临床营养学--慢性肾衰竭病人的营养支持 ppt课件
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益处：①控制尿素和尿毒症毒性
②有助于控制甲旁亢，改善营养不良 ③增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性 ④可能改善病人顺应性（食物多样性） ⑤能量足够时可维持氮平衡和营养状况
营养不良特征各异
最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变
ppt课件
20
营养不良原因
CRF
摄入不足 尿毒症毒性 全身炎症反应（SIRS） 代谢性酸中毒 内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响 消化道因素
ppt课件
21
慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标
• 饮食摄入
• 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC
ppt课件
12
慢性肾衰竭
（ Chronic Renal Failure,CRF )
各种原因导致肾功能进行性减退，以代 谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以 及内分泌功能异常为特征的一组综合征。
终末期称为尿毒症（uremia )
ppt课件
13
肾功能不全分期
分期
描
述
1 肾损伤 GFR正 常或 ↑
4
高蛋白饮食...
• 肾小球高灌注、高滤过和高压力
肾小球的硬化 • 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长
因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生
长因子β和血小板来源生长因子的基因表达）
ppt课件
5
高 肾小球硬化 蛋 白 肾间质损伤 饮 食 间质纤维化
ppt课件
6
脂类
高脂血症
(高胆固醇血症)
肾小球硬化
2 肾损伤GFR正 常或 轻度↓
3 GFR 中度↓ 4 GFR 严重↓15-29
5 肾衰竭
Fra Baidu bibliotek
GFR
( ml / min )
≧90
临床表现 无症状
60-89 30-59 < 15
轻度贫血、 夜尿增多等 明显消化道症 状、贫血… 尿毒症症状
ppt课件
14
临床表现
胃肠道 心血管系统 血液系统 呼吸系统 神经、肌肉异常表现
• 摄入量 的 70% 由肾脏排泄 • 肾小球滤过磷量 5g /d，85~90 % 重吸收
ppt课件
9
肾功能减退
PTH
1,25-(OH)2D3
磷排泄
血钙
血磷
ppt课件
10
——膳食纤维
不能被机体消化吸收的碳水化合物
降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能
ppt课件
11
肾脏病营养治疗主要内容
掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制 调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性
保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展
ppt课件
25
慢性肾衰病人的营养治疗
— 保守治疗时 （透析前）
ppt课件
26
营养治疗要点
低蛋白饮食 低磷 低钾
保证能量充足 !
ppt课件
27
低蛋白饮食
减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化
ppt课件
皮肤、骨骼 内分泌代谢紊乱 感染 代谢性酸中毒 水、电解质平衡失调
15
代谢特点
CRF
碳水化合物代谢异常
胰岛素抵抗 糖耐量降低
脂代谢异常 TG 、VLDL 高尿酸血症
、LDL 、HDL
ppt课件
16
CRF
蛋白质和氨基酸缺乏
EAA / NEAA
肌肉消耗
蛋白质转换
不伴酸中毒：合成速率、分解速率、
亮氨酸氧化速率不一
伴酸中毒： 分解速率、BCAA 氧化
ppt课件
17
蛋白质代谢
激素变化
代谢性酸中毒
蛋白质分解代谢
BCAA、EAA
机理： 支链酮酸脱氢酶（BCKAD）
ATP 依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径
激活
ppt课件
18
代谢特点
维生素代谢 原因：摄入/合成不足
维生素结合蛋白水平升高 尿、透析液丢失 降解或清除 药物干扰 结果： 水溶性维生素不足（B族、C、叶酸） Vit A 、Vit D 、Vit K 电解质紊乱
• 内脏蛋白：Alb、TRF、PA
• 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇
• 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 • 估计氮的摄入： nPNA、PCR
• 综合评估: SGA
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22
氮表现率蛋白相当量（nPNA）
nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)
ppt课件
19
蛋白质 - 能量营养不良
• 尿毒症病人
MIA syndrome (20- 50%)
• 维持性血透：40%
10% ~ 70 % 18% ~ 51 %
• 持续腹透 > 维持性血透
42% vs 30%
Ikizler
1995
Bergström 1993
Qureshi 1998
Cianciaruso 1995
UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h） +△BUN×BW×60%(透析病人)
UUN(g) = 尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L) DUN(透析液g)= 透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L) △BUN (血尿素氮变化g24h)=( BUNf－BUNi)÷间隔天数
肾小球脂质沉积
( 氧化型 LDL )
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7
钠
99.5%的钠由肾小管重吸收 调节体内水分与渗透压
钾
• 摄入的钾 90% 经肾脏排出
• 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官
水钠潴留
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高钾血症
8
钙
摄入量的 10~20 % 由肾脏排泄 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收
磷
ppt课件
23
蛋白质分解代谢率 (PCR) :
PCR(g/d) = 9.35 GU + 11
其中： GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi） Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml) × 尿量(ml) BUN(mg/ml) 时间(min)
ppt课件
24
CRF 营养治疗的目的
低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段
ppt课件
28
LPD改善蛋白质代谢机制
食欲改善 纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它
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29
蛋白质
传统低蛋白饮食：0.55 ~ 0.6 g / kg • d （最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白）
极低蛋白饮食： 0.28 g / kg • d + EAA 或 EAA / KA 混合
慢性肾衰竭病人的营养支持
（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure )
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1
概述
ppt课件
2
哪些营养素与肾脏病关系密切？
水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙
能量
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3
营养素与肾脏的关系
蛋
肾小球滤过率(GFR)
白
质
肾血流量
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②有助于控制甲旁亢，改善营养不良 ③增强胰岛素活性和 Na+-K+ 泵活性 ④可能改善病人顺应性（食物多样性） ⑤能量足够时可维持氮平衡和营养状况
营养不良特征各异
最常表现于体脂储备和脏器蛋白的改变
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20
营养不良原因
CRF
摄入不足 尿毒症毒性 全身炎症反应（SIRS） 代谢性酸中毒 内分泌因素（胰岛素抵抗、瘦素） 透析影响 消化道因素
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21
慢性肾衰竭病人的营养状况评价指标
• 饮食摄入
• 人体测量学：体重、BMI、TSF、AMC
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12
慢性肾衰竭
（ Chronic Renal Failure,CRF )
各种原因导致肾功能进行性减退，以代 谢产物潴留 ，水、电解质和酸碱平衡紊乱以 及内分泌功能异常为特征的一组综合征。
终末期称为尿毒症（uremia )
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13
肾功能不全分期
分期
描
述
1 肾损伤 GFR正 常或 ↑
4
高蛋白饮食...
• 肾小球高灌注、高滤过和高压力
肾小球的硬化 • 高蛋白饮食促进肾组织内多种细胞生长
因子的表达，加速肾小球硬化 （转化生
长因子β和血小板来源生长因子的基因表达）
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5
高 肾小球硬化 蛋 白 肾间质损伤 饮 食 间质纤维化
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6
脂类
高脂血症
(高胆固醇血症)
肾小球硬化
2 肾损伤GFR正 常或 轻度↓
3 GFR 中度↓ 4 GFR 严重↓15-29
5 肾衰竭
Fra Baidu bibliotek
GFR
( ml / min )
≧90
临床表现 无症状
60-89 30-59 < 15
轻度贫血、 夜尿增多等 明显消化道症 状、贫血… 尿毒症症状
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14
临床表现
胃肠道 心血管系统 血液系统 呼吸系统 神经、肌肉异常表现
• 摄入量 的 70% 由肾脏排泄 • 肾小球滤过磷量 5g /d，85~90 % 重吸收
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9
肾功能减退
PTH
1,25-(OH)2D3
磷排泄
血钙
血磷
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10
——膳食纤维
不能被机体消化吸收的碳水化合物
降脂 改善餐后血糖和胰岛素水平 改善大肠功能
ppt课件
11
肾脏病营养治疗主要内容
掌握总能量和蛋白质的摄入量 水分的控制 调节膳食中常量元素的含量 掌握食物的酸碱性
保持或维持机体良好的营养状态 减少尿毒症毒素积聚 减轻代谢紊乱 延缓肾功能恶化的进展
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25
慢性肾衰病人的营养治疗
— 保守治疗时 （透析前）
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26
营养治疗要点
低蛋白饮食 低磷 低钾
保证能量充足 !
ppt课件
27
低蛋白饮食
减少蛋白质分解代谢物的生成和蓄积 减轻残余肾单位的高负荷工作 延缓肾小球硬化
ppt课件
皮肤、骨骼 内分泌代谢紊乱 感染 代谢性酸中毒 水、电解质平衡失调
15
代谢特点
CRF
碳水化合物代谢异常
胰岛素抵抗 糖耐量降低
脂代谢异常 TG 、VLDL 高尿酸血症
、LDL 、HDL
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16
CRF
蛋白质和氨基酸缺乏
EAA / NEAA
肌肉消耗
蛋白质转换
不伴酸中毒：合成速率、分解速率、
亮氨酸氧化速率不一
伴酸中毒： 分解速率、BCAA 氧化
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17
蛋白质代谢
激素变化
代谢性酸中毒
蛋白质分解代谢
BCAA、EAA
机理： 支链酮酸脱氢酶（BCKAD）
ATP 依赖的泛蛋白-蛋白酶蛋白水解途径
激活
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18
代谢特点
维生素代谢 原因：摄入/合成不足
维生素结合蛋白水平升高 尿、透析液丢失 降解或清除 药物干扰 结果： 水溶性维生素不足（B族、C、叶酸） Vit A 、Vit D 、Vit K 电解质紊乱
• 内脏蛋白：Alb、TRF、PA
• 生化指标：Cr、BUN、K+、P3+、胆固醇
• 总淋巴细胞计数、补体、CD3、CD4、CD8等 • 估计氮的摄入： nPNA、PCR
• 综合评估: SGA
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22
氮表现率蛋白相当量（nPNA）
nPNA（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)
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19
蛋白质 - 能量营养不良
• 尿毒症病人
MIA syndrome (20- 50%)
• 维持性血透：40%
10% ~ 70 % 18% ~ 51 %
• 持续腹透 > 维持性血透
42% vs 30%
Ikizler
1995
Bergström 1993
Qureshi 1998
Cianciaruso 1995
UNA（g/24h）= UUN（g/24h）+DUN（g/24h） +△BUN×BW×60%(透析病人)
UUN(g) = 尿尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L) DUN(透析液g)= 透析液尿素氮浓度(g/L)×24小时内透析液量(L) △BUN (血尿素氮变化g24h)=( BUNf－BUNi)÷间隔天数
肾小球脂质沉积
( 氧化型 LDL )
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7
钠
99.5%的钠由肾小管重吸收 调节体内水分与渗透压
钾
• 摄入的钾 90% 经肾脏排出
• 肾脏是维持钾平衡的主要调节器官
水钠潴留
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高钾血症
8
钙
摄入量的 10~20 % 由肾脏排泄 肾小球滤过钙量 10g /d，99 % 重吸收
磷
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23
蛋白质分解代谢率 (PCR) :
PCR(g/d) = 9.35 GU + 11
其中： GU（mg/min）=Curea（ml/min）×BUN（mg/mi） Curea（ml/min）=Uurea(mg/ml) × 尿量(ml) BUN(mg/ml) 时间(min)
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24
CRF 营养治疗的目的
低蛋白饮食是慢性肾脏病非透析 治疗的重要手段
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28
LPD改善蛋白质代谢机制
食欲改善 纠正代谢性酸中毒 减少引起恶病质的细胞因子的产生 其它
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29
蛋白质
传统低蛋白饮食：0.55 ~ 0.6 g / kg • d （最低摄入量，2 / 3 来自高生物效价蛋白）
极低蛋白饮食： 0.28 g / kg • d + EAA 或 EAA / KA 混合
慢性肾衰竭病人的营养支持
（ Nutritional Support of Chronic Renal Failure )
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1
概述
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2
哪些营养素与肾脏病关系密切？
水 蛋白质 脂类 碳水化合物 钾 钠 磷 钙
能量
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3
营养素与肾脏的关系
蛋
肾小球滤过率(GFR)
白
质
肾血流量
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