第九节 纤维内镜检查

第九节纤维内镜检查

一、纤维支气管镜检查

（一）纤维支气管镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

1.纤维支气管镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：

（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。

（2）简要病史写明发病年月、病程时日，记述有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难及发热等。

（3）体检重点描述胸部阳性体征，并记录其他重要脏器情况。

（4）胸部X线检查日期，病变所在肺叶、肺段部位、病变大小、范围、形态、密度及边缘等特征。

（5）辅助检查记明心电图，出血、血凝时间，HBsAg、HBeAg等肝炎标志及痰细菌学、细胞学检查结果。

（6）临床诊断及申请检查目的应填写清楚。

（7）申请医师用正楷签署全名及申请日期。

2.纤维支气管镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：

（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、申请医师、申请日期、报告日期、支气管镜检号、住院号、门诊号、检查医师姓名等。

（2）检查所见应详细记录，包括喉入口情况，声带活动度、有无麻痺，气管软骨环、气管粘膜皱襞是否清晰，气管隆突是否锐利、活动；各叶、段支气管粘膜色泽、光滑度，有无粘膜溃疡、出血，管口是否通畅，管壁有无浸润、肿胀、粗糙不平，管腔有无受压变形、新生物、分泌物或异物阻塞等。

（3）如作刷检或活检，应注明取材部位、数量；所送检查项目（如病理检查、涂片细胞学检查、耐酸杆菌检查、细菌培养等）。

（4）检查过程如遇到特殊情况，如分泌物多少、出血多少、病人配合情况、处理情况等，应作记录。

（5）提出检查结论及诊断意见。

（6）术者用正楷签署全名，注明检查日期。

（二）纤维支气管镜检查申请单、报告单举例

X线片号921138收费全费√部分

超声号纤维支气管镜检查申请单门诊号

心电图号住院号

简要病史

刺激性咳嗽进行性加重二个月，无明显胸痛，不发热。痰极少。近一周来偶见痰中带少量血丝，且登三楼感轻度呼吸困难，发病后无明显消瘦。

体检呼吸平稳，18/min，唇不发绀，右锁同上淋巴结未触及，气管居中，心率68/m in，律齐，无杂音，右胸前第二肋间叩诊浊音。该处呼吸音低，语音传导减弱。腹部无异常。

胸部X线检查（1992-9-5）

右上肺纵膈旁见3×4cm致密影，密度尚均匀，边缘模糊。侧位片示病变在右上叶前段。

检验

耐酸杆菌

HBsAg

脱落细胞

HBeAg普通培养心电图大致正常

临床诊断支气管肺癌，右肺上叶？

申请目的与要求明确诊断，重点观察右上叶支气管，并作活组织送病理检查

申请医师李本

纤维支气管镜检查（1992-9-10）结论右肺上叶前段支气管肺癌

纤维支气管镜检查报告单门诊号

支气管镜检号921342住院号

检查所见

喉部会厌光滑，声带活动自由，无麻痺。

气管软骨环清晰，粘膜光滑完整，管腔通畅。

隆突锐利，活动良好。

左侧

阳性所见右上叶支气管粘膜轻度充血，肿胀。前段支气管开口处被灰白色新生物阻塞，表面呈菜花状，组织较脆，易出血。后段管口受压变狭，尖段管腔通畅。

检查结论右肺上叶前段支气管肺癌

送检项目活检部位右上叶前段刷检细胞学√其他

数量 3块耐酸杆菌√

检查医师本仁

（招镜尧）

二、纤维上消化道镜检查

（一）纤维上消化道镜检查申请单、报告单的内容及书写要求

1.纤维上消化道镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：

（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、工作单位及职务、住址、电话、邮政编码、申请日期、申请医师姓名等。

（2）简要病史写明发病年月、病程长短、疼痛部位、性质、有无周期性及其与饮食等的关系，出血次数、时日，过去内镜检查所见。

（3）体检阳性体征及重要的阴性体征。重点为腹部器官及淋巴结等有何异常表现。

（4）辅助检查是否做过X线胃肠检查、胃液分析、大便隐血、出血时间、血凝时间、HBsAg、HBeAg等检验，其结果如何。

（5）临床诊断及检查目的与要求

2.纤维上消化道镜检查报告单由检查医师填写，内容包括：

（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、上消化道镜检号、报告日期等。

（2）内镜所见说明病变的部位、大小、深浅、形态、性质、注意可用于鉴别良性与恶性病变的特点。

（3）注明活检部位及数量。刷检者应记明涂片种类及张数。

（二）纤维上消化道镜检申请单、报告单举例

X线片号收费全费√部分

超声号纤维上消化道镜检查申请单门诊号

心电图号住院号208407

病史主诉上腹痛7年，加重伴黑便5天。

疼痛（写明部位、性质、周期性、节律性及与饮食、气候、情绪的关系）7年来上腹部剑突下常胀痛，空腹时及夜间发作，进食后可缓解，不向他处放射，秋冬季发作频繁。近5天来疼痛加重，并发现大便发黑。

反酸有嗳气有上腹饱胀有食欲佳

呕吐有呕血及/或黑便过去无体重56.5kg，无明显减轻其他无

过去内镜检查结果及病理报告 1990-9-20 纤维胃镜示：十二指肠球部溃疡

体检一般情况良好，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)。左锁骨上淋巴结未触及。

心肺心率80/min，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清晰。

腹部平、软，剑突下偏右压痛，无肌卫及反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

脊柱无畸形。

其他未见异常。

辅助检查X线检查十二指肠球部溃疡（1991年3月）胃液分析未查

血红蛋白100g/L大便隐血+++

出血时间3/2min血凝时间2min HBsAg HBeAg

ALT 26U其他

临床诊断急性上消化道出血十二指肠球部溃疡

检查目的明确诊断及出血原因

2.慢性表浅性胃炎（胃窦部）

纤维上消化道镜检查报告单门诊号

上消化道镜检号910588住院号208401

内镜所见内镜型号XS-4

食管正常

贲门正常

胃底正常

胃体正常

胃角胃角正中胃窦侧有0.7×1.0cm的圆形溃疡，稍凹陷，表面被覆薄白苔，周围粘膜轻度充血，无隆起及糜烂。