医学妊高症病人麻醉专题课件 (1)(1)(1)

补足铁及钙剂，严重水肿者应限制食盐。
（二）药物治疗
首选 硫酸镁
解痉 镇静 降压 利尿 扩容
硫酸镁的作用机理
镁离子能抑制运动神经末 梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经 天肌肉间的传导，从而使骨骼肌 松驰。
适应症
先兆子痫及子痫患者
（二）药物治疗
解痉 镇静 降压 利尿 扩容
硫酸镁的用药方法
（二）药物治疗
解痉 镇静 降压 利尿 扩容
原则：是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。 指征：
血细胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血浆粘 度比值≥1.6，尿比重≥1.020。
禁忌症
心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能 不全及未达上述扩容指征的具体指标。
常用药物：
全血、血浆、清蛋白、平衡液及低右。
高血压导致颅内压升高 出现脑溢血、脑疝及死亡。
主要脏器的病理变化
基本病理变化 2.肝
肝内小动脉痉挛后扩张， 静脉压骤升，门脉周围组 织出血；肝细胞坏死出血 导致黄疸；严重者出现肝 被膜下广泛性出血，被膜 破裂，甚至死亡。
主要脏器的病理变化
基本病理变化 3.肾
尿蛋白质阳性或出现管 型；水肿；肾小管、肾皮 质坏死导致少尿、无尿、 氮质血症；肾缺血，肾素 分泌增加，使血压进一步
病例二
患者，女性，18岁，妊娠38周，术前诊断重度妊高征，术前 相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血 小板53×109，凝血四项全套延长，APTT延长12s，欲急诊 行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为 150／120mmHg，SPO2 96％，全身浮肿，按压后出现小 坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好 单子后，快速给予得丙泊酚80mg，瑞芬太尼30微克，同时 产科医师切皮，待婴儿取出后给予顺阿6mg，行气管插管。 术中生命体征平稳，术后送ICU观察，术中共进液体 1500ml(500ml羟130，1000ml平衡盐液)。第二天患者在 ICU出现急性肺水肿，心衰。
静脉给药：首次负荷剂量25％硫酸 镁20ml加入25％葡萄糖液20ml中，静脉 缓推（不少于10分钟），继以25％硫酸 镁60ml加于10％葡萄糖液1000ml中静脉 滴注。
滴速以每小时1克为宜，最快不超过 2克，每日用量15～20克。
（二）药物治疗
解痉 镇静 降压 利尿 扩容
镁离子中毒
血清镁离子浓度超过3mmol
表现（4个）
膝反射减退或消失（最早出现）； 尿量减少；心率减慢；呼吸减慢。
处理
解毒剂 10%的葡萄糖酸钙10ml iv 推。
（二）药物治疗
解痉 镇静 降压 利尿 扩容
地西泮 冬眠灵
（二）药物治疗
解痉 镇静 降压 利尿 扩容
血压过高时用；
药物：甲基多巴、硝普纳、硝
药物 苯巴比妥0.03~0.06mg 或 安定 2.5mg 每日3次。
五、处理原则
※住院治疗；解痉、降压、镇
一般处理 子痫前期 子痫
静、合理扩容及必要时利尿，适 时终止妊娠。
※方法
一般治疗
药物治疗
适时终止妊娠
子痫的处理
（一）一般治疗
加强休息； 左侧卧位； 注意饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，
强直期 两臂及全身肌 肉屈曲，约20秒
抽搐期 全身肌肉抽动 ，约1～2分钟。
子痫 发作过程：
昏迷期 可长可短，一 般2~3次抽搐者即可 出现昏迷。
五、处理原则
※门诊治疗并适当增加孕期检
一般处理
查次数，
子痫前期 子痫
※方法
休息 左侧卧位
饮食 摄取足够的蛋白质、维生 素、铁、钙，一般不必限盐。
（四）治疗中注意药物不良反应
硫酸镁 镇静剂 降压药 利尿剂
六、妊娠期高血压疾病的麻醉管理
（一）术前评估
病情严重程度 临床表现及器官受累情况 气道评估 液体状态 血压控制情况，镁使用情况（膝反射、呼吸、心电图）
血压控制在140～155/90～105mmHg
实验室检查：肝肾功能，凝血功能 术前补充血制品，纠正凝血异常
主要脏器的病理变化
基本病理变化
DIC
绒毛细胞碎屑进入母体 血循环诱发DIC。
四、临床表现
• 高血压 • 水肿 • 蛋白尿 • 自觉症状：如头晕眼花，严重的抽搐昏迷
妊娠期高血压疾病分类
妊娠期高血压疾病分类
妊娠期高血压疾病分类
水肿的分类
隐性水肿 妊娠后期每周体重增加超过0.5Kg。 显性水肿
1）经阴道分娩或器械助产 2）母婴因素导致紧急剖宫产 3）不适宜顺产的产妇计划行剖宫产
所有患者必须考虑到是否适合行硬膜外镇痛。
49
2020/6/16
先兆子痫和子痫的麻醉处理
1.无痛分娩
区域麻醉减轻疼痛的作用超过注射麻醉性镇 痛药.
2份研究对比子痫患者静脉自控镇痛与硬膜外镇痛：
46
麻醉管理
做好新生儿窒息的抢救准备 术毕转入ICU 术后镇痛
47
目前产科麻醉管理
唯一有效的治疗就是尽快分娩：经典“镇静和分娩” （stabilize and deliver）.
待产期间的医学处理:
当胎儿 < 34 wks：应用类固醇类药物后48 hours，促进胎肺成熟 抗高血压，维持 DBP < 105-110 硫酸镁预防抽搐
病例三
患者，女性，38岁，妊娠35＋6周，术前诊断重度妊高 征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项， 检查结果提示血小板60×109，凝血四项全套延长， APTT延长18s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺 未闻及明显罗音，入室血压为190／140mmHg， SPO2 85％，HR130次／分，全身浮肿，按压时压不 动，拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒， 铺好单子后，快速给予得丙泊酚100mg，瑞芬太尼50 微克，给予顺阿8mg，行气管插管全身麻醉，插管后 SPO2 96％，在婴儿取出后，患者SPO2往下掉，开始 还能维持在90％以上，后来直接掉到85％，听诊双肺 肺底可闻及散在的湿罗音，给予地塞米松10mg静推， 速尿20mg静推，
病例四
患者，女性，38岁，G3P2妊娠28周，术前诊断围生期心 肌病，重度妊高征，由于患者有强烈的宫缩，欲急诊行剖宫 产。
术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结 果提示血小板70×109，凝血四项全套延长，APTT延长9s。 患者端坐位入室，查体：面色紫绀，呼吸急促，听诊双肺未 闻及明湿罗音，心前区可闻及收缩期吹风样杂音（3/6级)， 入室血压为190／120mmHg，HR:150次/分，SPO2 75％，全身 浮肿。给予吸氧后spo2 78%,患者不能平卧。拟在气管插管 全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予 依托咪酯20mg，瑞芬太尼30微克，顺阿8mg，快速行气管插 管，插管顺利。
插管后患者氧饱和度不升反降，立即气囊辅助呼吸， SPO2上升到95%，改机控呼吸，潮气量500ml,频率14次/分 ，PEEP为3cmH2O。取出小孩后，给予速尿20mg快速静推 ,西地兰0.2mg缓慢静推。在机控呼吸下，氧饱和度逐渐下降 ，遂改为手控呼吸，氧饱和度逐渐上升到94%，术中血压波 动于140~190/80~120mmHg。
系统的母体评价：监测液体平衡, 每日体重, 症状, 神经系统, 血液系统 plts, 肝功能（LFT’s）, 肾功能蛋白尿等
加速分娩的指终末器官功能恶化
发生 HELLP 综合征，或加重 发生子痫
48
2020/6/16
先兆子痫和子痫的麻醉处理
产程和分娩过程中的麻醉管理
45
（二）麻醉管理
充分吸氧，保持安静，避免刺激，镇痛完善
低血压的处理： 原因：术前限制入量，利尿，血管收缩，麻醉平面过高，
仰卧位低血压综合征
处理：吸氧 + 左推子宫 + 加快输液 + 小剂量麻黄素 + 控
制麻醉平面 高血压的处理（见于重度子痫前期、子痫）
防止出现心衰、肺水肿、脑出血 评价麻醉效果，镇痛药 降压药（尼卡地平、压宁定、硝普钠）
术后送ICU继续治疗。术中共进液体500ml(500ml平衡盐 ）。第二天看病人，患者神智清醒，烦躁不耐管，呼吸机辅 助呼吸（模式为SIMV)。患者于术后14天再ICU死于肺部感 染。
讨论：
1.重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全？ 2.如何预防术中出现急性肺水肿，心衰？ 3.术中如何补液？补液的晶胶比例如何？ 4.急性肺水肿，心衰在术中如何处理才是最合理的？
（三）适时终止妊娠
指征 方式
〃仅先兆子痫孕妇经积极治疗24～ 48小时无明显好转者；
〃子痫控制6 ～ 12小时；
〃先兆子痫孕妇，胎龄超过36周， 经治疗明显好转或胎龄未满36周， 但胎盘功能减退而胎儿已成熟者。
（三）适时终止妊娠
指征 方式
〃引产
适用于宫颈条件较成熟者
〃剖宫产
适用于宫颈条件不成熟、短时间内 不能经阴道分娩者；引产失败者；胎盘 功能减退或胎儿宫内窘迫者
I 度 “+”：膝以下 ； II 度 “++”：整个下肢； III 度 “+++”：外阴、腹部； IV 度 “++++”：全身甚至腹水
妊娠高血压疾病的分类 及特点
先兆子痫
自觉症状 头痛、眼花、胸 侵入期 颜面部、颈、
闷、恶心、烦燥
眼部肌肉收缩，持续 约10秒
子痫
出现：抽搐、昏迷 分类：产前、前时、产后
同时行吸痰处理，情况未见明显好转，后西 地兰0.2mg缓慢静推。在推西地兰时心率突 然下降到40次/分，血压降到90/40，即刻给 予肾上腺素1mg静推，随即心率上升到150次 /分，血压为180/100mmHg，SPO2维持在80 ％～90％，术毕自主呼吸恢复，呼吸囊辅助 呼吸送至ICU呼吸机支持治疗。术中共进液体 1000ml(500ml羟130，500ml平衡盐液)，床 头胸片示：双肺透亮度降低，可见大片阴影， 不排除肺炎的可能。