护理记录单模板

CSICU护理记录单模板

手术后转入患者：患者术毕返ICU,呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/

右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//

肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。

手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间

断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。

拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。

转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2

天，神志清、精神差，食欲（正常、差、好），大小便正常，现遵医嘱转往心外

科。

新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术,卫毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离幵监护室。

自动放弃出院：患者于1月1旦入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生

告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离

幵监护室。

死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术，术毕返ICU,医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药

物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停,立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反

复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电

图成一直线，于23_时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。

呕吐：患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。

动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，

局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。

IABP:医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉

波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在

104mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患

者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。

气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。

胸腔穿刺：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防

引流管脱落、扭曲及受压。

医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎,

患者未诉不适。

留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。

患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱

给予更换尿管。

皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊

柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、I期、U期记录长x

宽，川期、w期、无法界定期需记录深度。

患者骶尾部有一5cm x 3cm W期压疮，深度约3cm,疮面有黄色或黄白色附着物形

成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或

水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。

患者骶尾部有一5cm x 3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮

肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受

压。

烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml/h经微泵泵

入。患者呈镇静状。

各种微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

硝酸甘油I00mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

葡萄糖酸钙50mliv 泵入

米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv 泵入

胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

利多卡因500mgiv 泵入

芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入各种手术名称

PDA吉扎术

VSD修补术

ASD修补术

MVR/MV术/+TVP 术

BVR/BVP术

CABG^

双向Glenn 术

心内膜垫缺损修补术

右室流出道疏通术

主动脉狭窄矫治术

右室双出口矫治术

F4 根治术

体- 肺动脉转流术

B-T 术肺动脉束窄术