分化型甲状腺癌诊治规范
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分化型甲状腺癌的诊治规范
一、诊断：
（一） 临床诊断： 1.甲状腺肿块： 2.局部侵润、转移：
3. 远处转移:肺、骨
(二） 核医学诊断： 1、甲状腺静态成象：不能作为 甲状腺癌的诊断依据，有助于异位 甲状 腺及甲状腺癌转移灶的诊断和寻找。
（
2、甲状腺功能成象：甲状腺结 节的鉴别诊断。
（三）甲状腺的影像学诊断： 1.B超和彩色多普勒超声检查： （1）钙化 （2）血供 （3）形态 （4）区域淋巴结肿大
1．Ⅲ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则 如对Ⅲ期甲状腺癌进行手术，应力求彻底， 尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加 同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁 乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中 证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。
2．癌侵犯气管的手术治疗 癌肿侵犯气管壁是少见的，因为气管 软骨环是抵抗癌浸润的一个天然屏障 DTC 侵犯食管的比例为 5 ％～ 10 ％。根 据肿瘤侵犯气管的程度，可分为3型：①侵 犯气管外膜，②侵犯气管软骨和③侵入到 气管内。
(2)有助于利用放射性碘扫描和TG监测甲状腺 癌复发和／或转移。
TG-前提？甲状腺全切除
。
(3)改善高危组群患者的生存期， 降低死亡率。死亡率从5％降低到2％ 。
(4)降低所有患者的复发率:：4 (5)降低肺转移的危险性
甲状腺部分切除： 11％。 甲状腺次全切除加放射性碘：5％ 甲状腺全切除加放射性碘：1.3％
三．外科治疗：
(一) 工期和Ⅱ期分化型甲状腺癌的外科治 疗原则 1．原发病灶的外科治疗原则 全甲状腺切除或近全甲状腺切除术？ 甲状腺叶全切除术？
ห้องสมุดไป่ตู้ 甲状腺全切治疗甲状腺癌 有效？！ 安全？！
A、全切除术式的价值和意义
(1)全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于 降低复发率和死亡率。
甲状腺组织残留<2g： 94％，大部分残留：68％ 全甲状腺切除患者： 29．9mCi，次全甲状腺切除患者： 75～100mCi
操作步骤 1）体位，切口： 2） 一般操作： 分离环甲间隙，分别结扎甲状腺上 动静脉的属支，将上极游离，然后再分离 结扎甲状腺中静脉属支，离断下极的甲状 腺下分离动静脉属支和下1/3气管旁筋膜。
3）精细化被膜解剖过程： 向下牵上极分离结扎血管，紧贴腺体 被膜仔细分离，并将其归入后方的纤维脂 肪组织中，将腺体牵向对侧，自上而下， 紧贴真被膜分离并结扎进出腺体的细小血 管分束支，转至气管旁，向上内分离切断 气管旁侧筋膜。向对侧上方牵引腺体，在 喉返神经处喉处注意分离避开喉神经，离 断Berry韧带 。 按同样方法处理对侧，切除整个甲状腺。
(二)分化型甲状腺癌的核素碘综合治疗
1．核素碘消融联合TSH抑制疗法 Mazzaferri等认为， 确诊时年龄>40岁，肿瘤>1．5cm的DTC，在较大范围 的手术(甲状腺近全切除)后，联合应用核素碘消融残留 腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少复 发率。 2．核素碘联合放射治疗 主要指征是具有一定摄碘 能力但不足够的DTC，或具有手术反指征、病变不能切 除或术后残留病灶者。此时单独核素碘治疗的疗效较差， 联合放射治疗可提高长年生存率。
五、分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法
(一)TSH抑制疗法的机制 Dunhill(1937年)首先提出应用抑制TSH的方法 治疗甲状腺癌。 Crile(1957 年 ) 将其命名为 TSH 抑 制疗法 ( 简称抑制疗法 ) ，并广泛应用于已有转移 的DTC，以及预防已切除的肿瘤复发。 甲状腺素对TSH具负反馈作用，是实施抑制疗 法的基础。抑制疗法的缺点是应用甲状腺素的剂 量过多，可造成诸多危害.
(1) 指征 ①Ⅱ、Ⅲ期 DTC 。②术后发现颈部有 残留病灶而再手术有困难者。③当发现远处转移， 而初次手术仍残留部分甲状腺时，作为进一步核 素碘治疗的准备。 (2)消融时机 通常以术后2～3周最为恰当。因 在甲状腺近全切除后 2 ～ 3 周， TSH 才增高达 30 ／ AU ／ m1 ，此时，局限性转移灶或残留的病灶摄碘 能力最强。核素碘的疗效最佳。若 TSH 过高，： >50gU／m1时，反而抑制核素碘的吸收。 (3)消融剂量 消融成功的指标为：①48小时摄 碘量<1％；②消融后甲状腺扫描不显影。
(1)侵犯气管外膜者：将肿瘤从气管外膜上剥 离下来，用电刀烧灼创面，即可达根治的效果。 (2) 侵犯气管软骨和侵入到气管内者：应切除 受累的气管壁，缺损小者可直接缝合，缺损大者， 可局部切除气管壁，气管开窗并放置气管套管将 头部置于前屈位固定。如气管环切除范围太大而 无法吻合时，可作喉切除和永久性气管造瘘。
C．全切除手术的安全性
1、传统观点：甲状腺血管处理一直是
以保护神经 (特别是喉返神经)为中心，并 遵循“上近下远”原则操作
2、现代观点：精细化被膜解剖法 （1）指导思想：以保护甲状旁腺及其 血供为中心，兼顾避让喉返神经。 （2）操作原则：上近，下也近：紧贴 甲状腺真被膜，逐一分离结扎进出腺体细 小血管属支。
2.分期标准：
分期 乳头状癌或滤泡状癌 髓样癌 未分化癌
年龄小于45
年龄大等于45
（任何年龄）
（任何年龄）
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
M0 M1 __ __
T1 T2 T3 ,T1-3 N1 a T4, T1-3 N1 b ,M1
T1 T2 T3, T1-3 N1 a T4, T1-3 N1 b ,M1
__ __ __ M1
3、个体化原则 （1）：患者病期 及危险度 AJCC分期： （ 2）：手术者的经验和技术 水平：
并发症发生率 ？
手术切除范围的大小
2．甲状腺滤泡状癌的处理原则
对于甲状腺滤泡状癌，更多的专家倾向 于采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术 理由是这种肿瘤更具有侵犯性 。
3．工期和Ⅱ期分化型甲状腺癌伴 颈部淋巴结转移的外科治疗原则
（1）临床证实颈部区域淋巴结转移：改良式颈 淋巴结清扫 ：2、3、4、5、6 组淋巴结 6 组淋巴结
预防性区域淋巴结清扫 ？
预防性区域淋巴结清扫 ？
原因：1、淋巴结转移：高 70-80%， 早 期：30% 2、同位素治疗不敏感
预防性中央区域淋巴结清扫：6组淋巴结
前哨淋巴结
（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲状 腺癌的外科治疗原则
2．不能切除的原发灶、残留灶、复发或 远处转移灶的核素碘治疗
核素碘治疗对复发、残留及转移灶的疗 效明显，尤其是有约70％的甲状腺滤泡状 癌有效。特别是能延长伴有骨、肺转移者 的生存期，对儿童、青年患者的疗效更好。 甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗 效。
可能影响DTC的摄碘率的因素有： ①年龄，年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者。 ②甲状腺全切除后，伴有轻度甲状腺功能减退者的 转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘。 ③甲状腺残留量。 ④血清TSH水平在一定范围内与吸碘成正比，其中 30～50／JU／m1为最佳，>50／JU／ml时反而与摄 碘率成反比。 ⑤治疗中加服碳酸锂，可抑制甲状腺释放碘而不改 变碘的摄取功能，故可增加核素碘的疗效。
(6)可一次性解决多灶性肿瘤： 40％一50％是多灶性。 1/3
(7)退行分化 ：部分DTC日后可能退 行分化为分化较差的甲状腺癌。
B、反对全甲状腺切除术的主要观点
• a、文献报告，一叶腺体全切除术后对侧叶 的甲状腺癌复发率小于5％。 • b、多中心性癌灶存在的可能高达40％～70 ％，但这种显微镜下的“实验室癌”基本 无预后意义 • c、对DTC术后患者是否一定要用辅助性放 射性碘治疗也存在争议。
1、AMES评估体系<age, mefastasis, exfent, size> 低位组：①所有男性<40岁，女性<50岁，临床 见转移 ②所有男性≥40岁，女性≦50岁，包括 浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径〈5cm，无转移。 高位组：①所有临床已有远处转移 ②临床无远处转移，但男性≥40岁，女 性≥50岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径 ≥5cm。
（三）甲状腺的影像学诊断：
2.CT：(1) 乳头状癌常见钙化
（2）邻近情况：气管、食管、 颈内静脉及颈前肌群 64排CT三位成像.
（四）、TNM分期 2002 AJCC联合分期：
1 1、 TNM定义： T ：原发肿瘤：① TX ②TO ③T1 ：≤ 2cm T2≤4cm T3:>4cm T4: 肿瘤不论大小，超出甲状 腺包膜外 N：区域淋巴结（N）：区域淋巴结包括颈 部以上纵隔淋巴结 ①NX ②N0 ③N1：区域淋巴结 转移。N1a：同侧淋巴结转移 N1b：双侧或对侧颈 淋巴结转移，颈中部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移 。
(3)气管和喉严重受累，可行全喉切除 术，术后可用人工喉。 (4)癌肿不能切除又有气道阻塞者，施 行气管切开术。
3．癌侵犯食管的外科治疗
癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌 或粘连，可一并切除纵行肌层。 若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。
4．癌侵犯血管的外科治疗 癌肿如侵犯一侧颈内静脉，可切除该侧颈内 静脉，如两侧颈内静脉受侵犯时，又确实无法保 留时，则可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植， 以保证有一侧颈静脉回流。 如癌组织侵犯动脉，应尽量将癌组织从动 脉上剥离，一旦需切除动脉，应重建动脉。可采 用颈动脉内转流技术保证切除动脉、人工血管移 植过程中的脑供血。
（3)并发症发生率
喉返、喉上神经损伤：<0.1% 11% 永久性低血钙: 0.8% 25%
我院结果：
2003年6月:55例 1、 暂时性低血钙 ：21%：完成
性全切 完成性全切+颈清，全切+颈清。
1.33, 3-7天恢复。 2、永久性低血钙 : 0 3、喉返、喉上神经损伤：无
4、其它损伤：无
成功
5．Ⅳ期分化型甲状腺癌的外科 治疗原则
目前的观点也是趋于积极手术，切除全 甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术。对于有远 处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺 部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除， 能够切除的转移病灶也应该一起切除，可 延长生存时间。如有多处转移，则在切除 甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。
三、预后评估系统：
3、MACJS评价体系（mefasevse,age,complenfeness of resention,invasion.size） 为完善AG的评估，1993年Heuy提出MACIS评价。预 后评分=3.1（年龄<40岁）或0.08×年龄（年龄≥40 岁）+0.03×肿瘤大小（最大径）+1（若切除不完全 ）+2（若侵犯）+3（若远处转移） 低于6分为低危组， 20年死亡率:<10% 6.0-6.9 20年死亡率：11% 7.0-7.9 20年死亡率：44% >8 20年死亡率：76%
2. ES评估:（age,tumor ,grade,exfent,size） A：<40岁，则A=0, ≥40岁，则A=0.05× 年龄 G:组织学分级（Brades分期）: 组织学分 级≤，则G=1, 组织学分级≥3，则G=3 E:甲状腺包膜外浸犯：无浸犯E=0，有浸 犯E=1,远处扩散E=3 S:肿瘤大小：S=肿瘤直径×0.2 总预后=A+G+E+S；≤4为低位组 >4则为高位组
d、TG应是一项非特异性的弱肿瘤标记物， 在DTC的低危组群患者的随访中测定TG是 否有用尚无定论。 e 、 Shaha报告:对于直径≤3cm的甲状腺癌， 比较腺叶全切除、加上对侧腺叶次全切除 与全甲状腺切除的疗效，差异并无显著性。 f 、对于癌结节直径小于1．0cm的微小癌病 例，往往可以不再补做手术
四、核素碘治疗
(一)分化型甲状腺癌的核素碘治疗 1．消融疗法 消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除 术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺， 达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全 切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减 退、喉返神经、喉上神经损伤等。同时， 无须另外再服用核素碘及其他准备。 :
融疗法的意义：①甲状腺本身系多病灶性，对 侧腺体的隐性癌肿发生率高达10％～25％，甚至80 ％。鉴于甲状腺全切除术的并发症明显增多核素碘 消融甲状腺近全切除术后残留的腺体，既可达到全 切除的目的，消除所有腺内隐性病灶，又无众多的 甲状腺全切除的并发症，还可达到早期诊断难以发 现的转移病灶，并及早行进一步治疗。 ②已发现残留的DTC病灶可转化为未分化癌， 若术后采用消融治疗，可减少此种转化的可能。
一、诊断：
（一） 临床诊断： 1.甲状腺肿块： 2.局部侵润、转移：
3. 远处转移:肺、骨
(二） 核医学诊断： 1、甲状腺静态成象：不能作为 甲状腺癌的诊断依据，有助于异位 甲状 腺及甲状腺癌转移灶的诊断和寻找。
（
2、甲状腺功能成象：甲状腺结 节的鉴别诊断。
（三）甲状腺的影像学诊断： 1.B超和彩色多普勒超声检查： （1）钙化 （2）血供 （3）形态 （4）区域淋巴结肿大
1．Ⅲ期分化型甲状腺癌的外科治疗原则 如对Ⅲ期甲状腺癌进行手术，应力求彻底， 尽可能行全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，加 同侧颈部淋巴结清扫术，可连同颈内静脉和胸锁 乳突肌一并切除。如对侧颈部淋巴结肿大，术中 证实有转移时，也应行对侧颈部淋巴结清扫术。
2．癌侵犯气管的手术治疗 癌肿侵犯气管壁是少见的，因为气管 软骨环是抵抗癌浸润的一个天然屏障 DTC 侵犯食管的比例为 5 ％～ 10 ％。根 据肿瘤侵犯气管的程度，可分为3型：①侵 犯气管外膜，②侵犯气管软骨和③侵入到 气管内。
(2)有助于利用放射性碘扫描和TG监测甲状腺 癌复发和／或转移。
TG-前提？甲状腺全切除
。
(3)改善高危组群患者的生存期， 降低死亡率。死亡率从5％降低到2％ 。
(4)降低所有患者的复发率:：4 (5)降低肺转移的危险性
甲状腺部分切除： 11％。 甲状腺次全切除加放射性碘：5％ 甲状腺全切除加放射性碘：1.3％
三．外科治疗：
(一) 工期和Ⅱ期分化型甲状腺癌的外科治 疗原则 1．原发病灶的外科治疗原则 全甲状腺切除或近全甲状腺切除术？ 甲状腺叶全切除术？
ห้องสมุดไป่ตู้ 甲状腺全切治疗甲状腺癌 有效？！ 安全？！
A、全切除术式的价值和意义
(1)全甲状腺切除术后使用放射性碘疗有利于 降低复发率和死亡率。
甲状腺组织残留<2g： 94％，大部分残留：68％ 全甲状腺切除患者： 29．9mCi，次全甲状腺切除患者： 75～100mCi
操作步骤 1）体位，切口： 2） 一般操作： 分离环甲间隙，分别结扎甲状腺上 动静脉的属支，将上极游离，然后再分离 结扎甲状腺中静脉属支，离断下极的甲状 腺下分离动静脉属支和下1/3气管旁筋膜。
3）精细化被膜解剖过程： 向下牵上极分离结扎血管，紧贴腺体 被膜仔细分离，并将其归入后方的纤维脂 肪组织中，将腺体牵向对侧，自上而下， 紧贴真被膜分离并结扎进出腺体的细小血 管分束支，转至气管旁，向上内分离切断 气管旁侧筋膜。向对侧上方牵引腺体，在 喉返神经处喉处注意分离避开喉神经，离 断Berry韧带 。 按同样方法处理对侧，切除整个甲状腺。
(二)分化型甲状腺癌的核素碘综合治疗
1．核素碘消融联合TSH抑制疗法 Mazzaferri等认为， 确诊时年龄>40岁，肿瘤>1．5cm的DTC，在较大范围 的手术(甲状腺近全切除)后，联合应用核素碘消融残留 腺体及TSH抑制疗法能有效地提高30年生存率及减少复 发率。 2．核素碘联合放射治疗 主要指征是具有一定摄碘 能力但不足够的DTC，或具有手术反指征、病变不能切 除或术后残留病灶者。此时单独核素碘治疗的疗效较差， 联合放射治疗可提高长年生存率。
五、分化型甲状腺癌的促甲状腺素抑制疗法
(一)TSH抑制疗法的机制 Dunhill(1937年)首先提出应用抑制TSH的方法 治疗甲状腺癌。 Crile(1957 年 ) 将其命名为 TSH 抑 制疗法 ( 简称抑制疗法 ) ，并广泛应用于已有转移 的DTC，以及预防已切除的肿瘤复发。 甲状腺素对TSH具负反馈作用，是实施抑制疗 法的基础。抑制疗法的缺点是应用甲状腺素的剂 量过多，可造成诸多危害.
(1) 指征 ①Ⅱ、Ⅲ期 DTC 。②术后发现颈部有 残留病灶而再手术有困难者。③当发现远处转移， 而初次手术仍残留部分甲状腺时，作为进一步核 素碘治疗的准备。 (2)消融时机 通常以术后2～3周最为恰当。因 在甲状腺近全切除后 2 ～ 3 周， TSH 才增高达 30 ／ AU ／ m1 ，此时，局限性转移灶或残留的病灶摄碘 能力最强。核素碘的疗效最佳。若 TSH 过高，： >50gU／m1时，反而抑制核素碘的吸收。 (3)消融剂量 消融成功的指标为：①48小时摄 碘量<1％；②消融后甲状腺扫描不显影。
(1)侵犯气管外膜者：将肿瘤从气管外膜上剥 离下来，用电刀烧灼创面，即可达根治的效果。 (2) 侵犯气管软骨和侵入到气管内者：应切除 受累的气管壁，缺损小者可直接缝合，缺损大者， 可局部切除气管壁，气管开窗并放置气管套管将 头部置于前屈位固定。如气管环切除范围太大而 无法吻合时，可作喉切除和永久性气管造瘘。
C．全切除手术的安全性
1、传统观点：甲状腺血管处理一直是
以保护神经 (特别是喉返神经)为中心，并 遵循“上近下远”原则操作
2、现代观点：精细化被膜解剖法 （1）指导思想：以保护甲状旁腺及其 血供为中心，兼顾避让喉返神经。 （2）操作原则：上近，下也近：紧贴 甲状腺真被膜，逐一分离结扎进出腺体细 小血管属支。
2.分期标准：
分期 乳头状癌或滤泡状癌 髓样癌 未分化癌
年龄小于45
年龄大等于45
（任何年龄）
（任何年龄）
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
M0 M1 __ __
T1 T2 T3 ,T1-3 N1 a T4, T1-3 N1 b ,M1
T1 T2 T3, T1-3 N1 a T4, T1-3 N1 b ,M1
__ __ __ M1
3、个体化原则 （1）：患者病期 及危险度 AJCC分期： （ 2）：手术者的经验和技术 水平：
并发症发生率 ？
手术切除范围的大小
2．甲状腺滤泡状癌的处理原则
对于甲状腺滤泡状癌，更多的专家倾向 于采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术 理由是这种肿瘤更具有侵犯性 。
3．工期和Ⅱ期分化型甲状腺癌伴 颈部淋巴结转移的外科治疗原则
（1）临床证实颈部区域淋巴结转移：改良式颈 淋巴结清扫 ：2、3、4、5、6 组淋巴结 6 组淋巴结
预防性区域淋巴结清扫 ？
预防性区域淋巴结清扫 ？
原因：1、淋巴结转移：高 70-80%， 早 期：30% 2、同位素治疗不敏感
预防性中央区域淋巴结清扫：6组淋巴结
前哨淋巴结
（二）、Ⅲ期和lV期分化型甲状 腺癌的外科治疗原则
2．不能切除的原发灶、残留灶、复发或 远处转移灶的核素碘治疗
核素碘治疗对复发、残留及转移灶的疗 效明显，尤其是有约70％的甲状腺滤泡状 癌有效。特别是能延长伴有骨、肺转移者 的生存期，对儿童、青年患者的疗效更好。 甲状腺癌的摄碘率明显影响核素碘的疗 效。
可能影响DTC的摄碘率的因素有： ①年龄，年轻者甲状腺癌的摄碘率高于年老者。 ②甲状腺全切除后，伴有轻度甲状腺功能减退者的 转移灶常伴甲状腺功能而易吸碘。 ③甲状腺残留量。 ④血清TSH水平在一定范围内与吸碘成正比，其中 30～50／JU／m1为最佳，>50／JU／ml时反而与摄 碘率成反比。 ⑤治疗中加服碳酸锂，可抑制甲状腺释放碘而不改 变碘的摄取功能，故可增加核素碘的疗效。
(6)可一次性解决多灶性肿瘤： 40％一50％是多灶性。 1/3
(7)退行分化 ：部分DTC日后可能退 行分化为分化较差的甲状腺癌。
B、反对全甲状腺切除术的主要观点
• a、文献报告，一叶腺体全切除术后对侧叶 的甲状腺癌复发率小于5％。 • b、多中心性癌灶存在的可能高达40％～70 ％，但这种显微镜下的“实验室癌”基本 无预后意义 • c、对DTC术后患者是否一定要用辅助性放 射性碘治疗也存在争议。
1、AMES评估体系<age, mefastasis, exfent, size> 低位组：①所有男性<40岁，女性<50岁，临床 见转移 ②所有男性≥40岁，女性≦50岁，包括 浸润性滤泡癌：原发肿瘤直径〈5cm，无转移。 高位组：①所有临床已有远处转移 ②临床无远处转移，但男性≥40岁，女 性≥50岁。广泛浸润性滤泡癌；原发肿瘤直径 ≥5cm。
（三）甲状腺的影像学诊断：
2.CT：(1) 乳头状癌常见钙化
（2）邻近情况：气管、食管、 颈内静脉及颈前肌群 64排CT三位成像.
（四）、TNM分期 2002 AJCC联合分期：
1 1、 TNM定义： T ：原发肿瘤：① TX ②TO ③T1 ：≤ 2cm T2≤4cm T3:>4cm T4: 肿瘤不论大小，超出甲状 腺包膜外 N：区域淋巴结（N）：区域淋巴结包括颈 部以上纵隔淋巴结 ①NX ②N0 ③N1：区域淋巴结 转移。N1a：同侧淋巴结转移 N1b：双侧或对侧颈 淋巴结转移，颈中部中线淋巴结或纵隔淋巴结转移 。
(3)气管和喉严重受累，可行全喉切除 术，术后可用人工喉。 (4)癌肿不能切除又有气道阻塞者，施 行气管切开术。
3．癌侵犯食管的外科治疗
癌肿如侵犯食管，常使癌组织浸润食管纵行肌 或粘连，可一并切除纵行肌层。 若侵犯食管粘膜，可切除食管再行断端吻合。
4．癌侵犯血管的外科治疗 癌肿如侵犯一侧颈内静脉，可切除该侧颈内 静脉，如两侧颈内静脉受侵犯时，又确实无法保 留时，则可行一侧颈内静脉切除后作静脉移植， 以保证有一侧颈静脉回流。 如癌组织侵犯动脉，应尽量将癌组织从动 脉上剥离，一旦需切除动脉，应重建动脉。可采 用颈动脉内转流技术保证切除动脉、人工血管移 植过程中的脑供血。
（3)并发症发生率
喉返、喉上神经损伤：<0.1% 11% 永久性低血钙: 0.8% 25%
我院结果：
2003年6月:55例 1、 暂时性低血钙 ：21%：完成
性全切 完成性全切+颈清，全切+颈清。
1.33, 3-7天恢复。 2、永久性低血钙 : 0 3、喉返、喉上神经损伤：无
4、其它损伤：无
成功
5．Ⅳ期分化型甲状腺癌的外科 治疗原则
目前的观点也是趋于积极手术，切除全 甲状腺和双侧颈淋巴结清扫术。对于有远 处转移的病例，有甲状腺肿块、孤立的肺 部或骨转移灶的患者应施行全甲状腺切除， 能够切除的转移病灶也应该一起切除，可 延长生存时间。如有多处转移，则在切除 甲状腺后予以放射性碘辅助治疗。
三、预后评估系统：
3、MACJS评价体系（mefasevse,age,complenfeness of resention,invasion.size） 为完善AG的评估，1993年Heuy提出MACIS评价。预 后评分=3.1（年龄<40岁）或0.08×年龄（年龄≥40 岁）+0.03×肿瘤大小（最大径）+1（若切除不完全 ）+2（若侵犯）+3（若远处转移） 低于6分为低危组， 20年死亡率:<10% 6.0-6.9 20年死亡率：11% 7.0-7.9 20年死亡率：44% >8 20年死亡率：76%
2. ES评估:（age,tumor ,grade,exfent,size） A：<40岁，则A=0, ≥40岁，则A=0.05× 年龄 G:组织学分级（Brades分期）: 组织学分 级≤，则G=1, 组织学分级≥3，则G=3 E:甲状腺包膜外浸犯：无浸犯E=0，有浸 犯E=1,远处扩散E=3 S:肿瘤大小：S=肿瘤直径×0.2 总预后=A+G+E+S；≤4为低位组 >4则为高位组
d、TG应是一项非特异性的弱肿瘤标记物， 在DTC的低危组群患者的随访中测定TG是 否有用尚无定论。 e 、 Shaha报告:对于直径≤3cm的甲状腺癌， 比较腺叶全切除、加上对侧腺叶次全切除 与全甲状腺切除的疗效，差异并无显著性。 f 、对于癌结节直径小于1．0cm的微小癌病 例，往往可以不再补做手术
四、核素碘治疗
(一)分化型甲状腺癌的核素碘治疗 1．消融疗法 消融疗法系在DTC作甲状腺近全切除 术后，应用核素碘销毁残留的正常甲状腺， 达到甲状腺全切除的目的，而无甲状腺全 切除术的众多并发症，如甲状旁腺功能减 退、喉返神经、喉上神经损伤等。同时， 无须另外再服用核素碘及其他准备。 :
融疗法的意义：①甲状腺本身系多病灶性，对 侧腺体的隐性癌肿发生率高达10％～25％，甚至80 ％。鉴于甲状腺全切除术的并发症明显增多核素碘 消融甲状腺近全切除术后残留的腺体，既可达到全 切除的目的，消除所有腺内隐性病灶，又无众多的 甲状腺全切除的并发症，还可达到早期诊断难以发 现的转移病灶，并及早行进一步治疗。 ②已发现残留的DTC病灶可转化为未分化癌， 若术后采用消融治疗，可减少此种转化的可能。