况填写上述表格，并在每次随访时进行记录。
这将有助于医务人员对糖尿病患者的随访情况进行跟踪和评估，以提供更好的医疗服务和指导。
糖尿病随访服务记录范文表最新规范表及填表说明.doc
附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1无症状2多饮3多食症 4 多尿5视力模糊6感染状7 手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降血压（ mmHg ）体体重（ kg）体质指数征足背动脉搏动其他日吸烟量生日饮酒量活方运动式主食（克 /天）指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他////////1 未触及2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次////1 良好2 一般3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□9.8mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症□药物名称 1用用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg药药物名称 2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg情药物名称 3用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 况胰岛素种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
糖尿病随访表电子版
附件2 型糖尿病患者随访服务记录表填表说明：1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
2型糖尿病患者随访服务记录表
检查日期：月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
<2.8mmol/L，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫发作。
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
/
体质指数
/
<18.50低体重（营养不足），18.5-24正常范围，24-28超重，28以上肥胖
足背动脉搏动
1未触及2触及□
足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/支
建议戒烟
日饮酒量
/两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
建议运动3～5次/周，30分钟/次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧运动为主。
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
每年提供至少4次面对面随访、已门诊和家庭随访为主，联系不到人再电话随访
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
体
征
血压（mmHg）
体重（kg）
3不良反应4并发症□
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常
用
药
情
况
2型糖尿病患者随访服务记录表
药物名称 2
药
用法用量
情 药物名称 3 用法用量
况 胰岛素
转
原因
诊 机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
1 规律2 间断3 不服药□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意
3 不良反应 4 并发症 □
1 规律2 间断3 不服药□
1无 2有
□
1 无 2 偶尔 3 频繁□
1 控制满意2 控制不满意
每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次
每日 次 每次 种类： 用法和用量：
每日 次 每次 种类： 用法和用量：
每日 次 每次 种类： 用法和用量：
每日 次 每次 种类： 用法和用量：
64
填表说明：
1．本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体 检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
3 消失（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧） 3 消失（双侧 左侧 右侧）
其他
日吸烟量
生
日饮酒量
活
方
运动
式 指 主食（克/天）
导心理调整遵医源自为/支/两
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次
/
1 良好 2 一般 3 差 □
1 良好 2 一般 3 差 □
/
支
/
两
空腹血糖值
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
辅 助 检 其他检查* 查
糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日 检查日期： 月 日
糖尿病中医健康管理随访表
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
3差 □
1良好2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般
3差
□
1良好 2一般
糖尿病中医健康管理随访服务记录表
姓名： 编号
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
1门诊 2家庭3电话 □
1门诊 2家庭 3电话 □
症状
1无症状2多饮3多尿4多食5消瘦6心悸胸闷7视力模糊8四肢发麻9下肢水肿
□□□□□□□□
□□□□□□□□
3差 □
1良好 2一般
3差 □
服药依从性
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
1规律2间断3不服药
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
用
药
情
况
□□□□□□□□
□□□□□□□□
并发症
体质辨识
体征
血压
体重体质指数
／
／
／
／
型糖尿病患者随访服务记录表填写要求
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
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附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□口-□□□□□
填表说明
1．本表为2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0，”饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx 两斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。
白酒1两相当于葡萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“xx次/周，xx分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4•辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药” 即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一
项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用
量。
10 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。