肺部感染性疾病第九版内科学呼吸

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急性上呼吸道感染【32页】

对症治疗
•鉴于本病患者常常同时存在上述多种症状，可用由上述数种药物组成的复方制剂。 •为了避免抗过敏药物引起的嗜睡作用对白天工作和学习的影响，有一些复方抗感冒药物分为白片和夜片，仅在夜片中加入了抗过敏药。 •对于无发热的患者应该使用不含解热镇痛药成份的复方制
诊断依据
流行病学
周围血象
鼻咽部的症状体征
鉴别诊断
• 急性上呼吸道感染应与变应性鼻炎相鉴别 • 百日咳、猩红热、麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等急性传染病的早期常有
上呼吸道卡他症状等，应与本病鉴别 • 在上述传染病流行季节和流行地区对有急性上呼吸道感染症状的患者
应密切观察，进行必要的相关实验室检查
咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡周围有红晕，以后形成疱疹
咽及结合膜明显充血
咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征
并发症
鼻窦炎中耳炎眼结合膜炎颈淋巴结炎及咽后（或侧）壁脓肿气管-支气管炎最主要的并发症为肺炎，少数患者可并发风湿病、肾小球肾炎和病毒性心肌炎等
世界卫生组织(WHO) 推荐： ——右美沙芬是一种可取代可待因的中枢镇咳药1
• 英国胸科学会(BTS)指南指出： ——阿片类镇咳药可待因和福尔可定疗效并不优于右美沙芬，且不良反应更多，不推荐用于咳嗽治疗
1. 李建明，临床医药实践,2009,18(6):456-458 2. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults[J].Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24.

内科学第九版肺炎课件

肺炎的分类---病因、解剖、患病环境
患者在家发热咳嗽咳痰3天 X线结果痰培养 S P感染
至精至诚至善至爱
肺炎的分类---按致病原因分类（掌握）
• 1、细菌性肺炎 • 2、病毒性肺炎 • 3、真菌性肺炎 • 4、非典型病原体所致肺炎:支原体军团菌
等 • 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体弓形虫
第九版内科学
肺炎
Pneumonia
张晓林
定义（掌握）
• 肺炎是指包括终末气道、肺泡及肺间质的炎症，可由
• 病原微生物、
•
理化因素、
•
免疫损伤、
•过敏及药物所致。来自• 其中细菌性肺炎最常见。
至精至诚至善至爱
流行病学（了解）
• CAP死亡率：门诊：＜1%5%，住院：12%，ICU:40%
• 肺炎发病率和死亡率高的原因:
细菌,病毒,支原体 ,卡氏囊虫，粉尘
至精至诚至善至爱
肺炎的分类---按患病环境分类（掌握）
社区获得性肺炎CAP,community acquired pneumonia
医院获得性肺炎HAP,hospital acquired pneumonia
至精至诚至善至爱
社区获得性肺炎CAP（掌握）
至精至诚至善至爱
2小叶性（支气管性）肺炎：（理解）
病原体---经支气管---引起细支气管、终末细支气管、肺泡（肺小叶）的炎症。致病菌常见肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等。特点常继发于其他疾病、下肺多见
X线胸片沿肺纹理分布的不规则片状阴影，无实变征象。
至精至诚至善至爱
至精至诚至善至爱
CAP临床诊断依据（掌握）

(第九版内科学)呼吸系统总论

➢ 急性气促伴胸痛提示肺炎、气胸和胸腔积液。
➢ 肺血栓栓塞症表现为不明原因的呼吸困难。
➢ 左心衰竭表现为夜间阵发性呼吸困难。
➢ 慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥
散性肺纤维化疾病。
➢ 支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，
且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又
复出现。
01
按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸困难 ➢ 如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起吸
➢ 壁层胸膜由心包-膈动脉供血，有痛觉神经分布
钩藤
01 呼吸系统的结构与功能特点
肺的呼吸功能
吸入氧气、排出二氧化碳，称为气体交换，是肺最重要的功能。
呼吸系统的防御功能
气道的机械防御、气道-肺泡的免疫防御、肺泡的防御。
肺的代谢功能
对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、构成肺组织结构的结缔组织、活性氧等物质有代谢作用。
内科学课件
第二篇
呼吸系统疾病
讲课：钩藤
目录
总论
第一部分呼吸系统结构与功能特点第二部分呼吸系统疾病范畴第三部分呼吸系统疾病的诊断第四部分呼吸系统疾病的治疗第五部分呼吸系统疾病的防治形势与发展方略
01
呼吸系统结构与功能特点
01 呼吸系统的结构与功能特点
呼吸系统解剖生理
呼吸道 ➢ 以环状软骨为界，分为上呼吸道、下呼吸道 ➢ 进入胸腔后分为左右主支气管 ➢ 作用：气体通道，湿化、净化空气
肺的神经内分泌功能
肺中含神经内分泌细胞，起源于该细胞的恶性肿瘤、良性肿瘤具有胺前体摄取和脱羧基化生物学作用。
钩藤
02
呼吸系统疾病范畴
02 呼吸系统疾病范畴
1 气流受限性肺疾病
哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、细支气管炎

第九版内科学呼吸系统总论

第九版内科学呼吸系统总论
钩藤第10页
01 呼吸系统结构与功效特点
肺呼吸功效
吸入氧气、排出二氧化碳，称为气体交换，是肺最主要功效。
呼吸系统防御功效
气道机械防御、气道-肺泡免疫防御、肺泡防御。
肺代谢功效
对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、组成肺组织结构结缔组织、活性氧等物质有代谢作用。
肺神经内分泌功效
肺中含神经内分泌细胞，起源于该细胞恶性肿瘤、良性肿瘤含有胺前体摄取和脱羧基化生物学作用。
✓ 核素检验对肺栓塞、血管病变、肺部肿瘤、弥漫性肺病变有诊疗价值。
✓ PET可对＜1cm肺部阴影和肺癌纵膈淋巴结有没有转移进行判别诊疗。
第九版内科学呼吸系统总论
肺活体组织检验
✓ 经纤支镜作病灶活检，可重复取材，有利于诊疗和随访疗效。
✓ 可经过纤支镜、胸腔镜、纵膈镜等内镜或在X线、CT、B超引导下经皮肺活检。
• 对于SARS、禽流感之类急性呼吸道传染性疾病，要按照法定传染病进行管理，针对传染源、传输路径、易感人群三个步骤，采取管理传染源，预防控制医院内传输为主综合性预防办法。
控烟
第九版内科学呼吸系统总论
控制污染
控制传染病
钩藤第30页
05 呼吸系统疾病防治形势与发展策略
疾病早期诊疗十分主要，尤其在未出现症状时。
• 从影像学上，定时胸部X线、CT检验，可早期发觉肺部疾病。
• 从功效上看，定时肺功效检验有利于诊疗早期慢性阻塞性肺疾病。
ห้องสมุดไป่ตู้• 从分子生物学角度，采取PCR技术应用对肺结核、军团菌肺炎、支原体、肺孢子菌和病毒感染等诊疗有一定价值。
我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、肺炎等疾病防治指南及传染性非经典肺炎诊疗方案，规范上述疾病防治。

内科学第九版常见病鉴别诊断

慢阻肺慢阻肺多为中年发病，症状缓慢进展，多有长期吸烟史。

哮喘多为儿童或青少年期起病，症状起伏大，常伴有过敏中鼻炎和或湿疹等，部分病人有哮喘家族史。

大多数哮喘病人的气流受限有显著的可逆性，合理吸入糖皮质激素等药物常能有效控制病倩，是其与慢阻肺相鉴别的一个重要特征。

但是，部分病程长的哮喘病人可发生气道重塑，气流受限的可逆性减小，两者的鉴别诊断比较困难。

此时应根据临床及实验室所见全面分析，进行鉴别。

在少部分病人中这两种疾病可以重叠存在。

慢性支气管炎支气管哮喘部分哮喘病人以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏性疾病史。

对抗生素无效，支气管激发试验阳性。

嗜酸性粒细胞性支气管炎临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验多阴性，临床上容易误诊。

诱导痰检查嗜酸性粒细胞比例增加（≥3%）可以诊断。

肺结核常有发热、乏力、盗汗及消等症状。

痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别支气管肺癌多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。

有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。

痰脱落细胞学、胸部CT及支气管镜等检查可明确诊断。

特发性肺纤维化临床经过多缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。

仔细听诊在胸部下后侧可闻及爆裂音（Velcro啰音）。

血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。

高分辨率螺旋CT检查有助诊断。

支气管扩张典型者表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。

X线胸部检查常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。

高分辨率螺旋CT检查可确定诊断。

其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎、上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流、某些心血管疾病（如二尖瓣狭窄）等均有其各自的特点。

支气管哮喘左心衰竭引起的呼吸困难该病与重症哮喘症状相似，极易混淆。

鉴别要点：病人多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史和体征，突发气急，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。

人卫版第9版《内科学》精品课件—呼吸篇总论全文

呼吸疾病的诊断——肺功能
肺通气功能 ➢ 用力肺活量（FVC），第一秒用力呼气容积（ FEV1 ） ➢ 呼气峰流速（PEFR） ➢ 支气管扩张试验 ➢ 支气管激发试验
弥散功能动脉血气分析呼吸肌功能和呼吸中枢敏感性
呼吸疾病的诊断——痰液检查
合格痰的留取与判断 ➢ 咳嗽痰，诱导痰
痰液病原学检查 ➢ 涂片染色，病原菌培养 ✓ 细菌 ✓ 分枝杆菌 ✓ 真菌
我国呼吸学科的发展方略
推行呼吸与危重症医学（PCCM）科的规范化建设 ➢ 推进呼吸病学与危重症医学的捆绑式发展 ➢ 推进 PCCM专科医师的规范化培训——乃呼吸学科发展的定局之举
构建多学科立体交融的现代呼吸学科体系携手基层医生，推动呼吸疾病防治——乃呼吸学科发展的定势之举探索和建立呼吸康复治疗体系建立呼吸疾病一、二、三级预防体系
➢ 根据感染病原和药物敏感性选用肺癌化疗与靶向治疗止咳祛痰治疗
呼吸疾病的治疗——非药物治疗
氧疗与呼吸支持 ➢ 氧疗 ➢ 呼吸支持治疗 • 无创机械通气 • 有创机械通气
雾化吸入治疗呼吸介入治疗肺移植呼吸康复治疗
呼吸系统疾病的预防
重视呼吸疾病的一、二、三级预防 ➢ 吸烟是肺癌、慢阻肺、特发性肺纤维化等疾病的重要危险因素 ➢ 戒烟是预防疾病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法 ➢ 职业防护是预防尘肺病发生或减慢疾病进展的首要或根本方法 ➢ 流感疫苗或肺炎疫苗接种，在老年、基础疾病或免疫低下病人尤其重要，可以预防流感、肺炎的发生，降低慢阻肺的急性加重频率
呼吸疾病的诊断——肺活检
以下肺活检方式，根据病情需要，技术可及性选用经支气管镜肺活检（TBLB）冷冻支气管肺活检经皮肺穿刺活检
➢ CT导向 ➢ 超声导向外科肺活检 ➢ 电视辅助胸腔镜肺活检 ➢ 开胸肺活检

第九版内科学名词解释

第九版内科学名词解释1.社区获得性肺炎（CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一。

CAP 是临床常见疾病之一。

2.医院获得性肺炎（HAP）：是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 小时后在医院内（包括老年护理院、康复院等）发生的，还包括呼吸机相关性肺炎、卫生保健相关性肺炎。

常见病原体为革兰阴性菌。

3.支气管扩张：大多继发于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常持久性扩张。

临床表现主要为慢性咳嗽，咳大量浓痰和（或）反复咯血。

多见于儿童及青年。

4.干性支气管扩张：部分支扩病人以反复咯血为唯一症状，无咳嗽咳大量脓痰，其病变多位于引流良好的上叶支气管。

5.Koch现象：指机体对结核分枝杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象，初次感染时，豚鼠局部红肿，溃烂，播散至全身而死亡；而对已注射过少量TB而再次感染的豚鼠表现为局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂。

6.结核性风湿症：少数结核病患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。

7.全程督导化学治疗：指结核患者在治疗过程中，每次用药都必需在医务人员的直接监督下进行，因故未用药时必需采取补救措施以保证按医嘱规律用药。

8.MDR-TB (耐多药结核)：指至少同时耐利福平和异烟肼。

9.慢性支气管炎：是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，伴或不伴有喘息，每年持续3个月，连续2年或2年以上。

排除其他疾病。

10.COPD：即慢性阻塞性肺疾病，是一组气流持续受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

第九版内科学课件呼吸系统肺血栓栓塞症

Ø
(高危人群中出现相关症状,经初步检查提示PTE)
þ 合理安排进一步检查确诊PTE
Ø
V/Q，CTPA，MRPA，肺动脉造影
þ 寻找VTE的成因和危险因素——求因
内科学（第9版）
高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
内科学（第9版）
非高危肺血栓栓塞症的诊断策略
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
血液高凝
血管壁损伤
制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病 ……
创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中 ……
内科学（第9版）
危险因素
（肺血栓栓塞症诊治与预防指南2018）
第四节病理和病理生理内科学（第9版）谢谢观看
þ 咯血 þ 烦躁不安、惊恐、濒死感 þ 咳嗽 þ 腹痛 þ 其他，深静脉血栓表现等
• 内科学（第9版）
临床表现
体征——非特异性
þ 呼吸系统体征 Ø 呼吸急促 Ø 发绀 Ø 细湿罗音、哮鸣音、肺野血管杂音 Ø 肺不张/胸腔积液的体征
þ 循环系统体征 Ø 窦性心动过速、心律失常 Ø 肺动脉瓣区第二心音亢进（P2＞A2）或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 Ø 颈静脉充盈或异常搏动； Ø 右心衰竭体征 Ø 血压变化
低血压休克
第五节
临床表现和诊断
• 内科学（第9版）
临床表现
症状——缺乏特异性，需提高警惕
þ 呼吸困难及气促 Ø 特点：活动后出现或加重 Ø 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别
þ 胸痛 Ø 胸膜炎性胸痛 Ø 心绞痛样胸痛
þ 晕厥 Ø 可为首发症状 Ø 急、慢性肺栓塞均可发生 ——为PTE或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成

《内科学》第9版-呼吸系统疾病第一章呼吸系统疾病总论

恶性肿瘤
支气管肺癌肺转移瘤
感染性肺疾病
肺炎肺结核支气管炎气管炎
新发呼吸道传染病
睡眠呼吸障碍性疾病
*江慈既，溯扫
睡眠呼吸暂停综合征
E--.....
呼吸衰竭
急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭
【呼吸系统疾病的诊断】
详细的病史和体格检查是基础，影像学检查，如普通X线和电子计算机X线体层显像（CT）胸部检查对肺部疾病的诊断具有特殊的重要意义。同时，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析,总结病例特点，去伪存真、由表及里地获得客观准确的结论。
第一章总论各种病原体(病毒、肺炎支原体、结核杆菌、真菌等)的血清抗体。检测降钙素原(PCT匾提示细菌、真菌或寄生虫感染。寸干扰素释放试验检测结核杆菌的感染。
(3)非感染的生物标志，包括免疫球蛋白、结缔组织疾病相关自身抗体，肿瘤标志物等。
2.抗原皮肤试验哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。结核菌素(PPD)试验阳性的皮肤反应仅说明已受感染,但并不能确定患病。
2.咳痰痰的性状、量及气味对诊断有一定的帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染,大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张,铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。大肠埃希菌感染时，脓痰有恶臭，肺阿米巴病呈咖啡样痰，肺吸虫病为果酱样痰。痰量的增减反映感染的加剧或炎症的缓解，若痰量突然减少且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。
【呼吸系统疾病范畴】
按照呼吸系统解剖结构和病理生理特点，呼吸系统疾病主要分为以下三类（表2-1-1）:①气流受限性肺疾病;②限制性通气功能障碍性肺疾病;③肺血管疾病。感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系统,导致各种病理变化;这些疾病进展可以导致呼吸衰竭。

九版内科学-肺炎

肺炎（pneumonia）
Flu symptom
SARS-the mystery illness
Are we ready to meet bird flu challenge?
Pneumonia-how common it is!
Pulmonary tuberculosis-old
Waging war on lung
呼吸系统急性感染死亡率的75.5%
发病率及病死率高发的原因
1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、病原学诊断困难 5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 6、部分人群贫困化加剧 7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植
1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC>10X109/L或 <4X109/L，伴或不伴核左移；胸部线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。（以上1-4中任何一项加第5项并除外其他疾病可诊断） 3、常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。
ห้องสมุดไป่ตู้
结合病人年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
.
下列危险因素会增加肺炎严重程度和死亡危险： 1病史：年龄>65岁；存在基础疾病或相关因素，如 COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等 2体征：R>30次/分,P>120次/分，T>40°C或 <35°C，BP<90/60mmHg，意识障碍，肺外感染如脑膜炎、败血症等 3实验室和影象学异常：WBC>2万或<4千，S<1千； PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg； Cr>106mol/L，BUN>7.1mmol/L；感染中毒症或 DIC证据；X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积

内科学第9版内科肺部感染性疾病(最新)

病因和发病机制
• 肺炎球菌属革兰阳性球菌 • 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→ 细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 • 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 • 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧
• 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎
肺炎链球菌电镜图片
→
肺炎链球菌显微镜图片
→
病理
分期
• • 充血水肿期红色肝样变期
•
•
灰色肝样变期
溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎
正常肺组织
病理切片
大叶性肺炎
病理切片
（灰色肝样变期）
→
临床表现（一）症状
常有受凉、劳累等诱因
大多有上呼吸道感染的前驱症状
起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）
(四）肺孢子菌肺炎
肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia, PCP)是机会性感染疾病。肺孢子菌（Pneumocystis，PC)是在哺乳动物和人的呼吸道发现的单细胞真菌属，以往称为卡氏肺囊虫（P/ieumocysiis cadnii,PC) ,20世纪80年代基因组序列分析结果显示其应归属于真菌。2002 年重新命名为伊氏肺孢子菌 (Pneumocystis jiroveci)。
治疗
• 抗感染治疗是最主要的环节 • 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 • 48～72小时后应对病情进行评价 • 并根据培养结果选择针对性抗生素
预防
• 加强体育锻炼，增强体质 • 减少危险因素 • 注射流感或肺炎疫苗
第二节
细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎

《内科学》人卫第9版教材--第六章肺部感染性疾病

第六章肺部感染性疾病第一节肺炎概述肺炎(pneumonia)指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。

在抗菌药物应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗菌药物的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。

但近年来,尽管应用强力的抗菌药物和有效的疫苗，肺炎的病死率并未进一步降低,甚至有所上升。

【流行病学】社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia ,HAP)年发病率分别为(5 ~ 11)/1000人口和(5 -10)/1000住院病人。

CAP病人门诊治疗者病死率＜1% ~ 5%,住院治疗者平均为12%,入住重症监护病房者约为40%。

由HAP引起的相关病死率为15.5% ~38.2%。

发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。

此外，亦与病原体变迁、新病原体出现、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加,尤其是多耐药(mul- tidrug-resistant, MDR )病原体增加等有关。

【病因、发病机制和病理】正常的呼吸道免疫防御机制(支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等)使下呼吸道免除于细菌等致病菌感染。

是否发生肺炎取决于两个因素:病原体和宿主因素。

如果病原体数量多、毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。

病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎:①空气吸入;②血行播散;③邻近感染部位蔓延;④上呼吸道定植菌的误吸。

医院获得性肺炎则更多是通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和(或)通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。

内科学(第9版)：呼吸系统疾病_肺结核

诊断流程
内科学（第9版）
原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎菌阴肺结核其他肺外结核
分类
急性粟粒型肺结核胸片表现
原发综合征示意图
内科学（第9版）
分类
符合下列1～6条中3项或7～8条中的任何一项即可诊断菌阴肺结核 ➢ 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 ➢ 抗结核治疗有效 ➢ 临床可排除其他非结核性肺部疾病 ➢ PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性 ➢ 痰结核杆菌PCR或探针检测阳性 ➢ 肺外组织病理证实结核病变 ➢ BAL 液中检出抗酸分枝杆菌 ➢ 支气管或肺部组织病理证实结核病变
内科学（第9版）
辅助检查
实验室及其他检查 ➢ 结核菌素试验：检查结核分枝杆菌感染，而非确诊结核病 • 方法：左前臂皮内，48~72小时观察结果，测量硬结直径 • 结果判断：5mm以下（-） 5~9mm（+） 10~19mm（++） >20mm或有水泡坏死者（+++）
内科学（第9版）
早期发现可疑病人明确肺部病灶是否为结核判断病变有无活动性有无排菌是否耐药明确初、复治
内科学（第9版）
七、诊断与鉴别诊断
记录方式 ➢ 按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写
鉴别诊断 ➢ 肺炎 ➢ COPD ➢ 支气管扩张 ➢ 肺癌 ➢ 肺脓肿 ➢ 肺门或纵隔病变
内科学（第9版）
原则 ➢ 早期 ➢ 规律 ➢ 全程 ➢ 适量 ➢ 联合
治疗
内科学（第9版）主要抗结核药物
内科学（第9版）
其他治疗 ➢ 对症治疗 ➢ 咯血治疗 ➢ 糖皮质激素 ➢ 外科手术治疗

治疗
内科学（第9版）

《内科学》第9版-呼吸系统疾病第二章急性上呼吸道感染和急性气管-支气管炎

-【病理】
组织学上可无明显病理改变，亦可出现上皮细胞损伤。可有炎症因子参与发病，使上呼吸道黏膜血管充血和分泌物增多、单核细胞浸润、浆液性及黏液性炎性渗出。继发细菌感染者可有中性粒细胞浸润及脓性分泌物。黏膜局部充血导致临床上出现鼻塞,咽喉疼痛,咽鼓管水肿导致听力障碍或诱发中耳炎。呼吸道上皮损伤及炎症因子的释放入血导致病人出现发热，全身肌肉酸痛等症状。
【诊断与鉴别诊断】
根据鼻咽部症状和体征,结合周围血象和阴性的胸部X线检查可作出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检査等确定病原体。但须与初期表现为感冒样症状的其他疾病鉴别。
1.过敏性鼻炎起病急，常表现为鼻黏膜充血和分泌物增多,伴有突发性连续喷嚏、鼻痒、鼻塞和大量清涕,无发热，咳嗽较少。多由过敏因素如蟠虫、灰尘、动物毛皮、低温等刺激引起。如脱离过敏原，数分钟至1 ~2小时内症状即消失。检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多，皮肤过敏试验可明确过敏原。
【发病机制和病理】
流感病毒主要通过空气中的病毒颗粒人一人传播。流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞内进行复制，借神经氨酸酶的作用从细胞释放，再侵入其他柱状上皮细胞引起变性、坏死与脱落。并发肺炎时肺充血、水肿，肺泡内含有纤维蛋白和渗出液，呈现支气管肺炎改变。部分流感病人出现重症肺炎表现，甚至快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）0
3.急性气管-支气管炎表现为咳嗽、咳痰，血白细胞计数可升高，鼻部症状较轻,X线胸片常见肺纹理增强。
4.急性传染病前驱症状很多病毒感染性疾病，如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、肝炎和心肌炎等疾病前期表现类似。初期可有鼻塞、头痛等类似症状，应予重视。但如果在一周内呼吸道症状减轻反而出现新的症状，需进行必要的实验室检查,以免误诊。