胺碘酮的临床应用

(8)静脉用药过渡到口服 ①心律失常多数有复发倾向，急性中止后(静脉)需口服维持 ②静脉用药同时开始口服负荷 ③停用静脉后，开始口服负荷，负荷过程中心律失常再发， 再次静脉用药 ④负荷量为静脉用量＋口服用量，通常为7-10克/10-14天
2006年ACC/AHA/ESC房颤指南
发作7天内的房颤药物转复
• 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神 经系统疾病,人类免疫缺陷疾病
药源性QT延长
可引起QT延长的药物
抗惊厥药 抗组胺药 抗感染药
磷苯妥英 非氨酯
氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑
金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红 霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他 眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲
Ⅰ、A Ⅰ、C Ⅰ、B
(2)中止持续性单形性室速(S-VT)发作
①不明原因宽QRS波心速，按VT治疗
Ⅰ、 C
②血流动力学不稳定VT DC转复
Ⅰ、 C
③血流动力学稳定单形性VT，静注普酰胺
Ⅱa、B
但血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发，静注
胺碘酮
Ⅱa、C
④血流动力学稳定单形性VT，利多卡因可用在AMI
ⅰ持续性AF
ⅱAF发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等
ⅲ 疑有心动过速性心肌病
ⅳ消融治疗后，胺碘酮应用三个月
(7)胺碘酮转复AF优势 ①转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、AF持续时间、 左房大小 ②结构性心脏病、LV收缩功能不全者复律和维持窦律只能 应用胺碘酮 (Intern J Cardiol 2003:89:239-48) ③胺碘酮应用对心房有选择性作用，有利于AF维持窦律 (Heart Rhythm 2008:5:1735－1742)
– 如仍无效可于10 ~ 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）
– 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤
关于胺碘酮在复苏中应用方法
临床研究中剂量、方法
发生地点 临床研究 应用剂量和方法
院外
ARREST 300mg+5%GS20ml,IV快速注入
院外 院外
ALIVE
Skrifvars MB,et al.
• 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时
• 第一个24小时内用药一般为1200mg • 最高不超过2000 mg
静脉胺碘酮在室性心律失常中应用
• 胺碘酮应用指南建议： • 室颤或无脉室速的抢救时
– 2－3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺 碘酮300 mg（或5mg/kg）静脉注射，以5%葡萄糖 稀释，快速推注，然后再次除颤
Int J Cardiol. 2003 Jun;89(2-3):239-48
• 大多数转复时间6-8 h • 成功转复的预测因素为房颤持续时间短、左
房不大、大剂量胺碘酮
AF治疗目前意见
(1)初发和阵发性AF者应该复律，首选药物治疗，维持窦律， 失败者推荐消融治疗
(2)持续性/持久性AF，无论药物、消融治疗都难以持久地维持 窦律，室率控制+抗凝为基本治疗，消融为选择性
①持续性多形性VT、血流动力学受损，DC复律 Ⅰ、 B
②疑有缺血引起或不能排除的，静注BBs
Ⅰ、 B
③基线QT正常，与先天或后天长QT无关，反复发作者静注
胺碘酮
Ⅰ、 C
④不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建
Ⅰ、 C
⑤急诊心肌缺血或AMI中发生，利多卡因为
Ⅱb、C
5.中止尖端扭转性VT(TdP) ①停用相关药物、纠正电解质紊乱 ②由AVB或严重心动过缓引起，起搏治疗 ③LQT3静脉利多卡因 ④LQTS、TdP发作、补镁、补钾 ⑤先天性LQTS引起者不能应异丙肾素
胺碘酮的临床应用
胺碘酮的应用地位
• 胺碘酮是临床应用最多的一类抗心律失常药物 • 应用地位已经被指南确立 • 应用剂量和方法在指南中也有明确建议 • 不是最好，没有更好 • 发挥最大获益、尽可能减少风险
药物治疗现代观点
• 安全性放在首位 只有心律失常危险性>药物的危险性(促心律失常、致心 衰)，才选用药物
康唑
抗肿瘤药 心血管：抗心律失常药
钙离子通道阻断剂 消化系统用药
三苯氧胺
胺碘酮 溴苄胺 丙壁胺 氟卡胺 依布利 特 普鲁卡因胺 奎尼丁 索他洛尔 多非
利特
苄普地尔l Israpidine 尼卡地平
西沙比利
可延长QT的药物
利尿药 激素
免疫抑制剂
周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂
肌肉松弛剂
麻醉性去毒剂
药物
给药途径 适应症
证据水平
证实有效的药物
Dofetilide
口服
Ⅰ
A
氟卡胺
口服
Ⅰ
A
依布利特
静脉
Ⅰ
A
普罗帕酮
口服、静脉
Ⅰ
A
胺碘酮
口服、静脉百度文库
Ⅱa
A
奎尼丁
口服
Ⅱb
B
疗效较差的药物
普鲁卡因胺
静脉
Ⅱb
C
地高辛
口服、静脉
Ⅲ
A
索他洛尔
口服、静脉
Ⅲ
A
——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南
应用静脉胺碘酮转复房颤的研究
5mg/kg，5%GS30ml,IV快速注入 如无效，可重复，2.5mg/kg
弹丸注射300mg（50mg/ml）,继之快 速输注林格氏液200ml，需要时，可追 加胺碘酮150mg
院内心脏骤停患者抗心律失常药物现状
Rhonda S.et al. Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both, outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*
ⅠA ⅠA Ⅱb、C Ⅱa B Ⅲ、 C
(6)中止无休止VT
①急性心肌缺血引起者，血管重建和BBs，随后静脉胺碘酮 Ⅰ、 C
②无休止单形性VT频发，静注胺碘酮，随后消融 Ⅱa、B
(7) 中止电风暴
分别应用静脉胺碘酮和BBs 或胺碘酮与BBs同时应用
Ⅱb、C
2. 远期防治( SCD一级预防) (1)MI+LVD LVEF≤30-40% NYHA Ⅱ-Ⅲ级，不能 或不接受ICD，胺碘酮应用 Ⅱb、C (2)DCM(非缺血性) LVEF≤30-35% NYHA Ⅱ-Ⅲ级， 不能或不接受ICD，胺碘酮应用 Ⅱb、C (3)HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚≥30mm， 家族猝死史等)，胺碘酮应用 Ⅱb、C (4)CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF< 30-40%、NYHA Ⅱ-Ⅲ级)，不能接受ICD，胺碘酮应 用 Ⅱb、C
• 治疗对象，危及生命的心律失常或心律失常带来严重后 果者，才治疗
• 治疗目标不只是心律失常减少，而是远期生存率提高 • 药物治疗重在控制急性发作，远期预防为选择性治疗
胺碘酮在室律失常治疗中应用
1. 中止室性心律失常急性发作 (1)心脏停搏处理(Cardiac arrest) ①Cardiac arrest 指 心跳骤停(窦停搏、AVB) 无脉性室性心动过速(VT) 心室颤动(VF) 无脉电活性(电－机械分离) ② VF治疗，占心脏停搏80％ 启动心肺复苏(CPR) 立即电复律 抗心律失常药物首选胺碘酮
(4)口服胺碘酮AF复律 ①适用于超过48h的阵发性或持续性AF ②多在抗凝基础，规范应用胺碘酮(负荷量7-10克 /10- 14天) ③适用于MI、HF、LVD、LVH患者AF复律 ④耐其他AAD者，也选用胺碘酮
(5)应用剂量和方法(指南推荐) ①静脉复律
ⅰ新发AF，<48h AF ⅱ5-7mg/kg/30-60min 弹丸静注
(3)AF节律控制不宜过度强求 ①消融三次以上失败者 ②药物应用已有促心律失常者，或已显严重心外不良反应者 ③75岁以上高龄无症状者 以选择室率控制为安全，AFFIRM、RACE试验已证明节律、 室率控制效果是相似的
(4)按指南规范，节律控制首选药物，左房消融为二线治疗 (Ⅱa C)
房颤 心室率多少合适
(3)大剂量胺碘酮转复AF有推荐：
①胺碘酮静脉125mg/h一直用到转成窦律或达最大量3克，
24h内转复率92％(安慰剂对照64％)p=0.001
(Eur Heart 1999:20:1833-42)
②胺碘酮单剂口服 25-30mg/kg 24h内转复87％(安慰剂对
照35%) p<0.0001
(Am J Cardiol 2000:85:462-5)
• 低血压（10％－30％） 最常见 • 窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞（<2％） • 肝功能异常 • 静脉炎
药物相互作用
获得性长QT综合征的原因
• 心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心 病，心肌缺血 ，心肌炎，低体温
• 代谢性 酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症， 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），甲状腺功能 低下，液体蛋白饮食
1.2-1.8g/d静滴 或1.2-1.8g/d分次口服，到10克 ⅲ 100-400mg/d维持 ②口服复律
ⅰ>48h AF，在抗凝基础上 ⅱ住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克
门诊患者600-800mg/d分次口服，到10克 ⅲ 维持量100-400mg/d
(6)胺碘酮维持窦律中应用 ①MI、HF、LVD、LVH患者维持窦律基本选用胺碘酮 ②AF复律后可不用药物维持窦律 ⅰ新发AF，首次复律后，可不用药物维持 ⅱ孤立性或特发性AF，复发时再复律 ⅲ 阵发性AF，不论病因，发作时无症状或症状轻，单作抗 凝治疗，复发时再复律， ③AF复律后应用药物维持窦律
▪ 80－100次／分？ ▪ 60－80 次／分？ ▪ 宽松的心率控制？
不同的应用方法
• 用于转复的剂量一般高于用于室率控制的量 • 用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，
之后转为口服药物控制 • 疗效、不良反应均为剂量依赖性的 • 根据病情的轻重缓急，权衡利益与风险决定用
药剂量与方法
静脉胺碘酮的不良反应
Crit Care Med 2006; 34:1617–1623
胺碘酮在AF中应用
(1)急性室率控制(静脉) ①慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(Ⅱb、C) ②HF合并快速AF，静注胺碘酮为(Ⅰ、B) (与地高辛等效) ③AMI合并快速AF，静注胺碘酮为Ⅰ、C(地高辛为Ⅱa、C) ④心脏手术后AF快速心率，静注胺碘酮为(Ⅰ、B) ⑤其他方法不能控制房颤快速心率，静注胺碘酮为(Ⅱa、C) ⑥胺碘酮静注150mg/10min，必要时可重复，心率控制在 80-100次/分
(2)静脉胺碘酮AF复律 ①胺碘酮为Ⅱa、A推荐 ②配合电复律，先用胺碘酮150-300mg iv。增加电复律 成功率(Ⅱa、B) ③电复律后应用胺碘酮150-300mg iv ，减少AF复发(Ⅱa、C) ④单用胺碘酮转复，静脉负荷量1200－1500mg/d，有效率与 其他AAD相似 ⑤静脉用药后6－8h转律
美国VA-SCD 2006指南
Ⅱb、C
欧洲AMI2008指南
Ⅱa、C
⑤不允许应用CCB(Verapamil、diltiazem)，尤其原因不明
宽QRS波心速
Ⅲ、C
(3)中止反复单形性VT ①指由连发室早形成的短阵NSVT ②常见于冠心病和特发性 ③静注胺碘酮、BBs、普酰胺
Ⅱa、C
(4)中止多形性VT
精神治疗药物： 抗抑郁剂
抗精神分裂症药 抗焦虑剂 抗躁狂药
吲达帕胺 莫西普利l/HCTZ 善得定 Vasopressine
他克莫司
Zolmitriptar 那拉曲坦 舒马曲坦
替扎尼定
Levomethadyl
阿米替林 地昔帕明 氟西汀 米帕明 文拉法 辛
氯丙嗪 氟哌啶醇 匹莫其特 喹硫平 利哌利 酮 甲硫达嗪 多虑平 锂剂
3.远期防治(SCD二级预防)
(1)MI+LVD LVEF≤30-40% NYHA Ⅱ-Ⅲ级，VT对
阻滞剂无反应，联合应用胺碘酮Ⅱa、B，不能或拒绝 接受ICD，胺碘酮Ⅱa、C (2)DCM(非缺血性) LVEF ≤30-35% NYHA Ⅱ-Ⅲ级，
持续性VT或VF发作史，不接受ICD选用胺碘酮Ⅱb、C (3)HCM，有过S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治疗
Ⅱa、C (4)CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，为减少S-VT
或non S-VT，胺碘酮作为ICD的辅助治疗 Ⅰ、C，
复律后和/或可逆性原因纠正后，仍有室速或室上速发
作，或为了预防早期复发，应用胺碘酮
Ⅰ、B
静脉胺碘酮在室性心律失常中应用
• 胺碘酮应用指南建议：
– 负荷剂量+静脉滴注维持
• 静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟 注入。10~15分钟后可重复150 mg