距骨骨折.

• 调查者最近证实2型骨折手术处理的患者有 效缓解了疼痛，并更好融入了术前从事的 运动。故移位骨折需切开复位内固定而骨 折块较小无复位条件时可考虑骨块摘除 （图1）。安全摘除骨块的大小是临床争论 的一个焦点。最近尸体试验显示外侧突骨 块去除1cm3在负重位片看不会导致踝或距 下骨节不稳。
内侧突骨折
• 对距骨颈和体部骨折，作者不是常规行自 后向前的螺钉固定。在很多病例，从前向 后打入螺钉更方便。当前方没有着力点时， 可用刃厚钢板固定。不主张用可吸收生物 螺钉固定，因为即使是最近出现的生物材 料也存在以下致命缺点：强度差；难吸收。 （作者曾取过1例三年未吸收的）
易犯的错误和并发症
• 易犯的错误和并发症即便是对有经验的手 术医师也是个挑战。下面要选择地做一讨 论。
畸形愈合和不愈合
• 内翻畸形是距骨颈骨折最常见的并发症， 特别是那些粉碎的。最初认为，通过矫形 和植骨可治疗。若确定为内翻畸形，可通 过内侧切口楔形截骨，强调未损伤侧作为 模板。若不注意可诱发失状位成角。
• 若内侧颈不能处理（如局部软组织限制）， 可通过闭合外侧颈截骨，但可导致颈部短 缩。可尝试经皮截骨，继之牵开成骨。但 经验不足的医师要小心，创伤后距骨颈畸 形愈合和非创伤距骨颈变形不同。这使得 牵引成骨可能导致的不利后果。 • 骨折后不愈合少见。当前报道愈合率达 88%。不愈合要通过恰当植骨或辅助支具 促进愈合。愈合前严格限制负重。最好通 过CT证实愈合。真正的问题还要数继发创 伤后关节炎或坏死。
• 但谨记软组织覆盖是首位。若患者未能到 手术室进行有效ORIF,或损伤相对较轻但延 迟四周以上，作者仍建议ORIF,植骨，并应 用骨生物学增效剂（如BMP、骨髓干细胞 等）。对延迟手术的广泛损伤患者（如距 骨颈粉碎移位骨折合并距骨体压缩），可 考虑一期行胫跟舟关节融合术。
一个或双切口
• 处理距骨骨折采取单或双切口需要讲述。 切口的数量，更重要的是部位的选择依靠 的不仅是为距骨骨折解剖复位提供良好显 露，更重要还有怎样更好处理其他合并骨 折、切口的延展性、周围软组织床的保护， 另外还要为再次手术考虑。
• 如C型患者可通过膝踝支具完全负重，只要 没有塌陷证据。D型要延长不负重时间。我 们要考虑非手术骨生物增强剂，即通过外 部的骨刺激措施（如脉充电磁场、超声 波）。踝或距下关节选择性注射可降低关 节炎的发生，但要限制应用量。 • 考虑到缺血坏死的结果，任何有利于骨折 愈合的措施都应尝试。患者禁止吸烟。因 酒精对骨折愈合的影响，要限制酒精摄入。 同样补钙要慎重。Fra bibliotek距骨突骨折
• 四个距骨突皆易骨折（内、外、后内、后 外），这是由他们各自的作用决定的。
外侧突骨折
• 又名滑雪板骨折，损伤机制是轴向负荷伴 随背屈、旋转、轻外翻。最近的尸体标本 研究证实，仅外侧距跟韧带、距腓前、距 腓后韧带止于距骨外侧突。外侧突骨折分 三型：简单两部分骨折、粉碎骨折、撕脱 骨折。
缺血性坏死和创伤后关节炎
• 距骨颈骨折后继发坏死报道9%-52%。作者 认为，Hawkin’s征对移位距骨颈骨折坏死 的诊断敏感度100%，特异度58%。 • 距骨体骨折的继发并发症更可怕。其坏死 或关节炎发生率达88%。开放或粉碎预后 更差。
• 当平片显示可能出现坏死（无Hawkin‘s 征）,Thordarson等认为，MRI对距骨坏死 诊断很有帮助。他通过MRI对坏死进行分型： A型，距骨无异常信号；B型，小于25%出 现信号改变；C型，25%-50%；D型，50% 以上。他们研究认为，只有距骨坏死超过 50%以上平片才有显示。故认为，只有MRI 是诊断距骨坏死和进展的最佳工具。
• 若粉碎明显伴脱位或主要关节软骨损伤重， 可考虑距舟关节融合。根据骨折选择距舟 关节切口，高能量损伤中，伴发颈部或体 部骨折并不少见。 • 经常困扰我们的问题是怎样避免关节面上 突出的固定物。沉头螺钉技术、经头内侧 或外侧的拉力螺钉技术通常可克服这些问 题。
• 距舟关节可通过椎板牵开器、穿钢针或跨 关节外固定架充分暴露。距骨头外形个体 差异较大，所以粉碎的距骨头骨折，健侧 对照片能帮助很好复位。
处理
• 撕脱骨折对症治疗即可，小的关节边缘骨 折，若有症状去掉即可。无移位的经关节 骨折可以保守，但因经距舟关节的强大的 轴向压力可继发骨折移位。移位明显的经 关节骨折需用微螺钉固定
• 若关节半脱位很明显，要考虑微侵入外固 定来中和轴向压力和剪切力。粉碎的距骨 头骨折需精细的切开复位内固定并辅以跨 关节的外固定。很少需植骨，但是开放骨 折并骨缺损，关节面欠佳往往需植骨，可 取髂骨、跟骨、骰骨、内踝或胫骨近端。
• 但是，近来关于距骨骨折最新的研究认为， 单纯手术延迟不会对手术结果、骨折愈合 及距骨坏死的发生造成影响。该研究同时 发现，手术治疗后创伤性关节炎要比骨坏 死更常见。因此，尽管几乎所有的距骨骨 折都在恰当的时间予以处理，但继发的关 节炎和骨坏死似乎是多因素影响的。尽管 影响其并发症的因素较复杂，但临床医师 有责任去发掘。
• 开放的距骨损伤中常见骨块脱出，若脱出 的骨块仍在体内（比如在后方腿后的软组 织中）并且污染不重，需进行急诊复位固 定，将脱出骨块当自体骨移植。重建距骨 三维结构，但要记住让这一大块自体移植 骨愈合希望是不大的。
• 脱出距骨再植是困扰临床医师的一个问题， 幸运的是，这种情况较少见，但我们要对 此突发情况有准备。作者观念是只有在污 染极少的情况下可考虑距骨再植。当有距 骨脱出时，要进行常规盥洗消毒直到伤口 符合进一步治疗的条件。作者使用环形外 固定架胫跟关节融合术，将一些残存的距 骨骨质（如头或颈）做自体骨移植，需要 时可另取髂骨移植（图4）。
• 尽管总共有87%的坏死率，但其中37%距 骨坏死可出现血运重建征象。这其中31% 出现塌陷 ， 54%发展为创伤后关节炎。开 放或粉碎骨折较闭合骨折有更高的坏死或 关节炎的发生率。
距骨体骨折
• 距骨体骨折常由显著的轴向负荷导致，常 合并其他损伤。可由水平位、失状位、冠 状位、垂直位剪切力或挤压导致。19%的 距骨体骨折为开放伤。 • 一个较混淆的地方是区分距骨颈和距骨体 骨折，这对考虑预后很重要。在距骨体骨 折，下方骨折线延续到外侧突后方（图3）。 这条线使距骨颈和距骨体骨折得以有效区 分
• 伴发损伤是另一个决定手术时机的因素。 高级别的距骨颈和体部骨折常伴发踝关节 骨折。这对于踝或Pilon骨折需要延长切口 来讲很重要。多发伤患者可能从心理来讲 不舒服，很难适应在手术室无限期的手术。 在此情况下，可在ICU行闭合复位跨关节外 固定架固定，便于维持临时复位和软组织 床的稳定。在这样病例中，手术医师需注 意“束手”，治疗策略要转到处理继发骨 坏死上。
• 例外情况常见于开放距骨骨折，在此情况 下，因损伤机制，至少部分切口友好或不 友好的提供给手术医师。决定手术方法时， 从骨折部位，如头颈体考虑，可使其简单。 单纯距骨头骨折可通过骨折上的切口解决。 单纯距骨颈骨折切口选择要考虑粉碎程度， 若粉碎程度轻，作者运用内侧切口来代替 经皮外侧螺钉固定，后者可导致内翻畸形。
• 不能有效复位的脱位危害软组织床强化了 急诊手术的概念。还有一种急迫的情况是 在四型骨折中，距骨绕仅存供其血的三角 韧带旋转，需尽一切可能急诊复位。
• 开放骨折需尽早处理。因开放伤在一定程 度上提供手术切口一部分，手术医师可延 长创口实施急诊切开复位内固定术。若需 要植骨，只要污染较轻或软组织条件允许 可一期进行。否则，作者建议待二期闭合 伤口时进行。当需要负压吸引（VSD）、 植皮或皮瓣移植时，之前要尽可能切开复 位内固定。
• 而在研究出确切的手术时机前，临床医师 较普遍的共识是执行目前预防性的指导原 则。那就是尽管急诊手术不是强制性的， 尽早固定可能会产生较好后果，前提是没 有危害到周围软组织床。 • 对闭合移位的距骨颈骨折作者的处理原则 是：立即复位制动；闭合复位成功后，只 要软组织肿胀允许尽早手术。紧急程度取 决于最初的移位。比如说，二型骨折与四 型骨折的预后是完全不同的。
• 对有不锈钢内置物患者，骨内静脉造影术 可替代MRI作为作为诊断距骨坏死的方法。 但此法缺乏广泛的公信性，故没普遍应用。 尽管应用不锈钢内置物，但通过高质量MRI 和距骨骨折的经典螺钉位置，诊断距骨坏 死并不困难。
坏死和关节炎的非手术治疗
• 坏死的处理取决于坏死程度、进展以及患 者症状。轻度坏死可观察和对症治疗。程 度较重的（Thordarson分型C、D）须仔细 观察，采取促愈合措施。这种情况，负重 要慎重，可延至6、8、10周以后，取决于 坏死程度。
距骨骨折
摘要
• 目的 • 距骨骨折处理的时机和预期的结果产生很多争议。 该综述的目的是对最新的距骨骨折结果资料进行 总结，从而为距骨骨折的处理提供指导。 • 最近的研究 • 当前文献指出距骨骨折的预后受继发坏死和关节 炎影响较大，这在开放损伤和复杂距骨骨折中更 大。绝对急诊手术固定的必要性受到质疑。 • 总结 • 以下资料可以帮助手术医师对距骨骨折后的急诊 处理和重建阶段提供指导。
• 内侧或外侧截骨极大便利了距骨体固定， 标准踝内侧或外侧切口向踝中轴延伸很容 易。在踝合并距骨骨折中，通过踝骨折处 先处理距骨，最后固定踝。粉碎的距骨体 骨折可行ORIF，可通过内外踝截骨来处理。 作者提出检察胫骨远端和距下关节的软骨 损伤程度，当粉碎明显伴软骨损伤，可对 距骨ORIF的同时进行距下关节一期融合 （图5）。
• 促骨愈合的材料，如 rhBMP-2，人脱矿骨 基质，包括术后骨刺激。更少见的是进行 全距骨假体移植，该处理病人的选择和适 应征尚不确切，但损伤部位必须无菌，有 较好软组织覆盖关节面良好。
手术时机
• 处理距骨体和颈部的骨折的手术时机很受 关注。在平衡有效骨折愈合和尽可能降低 周围软组织坏死关系上对手术时机存在较 大争议。因担心骨折后坏死故对手术时机 极大关注。现在还没有防止发生坏死的确 切手术时间。
• 距骨后突骨折较少见。在一个一级创伤中 心的回顾研究证实五年时间内仅6例。且皆 伴有内侧距下脱位。作者推荐常规CT检查， 因为有83%患者是最初漏诊，或存在合并 伤引起症状需再次手术，包括关节融合术。 处理原则同内侧突。