脑梗塞的分类与中医治疗

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脑梗塞的分类与中医治疗

发表于 2010-01-17已阅读21824次

脑梗死多数属于中医中风病范畴。还常见于眩晕、风眩、风痱、风懿等病证。

一、脑梗塞的分类与临床分型

(一)脑梗塞的分类常见的脑梗塞包括:动脉硬化血栓性脑梗塞、栓塞性脑梗塞、腔隙性脑梗塞和多发性脑梗塞以及出血性梗死。

(二)脑梗塞的临床分型2005版《中国脑血管病防治指南》提出:由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发脑水肿等的差异,可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区别,这就要求在急性期,尤其是超早期(3~6h内)迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型(OCSP)不依赖影像学结果,常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型,并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位,临床简单易行,对指导治疗、评估预后有重要价值。OCSP临床分型标准:

1、完全前循环梗死(TACI):表现为三联征,即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等);同向偏盲;对侧三个部位(面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为MCA近段主干,少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

2、部分前循环梗死(PACI):有以上三联征中的两个,或只有高级神经活动障碍,或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。

3、后循环梗死(POCI):表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征:可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍;双侧感觉运动障碍;双眼协同活动及小脑功能障碍,无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

4、腔隙性梗死(LACI):表现为腔隙综合征,如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

二、中医辨证论治

(一)一般治疗根据病情给予适当时间的卧床休息;保持呼吸道通畅,痰涎壅盛者应吸痰,呼吸道阻塞出现呼吸困难时应行气管切开,以免引起窒息;出现吞咽困难或中脏腑昏迷者,视病情可给予鼻饲流质及药物;尿潴留或尿失禁时,宜留置尿管,并用1/5000呋喃西林液250ml冲洗膀胱,每日2次;保持大便通畅。

(二)辨证论治临床以分期为纲,分证为目。以分期、分证综合治疗为基本思路。分期主要根据发病时间与病情轻重。分证则以虚实为纲,邪气盛为实,精气不足属虚;邪实主要责之肝胃,正虚主要在脾肾。脑梗死急性期标实症状突出,急则治其标,治疗当以祛邪为主,常用平肝熄风、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神、固脱、救阴固阳。所谓“内闭外脱”,醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期,多为虚实夹杂,邪实未清而正虚已现,治宜扶正祛邪,常用育阴熄风、益气活血等法。

(三)证治分类

1、痰热内闭心窍证脑梗死神昏、昏愦,鼻鼾痰鸣,项强身热,躁扰不宁,或频繁抽搐。舌质红绛,舌苔褐黄干腻,脉弦滑数。治法:清热化痰,醒神开窍。常用方剂:菖蒲郁金汤加减,配合安宫牛黄丸、紫雪丹。(鼻饲)基本处方:羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、黄芩15g、天竺黄12g、丹皮10g、石菖蒲12g、郁金15g、远志6g、姜竹茹12g、人工牛黄粉(冲)2g。水煎取400ml,鼻饲,每日2-3次。肢体强痉抽搐加全蝎9g、地龙12g;发热加金银花30g;便秘加大黄9g。可以配合醒脑静注射液静脉滴注。

2、风火上扰清窍证神识恍惚,迷蒙,半身不遂。平素多有眩晕、麻木之症,情志相激病势突变,肢体强痉拘急,便干便秘,舌质红绛、舌苔黄腻而干,脉弦滑大数。治法:清肝泻火,熄风镇痉,开窍醒神。常用方剂:羚角钩藤汤,镇肝熄风汤。基本处方:羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、栀子15g、地龙12g、丹皮12g、大黄6g、郁金15g、石菖蒲12g、怀牛膝18g、珍珠粉(冲)3g。水煎取400ml,口服或鼻饲,每日2-3次。痰鸣加天竺黄12g、鲜竹沥30ml;呕吐加黄连6g、竹茹15g;发热加金银花30g、黄芩15g。可以配合醒脑静注射液等静脉滴注。

3、痰湿蒙塞心窍证脑梗死神昏,半身不遂。肢体松懈瘫软不温,甚则四肢逆冷,面白唇暗,痰涎壅盛。舌质暗淡,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。治法:温阳益气,涤痰开窍醒神,佐以活血通脉。常用方剂:涤痰汤、参附汤。基本处方:半夏9g、天南星12g、桃仁9g、石菖蒲12g、白术30g、人参12g、茯苓18g。水煎取400ml,鼻饲,每日2-3次。肢体松懈瘫软加巴戟天18g、杜仲18g、淫羊藿15g;四肢厥冷加细辛6g、熟附子12g。可以鼻饲苏合香丸。

4、元气败脱,心神散乱证突然神昏,昏愦,肢体瘫软。手撒肢冷,汗多,重则周身湿冷,二便自遗。舌瘦,舌质紫暗,苔白腻,脉沉缓、沉微。治法:益气固脱、回阳救逆。常用方剂:参附汤,生脉散、独参汤。常用药物:人参12g、附子9g、麦冬30g、五味子12g、山茱萸30g、龙骨30g、牡蛎30g。水煎取400ml,鼻饲,每日2-3次。益气固脱:吉林参、五味子、麦冬、生龙齿。回阳救逆:熟附子。本型多为危重症候,多以静脉推注或静脉滴注,常用参附注射液、参麦注射液、生脉注射液、人参注射液等救治。

5、肝阳暴亢,风火上扰证脑梗死后症见眩晕头痛,面热耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干。舌质红或红绛,舌苔薄黄, 脉弦有力。治法:清热泻火,平肝熄风,佐以活血通络。常用方剂:羚角钩藤汤或镇肝熄风汤等。基本处方:羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、栀子12g、菊花20g、白芍30g,丹皮10g、地龙12g、怀牛膝18g、鲜竹沥90ml(分3次兑入)。水煎取400ml,分2次温服或鼻饲。头痛、呕吐可用石决明30g,加龙胆草6g、绵茵陈15g、姜竹茹15g;咳嗽痰多加天竺黄12g;发热者加青蒿30g、黄芩15g。

6、风痰瘀血,痹阻脉络证脑梗死后症见头晕目眩。舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉滑。治法:熄风涤痰,活血通络。常用方剂:半夏白术天麻汤合桃红四物汤等。基本处方:天麻15g、白术30g、半夏9g、天南星6g、丹参20g、当归12g、桃仁12g、红花9g、桂枝9g、川芎9g。水煎取400ml,分2次温服或鼻饲。肢体拘急加全蝎9g或蜈蚣3条、白芍30g;言謇语涩或失语加石菖蒲12g、郁金12g;气虚加党参30g、黄芪30g。可以选用三七制剂等口服或静脉注射。

7、痰热腑实,风痰上扰证脑梗死后症见腹胀便秘,头晕目眩,咯痰或痰多。舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻,脉弦滑。治法:通腑泻热,涤痰醒神,熄风通络。常用方剂:大黄栝楼汤加减。基本处方:大黄9g、芒硝6g、栝楼30g、羚羊角粉(冲)2g、钩藤15g、地龙12g、天竺黄12g、鲜竹沥(兑)60ml、竹茹18g、胆南星6g。水煎取400ml,分2次温服,直至大便通畅,舌苔变薄;同时注意防止伤阴。便干舌燥,加生地、玄参;腹胀甚者加枳实、厚朴;可选用三七或银杏叶制剂。

8、气虚血瘀证脑梗死后症见面白或萎黄,气短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀。舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细。治法:补益气血,活血通络。常用方剂:补阳还五汤加减。基本处方:黄芪45-90g、当归12g、川芎9g、丹参20g、地龙12g、红花12g、怀牛膝18g、葛根15g。水煎取400ml,水煎取400ml,分2次温服。患肢弛缓无力者加桂枝12g、炮附子6-9g、杜仲18g;言謇或失语加石菖蒲12g、远志9g;气短、纳差加人参9g。

9、阴虚风动证脑梗死后症见烦躁失眠,眩晕耳鸣,手足心热。舌质红绛或暗红、少苔或

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