车险人伤理赔标准

车险人伤理赔标准
由于我国地区发展不平衡，地区差异大，各地司法环境差异相应也较大，加上我国法官自由裁量权比较大，而且，由于人身损害赔偿较为适用的法律文件--《司法解释》，因制定时间较早，其适用范围广、非专门为车险人伤案件而立、可操作性不强、没有具体的量化标准等特点随着时代的发展逐渐显现了出来，值是探究的问题也越来越多；虽《侵权法》的出台，对某些人身损害赔偿问题起到一定的弥补和完善作用，然而，在细化到特定赔偿项目时，仍未得到明确的规定，在适用时，理解上的差别很大；这使得我司各地区人伤赔付标准参差不齐，适用标准较为混乱，人伤案件赔付率居高不下，严重影响我司人伤案件理赔质量。

为加强公司人伤赔案的标准化进程，统一思想，控制人伤赔付率，根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）、《人体损伤程度鉴定标准》、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》、《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）、总公司《车险理赔业务手册》、并结合创伤医学临床诊疗以及伤者具体伤情的个案化而制定本标准体系。

此标准体系由于所处的角度不同，仅供内部员工参考，并希望审阅者或有所帮助、或指正批评、或提供更好的建议和解释，以进一步修正和完善。

适用范围：在我公司投保机动车交强险、车辆商业第三者责任险、车上人员驾驶员座位险、车上人员乘客座位险，因保险事故造成的人员伤亡的案件，都可以参考本标准。

一、医疗费的审核
医疗费的概念：指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用。

医疗费不仅包括过去的医疗费用，如治疗费、医药费，也包括将来的医疗费用如康复费、整容费以及其他后续治疗费。

医疗费用应根据《法释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，结合保险条款及保单特别约定（医保标准）进行审核；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。

器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。

但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

”
医疗费赔偿金额=诊疗费+医药费+住院费+其他-不合理
医药费的审核主要以“必须”为其标准，所谓“必须”解释上应以“合理”为必要！
受害人在什么情况下花费的医药费构成合理呢？我们的指导意见是应当根据具体情况确定，例如：交通事故受害人擅自住院、转院、自购药品，超过医疗通知的出院日期而拒不出院，擅自在指定医院以外多处就医，治疗非交通事故损伤或疾病所花医药费，便不在交通事故损害赔偿的医药费范畴，原则上应当予以剔除。

关于医药费争议较大而且主要影响赔付率的问题应该属于非医保用药问题。

所谓的非医保用药，应当理解为参照国家医保标准不属于保险公司赔付的那部分用药。

医保标准是指国家的制定的《城镇职工基本医疗保险制度》和各省、市、自治区、计划单列市的《省市城镇职工基本医疗保险制度》的相关规定。

在审核中涉及的主要是国家劳动和社会保障部下发的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》三个目录，以及各省、市、自治区、计划单列市的制定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《服务设施范围和支付标准》。

（一）、就诊医院
一般要求在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院（一般皮外伤除外），避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院治疗的，需提供就诊医院的转院证明或保险人的同意。

（二）、医疗费具体项目的审核
1、挂号费、病历工本费、磁卡工本费
按医保政策规定，不属医保范畴，故保险人原则上不予承担此项费用。

2、门诊观察治疗费
若伤情需要，符合医保规定的均可列入赔偿，但伤势轻微、小病大养或其它非正常目的则不予赔偿。

3、医药费
审核中主要依据国家劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》[劳社部发（2004）23号]所附《药品目录》和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的《乙类药品目录》进行审核，对《药品目录》外的药品予以剔除，目录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析，但若伤情必需，且医保目录中无替代的，可酌情使用。

审核的具体标准为：
（1）对不属于劳动和社会保障部核准的《药品目录》的药品予以剔除。

（2）乙类药品自负比例部分予以剔除。

（3）《药品目录》中标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。

如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单，否则，应予以剔除。

（4）《药品目录》中标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。

否则，应予以剔除。

（5）经省级药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂，应在各医保统筹地区制定的《医院制剂目录》，并按相应规定核定。

否则，应予以剔除。

（6）紧急抢救期间用药，必须符合各医保统筹地区的管理办法中的相关规定，对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。

（7）被列入《药品目录》中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，对其中列入的均应予以剔除。

（8）对虽在《药品目录》之内，但药品收费超过各地物价部门核定的收费标准的部分，应予以剔除。

（9）各类用药应符合医学用药规范，应根据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量，对超过合理剂量的，没有医院合理解释的用药，应予以剔除。

（10）对与交通事故创伤无关的用药应予以剔除。

（11）对伤者原发疾病的治疗用药，应予以剔除。

（12）对交通事故创伤导致原疾病加重，不经治疗难以治愈或有生命危险的，应结合伤病情，合理承担一部分原发疾病的医药费用。

（13）对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。

（14）对需要请专家会诊或外请专家手术的，可以根据实际情况酌情考虑，但其费用必须低于转院的预测费用。

4、检查费
一定要根据实际情况具体问题具体分析。

在检查费的核定中最重要的是看这种检查对伤者的损害有无必要使用，同时结合当地医保核定：
（1）确定检查项目的必要和合理，与伤者伤情毫无关系的检查（包括非外伤部位和原有疾病）应予剔除。

（2）对不符合医保规定的费用予以剔除。

（3）对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除（CT、MRI）。

（4）检查加急费予以剔除。

5、治疗费
治疗费一般包括打针、换药、针灸、理疗、手术、化学疗法、激光疗法、骨折固定、骨牵引、矫形等一系列与治疗有关的费用。

原则上，只要是与治疗损伤有关的治疗费用并符合当地医保核定就可以列入赔偿。

（1）对治疗与损伤无关的疾病治疗费用应予以剔除。

但损伤治疗过程中，损伤对某些原发疾病有明显加重的，或使用的药物对原发疾病有影响的应适当考虑一定的疾病治疗费用。

（2）对医保规定不予支付的治疗项目的治疗费用，应予以全部剔除；对医保规定应自负的部分治疗费用，自负部分应予以剔除。

（3）治疗费的各项费用中超过医保和物价规定价格标准以上的费用应予以剔除。

（4）应用各种大型治疗设备的治疗，其伤情必须符合相应的治疗指征，必须符合医保使用规定，并有相应的审批手续。

对不符规定的应予以剔除，符合规定的，但自负比例部分也应予以剔除。

6、材料费
（1）对符合医保规定的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，对各地医保规定的自负比例部分，应予以剔除。

（2）物价部门规定的不得单独收费的一次性医用材料，应予以剔除。

（3）物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料（含植入性材料），对超出医保规定的部分，应予以剔除。

7、医院护理费
护理分为四级：特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理），只要伤情与护理级别符合，且医院收费符合物价和医保部门的规定，原则上均应予以承担。

但对原发疾病加重护理级别的应协商处理。

8、床位费
床位费一般分为急诊观察床位费、普通病房床位费、高级床位费、、血液病房床位费、监护病房床位费、抢救病房床位费。

无论哪种床位费均应按物价和医保的规定核定，超出部分应予以剔除（住院时间计算：按计入不计出的原则）。

9、生活附加费：如取暖费、空调费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、微波炉费
等一律不予认可。

10、救护车费和救护出诊费
对遭到严重损害的伤者，使用救护车和急救人员，其产生的救护车费和急救费用应物价和医保的规定核定，包车抢救伤员其费用可参照救护车价格标准，伤情较轻而自行包车者费用不予认可。

11、康复费、整容费、后续治疗费
一般以就诊医院出具的正式报告、原主治医师和医疗机构的建议或意见、法医部门的鉴定报告，结合前期治疗情况和当地的医疗水平综合核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的费用，原则上不予承担，但大多采用一次结案的原则。

（三）、医药费常见问题分析及指引
1、关于就近治疗的问题
根据《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第144条规定，“一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”这一规定来看，确定了选择就治医院首先考虑就近治疗原则。

然而，就近治疗仅是一个原则，在实际工作中也要考虑实际情况和治疗需要。

比如，伤者就是到了不是就近的医院治疗了，也可能是合理的治疗。

对此，对于合理的治疗费用也应当给予赔偿。

故我们的指导意见是对于既不是就近医院，也不是合理的治疗的案件，我们对产生的医药费的必须性要进行严格审核。

2、关于转院治疗的问题
根据《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第144条规定：“应经医务部门批准而未获批准擅自另找医院治疗的费用，一般不予赔偿。

”虽在实践中会遇到
受害人就诊的医院出于经济因素等各种原因的考虑要求转院，由于拒不同意受害人转院治疗，结果导致受害人耽误治疗等情况，但我们结合大量的案例分析得出，转院后产生的不合理费用更难以控制，而且，存在一定的道德风险。

故我们的指导意见是此类案件原则上不同意非正常的转院治疗。

一般情况下转院须符合两个条件：一是从下级医院转向上级医院，二是从普通医院转向专科医院，而且需具备正规的转院手续。

除此之外，原则上不认可转院产生的医疗费用，或在原就诊医院和转入医院之间选择其一对其产生的医药费进行正常审核赔偿，特殊情况下，须向我司人伤管理岗报备同意后方可正常审核赔付，但也必须告知其重复检查费用将不予认可。

3、关于参与度的问题
对于侵权行为所诱发的疾病、车祸引起原发疾病加重以及伤与病关系不明确的案件，一般应当按照相当因果关系（因果关系中原因力的大小）确定责任的有无及比例。

此类案件一般皆需向总公司报备，明确合理的赔付比例后再行审核赔付。

如确定的比例关系无法达成一致意见，可进行参与度比例的司法鉴定，但须审核该鉴定机构是否具备此项鉴定的资质，并待总公司确认鉴定结论是否合理后再行进一步协商处理。

4、关于用血互助保证金的问题
用血互助保证金源于《义务献血法》，就其性质来看，应当属于押金的一种形式，是可以进行返还的，血费本身在《国家基本医疗保险诊疗项目范围》即属于非医保范畴，更何况是用血互助保证金，而且在赔付医药费的时候，要求医药费应当按实际发生医药发票为凭，用血互助保证金并非医药费发票，故不应当属于保险理赔范围内。

5、关于输血费的问题
输血费（包括全血和成份血）在《国家基本医疗保险诊疗项目范围》是属于非医保范畴的，考虑到输血费属于抢救费的一种组成项目，如果全然不予赔付，于情于理不符，但并非就认为应当全部由保险公司承担，我们的指导意见是输血费原则上不予赔付，但可参照当地关于输血费用规定的报销比例进行审核，如果当地没有相关输血费的规定，可根据用血的必须性和合理性，报备后进行一定比例的补偿。

6、关于拒不出院的问题
在一些较为发达的城市，由于医疗条件较好，一些伤者或为贪图享受，或为扩大损失（多赔付误工、护理等费用）而拒不出院、赖在医院不走，碰到此类情况，由于医院存在营利性因素，往往睁一只眼闭一只眼，听之任之。

然而，对于我司来说，多住一天，意味着扩大一天的损失。

故我们的指导意见是：对于此类案件，我们应当首先一方面与主治医师沟通，让其出具出院通知书，一方面对伤者以引导为主，劝其出院进行调解，例如，告知他伤病痊愈后还继续住院，会增加医源性感染的机会等；如果仍拒不出院，必要时可申请医疗终结时间鉴定。

7、对医疗费的举证责任问题
对于医疗费的确定，采用了举证责任分配的方法解决对医疗费用的必要性和合理性的判断问题（取消了原有的法医鉴定的规定）。

原则上应由作为赔偿权利人的受害人就医疗费用的存在和费用负担承担举证证明的责任。

具体而言，即受害人应当通过提供医疗机构出具的医疗费、住院费等收费凭证以及病历、诊断证明等证据来证明医疗费用的存在及其数额。

如果赔偿义务人对于赔偿权利人主张的数额和提供的证据
不认可，或者赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

法院对双方提供的证据应当结合案情加以审查，通过病历和诊断证明等相关证据，判断医疗费是否合理、受害人转院治疗是否适当等。

故我们的指导意见是，如遇到此类情况，我们应当首先做好医保目录、及相关法律文件的举证，并针对疑点展开调查，取得有利证据。

8、关于医药费发票丢失的问题
医药费发票丢失问题，其实最主要的症结是在如何防范重复报销的问题，这里面存在极大道德风险因素，如果经核实赔款权利人的医药费发票真的丢失了，那么，按正常案件进行审核处理并无不可，问题就在于，我们没有那么大的人力物力去调查核实该医药费发票是否真的丢失，报销的途径有很多种，涉及的面又太广，我们很难准确无误的落实医药费发票的真正去处，已有部分案例证实，其医药费发票已从其他途径报销，最终放弃了此部分费用的赔偿；然而，并非所有的医药费发票丢失的案件都已从其他地方报销了，很多案件因为此类问题久而达不成合意而诉诸法院、对簿公堂；一旦诉诸法院，那么根据医疗费的举证责任原则，保险公司对赔偿权利人的医药费发票而补充的发票复印件及登报声明提出疑义须承担相应举证责任，如不能提供相反证据以推翻赔偿权利人的主张，那么，法院一般会支持赔偿权利人的主张，很多案例显示，我司最终在此类案件上多处于劣势地位。

故我们的指导意见是针对此案件的处理，我们应当坚持以调查核实为前提，主张调解为主要手段的原则；在核实其医药费发票重复报销的可能性极小的情况下，可与赔偿权利人进行协商赔付；要知道，赔偿权利人本身就承担对此类有价单证进行妥善保管的义务。

9、医药费已报销一部分的（知去处）
此类问题的道德风险较医药费发票丢失的问题要低，主要是因为我们能够知道医药费发票的去向，并能够计算得出报销的比例，诸如交强险商业险不在同一家保险公司承保，而医药费发票只有一份，原则上由交强险承保公司留存，商业险部分理赔时可由留存原件的公司盖章确认，并提供赔付方案，那么，此种情况，就发票复印件，商业险承保公司可正常理赔。

我们的指导意见是对于部分赔偿权利人的医药费发票经工伤保险、农村合作医疗、寿险等渠道报销部分，这种情况，我们应当严格核实其报销的分配比例，就未能报销的部分，我司在合理的范围内进行协商处理，之所以要协商处理，主要是因为，这些报销的机构对未报销的部分，大多也存在着非医保不属报销范畴的问题；相对而言，保险公司应当主张和支持医药费发票先行到其他机构报销，这样对公司而言存在一定利益关系，毕竟，赔偿权利人可就医药费发票报销的途径有选择权，无任其先行选择的是哪家保险公司或机构进行索赔，该
机构都应当先行正常受理审核。

10、关于补牙费用的问题
牙齿修复费用已日益成为较为常见，颇有争议的赔偿项目之一；随着时代的发展，加上现代人对生活质量的追求以及法律意识的提高，补牙费用不断的攀升，牙齿修复费用的价格差异较大，一颗牙齿的修复和种植费用从几十元到几百元，现在有些已达到几千元或万元以上不等，比如重金属烤瓷牙，甚至出现黄金烤牙等昂贵的金属材料。

对于此，我们意见是：我们作为保险公司一方，作为承担连带赔偿责任的主体，首先我们要表明我们基本的态度和立场：
（1）、我们是补偿原则，保险公司并非直接侵权人，对被保险人的赔偿以补偿为主，而不是保险人赔付了多少，我们就能够赔多少，被保险人如已承担或自愿承担较为昂贵的材料费用，并不影响保险公司以补偿为原则进行处理，在基本合理的范围内进行补偿；
（2）、对伤者牙齿的修复费用，我们要做的是基本保证功能的恢复与实现，所使用的材料应当以普通适用为原则，费用一般按照市场上普通牙齿的价格进行协商处理，原则上为一次性补偿；
（3）、如果补牙费用经过司法鉴定，不仅给出了高额的修复费用，还给出了一定的更换周期，在协商有困难的情况下，我们认为可先行协商赔偿一次的修复费用，后续牙齿的修复费可待实际发生另行索赔，因为牙齿修复实际使用年限有10-15年。

二、误工费的审核
误工费的概念：是指道路交通事故发生后，遭受人身损害的受害人需要接受诊治以恢复健康，以及当事人的相关亲属需要参加交通事故的处理，无法正常参加工作或者从事日常的经营活动，因此而造成经济收入的减少，由负有责任的一方按照一定的标准对该项减少的收人给予的赔偿。

误工费的发生与交通事故之间存在直接的因果关系，是事故责任人的责任之一，自然应当予以赔偿。

《司法解释》第二十条：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。

误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。

受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。

受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。

受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。

”
误工费赔偿金额=误工标准（元/日)*误工时间
(一)、非持续性误工
误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明为依据。

例如：门诊病历、疾病证明书、住院记录以及医疗机构出具的要求在家休养的证明等，结合实际情况确定在多长的时间内无法正常的从事工作与劳动。

（1）有固定收入包括非农业人口中有固定收入的和农业人口中有固定收入的两部分。

非农业人口中有固定收入的，是指在国家机关、企业事业组织、社会团体等单位按期得到收入的，以伤者实际收入减少计算，但超过国家计税点的需提供完税证明。

农业人口中有固定收入的，是指直接从事农、林、牧、渔业的在业人员，其收入按照交通事故发生地该行业平均工资计算，其它农业人员其收入按照交通事故发生地农村居民人均年纯收入计算。

（2）“无固定收入的”，是指有街道办事处、乡镇人民政府证明或者有关单位证明，在交通事故发生前从事某种劳动，其收入能维持本人正常生活的，包括城乡个体工商户、家庭劳动服务人员等，其收入按照交通事故发生地同行业平均工资计算。

（3）“无收入的”，是指本人生活来源主要或者全部依靠他人供给，或者偶然有少量收入，但不足以维持本人正常生活的，原则上没有误工收入的减少不赔付误工费，但有主张误工费的权利，以下两种情况仅供参考：
一类是家庭主妇：家庭主妇虽没在外挣钱，但他们的劳动对于家庭其他人员的工作有价值，能支持和保障其他家庭成员获得收入，误工可以参照当地一般家庭服务人员或护工的平均工资标准进行核定。

二类是无业人员：无业人员虽然暂时没有工作，但他们仍然有机会就业并获得收入，如果他们人身受到损害，这种获得得收入的可能性就会在一定时间内丧失，误工费可以参照没有固定收入的人群进行核定。

（4）有固定收入，但并没有因交通事故误工而减少收入，误工费不予赔偿。

如：带薪休假或退休人员，虽然受伤，但工资也是照领，也就是说受害人并没有因为交通事故而遭受经济损失，除非受害人可以证明自己除了正常工资外还可以获得其他收入，因受伤而不能获得，造成实际收入减少（专业技术或文艺人员，休假期间在外兼职）。

（5）对于受害人属于城市户口，达到退休年龄的无其他收入的，不予承担误工费；农村户口的受害人，可以参照男60周岁、女55周岁的年龄，根据实际工作情况核定误工费。

(二)、伤者因伤致残而持续性误工
伤者因伤致残的，误工时间可以计算至定残之日的前一日；因伤致死的，误工时间自事故发生日计算至死亡之时止。