第8节 持续性植物状态促醒康复

，其损伤的结构主要为大脑皮质、轴索、丘脑、脑 干网状上行激活系统等。
人民卫生出版社有限公司 9
（三）病因及发病机制
通过对急性外伤性或非外伤性植物状态患者死后 大脑的研究发现，主要有弥漫性轴素损伤、大脑 皮质弥漫性片状坏死、丘脑坏死3种病理表现。 PVS患者脑组织中，这3种病理表现常混合存在， 并与原发疾病的损害并存。
第二章 神经系统疾病的康复
第八节 持续性植物状态的促醒康复
何宗宝
内容提要
1
概述
2康复评定3康复治疗人民卫生出版社有限公司 2
随着近年来医学的发展，心肺复苏的应用， 诊疗方法、微创外科技术、重症监护及社会紧急 救护系统的发展，挽救了许多濒临死亡的生命， 降低了一些危重疾病的死亡率，但持续性植物状 态患者却相对增加。由于病情特殊，对整个家庭、 社会及医疗资源都造成负担，因而持续性植物状 态的促醒康复是当今国际医学与社会伦理学中日 益受到关注的问题。
人民卫生出版社有限公司 18
（一）预后因素评定
总的看来，40 岁以下的 PVS 患者的意识相对恢 复较好，创伤性的预后比非创伤性好，非创伤性 恢复意识的患者功能恢复极差，儿童的预后与成 人大致相似，变性及代谢性疾病和发育畸形所致 的PVS均不可能恢复。至少50%的创伤性植物状 态患者能在1年内恢复意识。非创伤性植物状态的 恢复是不确定的，据估计，在1年内仅有15%的患 者能恢复意识。
人民卫生出版社有限公司 13
二、康复评定
人民卫生出版社有限公司 14
PVS是一种重度的意识障碍，所有认知功能丧失 ，通常无肢体活动，存在着复杂的并发症，是一 个临床上极为复杂的以脑为中心，与多脏器功能 障碍相关的疾病。
康复评定主要是预后因素、社会与家庭支持等背 景性因素评定，脑损伤引起的意识障碍评定，以 及营养状况评定。
人民卫生出版社有限公司 12
（四）临床特征
预后差。大多数患者终生不能恢复意识，神志转 清者也大多留下不同程度的神经功能缺损。PVS 患者平均存活2～5年，存活10年以上者罕见。死 亡原因有肺部或泌尿系等感染、全身衰竭、不明 原因的猝死、呼吸衰竭，其它原因还有卒中或肿 瘤等。据报道，创伤性损伤的成年PVS患者， 33%在3 年内死亡，而非创伤性损伤中53%在1 年内死亡，儿童则分别为9%和22%。
评定方法可以通过采集病史和与亲属谈话的方式 进行，重点询问年龄、病因、PVS的持续时间、 相关并发症；也可采用量表的形式进行，如可按 照Glasgow 结局量表统计PVS所处状态。
人民卫生出版社有限公司 17
（一）预后因素评定
PVS的预后包括意识的恢复和功能的恢复两个方 面，意识的恢复可以不伴有功能的恢复，但功能 的恢复必须有意识的恢复。年龄、病因、PVS的 持续时间不同其预后也不一样。儿童预后好于成 人，外伤性PVS预后好于非外伤性，随PVS持续 时间的延长，康复的可能性越来越小。
人民卫生出版社有限公司 10
（四）临床特征
所有认知功能丧失。PVS通常由昏迷过渡而来， 患者无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感、 意志等活动，但貌似清醒，眨眼自如，瞪目凝视 或无目地的转动眼球，无任何自发语言及有目的 的四肢活动，对言语、周围环境及事物缺乏有意 识性的反应，不言不语。
人民卫生出版社有限公司 11
发育畸形包括无脑畸形、先天性脑积水、小头畸 形、脑膨出等。
人民卫生出版社有限公司 8
（三）病因及发病机制
PVS的发病机制和病理尚未阐明有待进一步研究。 目前多数学者认为是大脑皮层及白质的广泛损害，
也可为丘脑、脑干网状结构的不完全损害造成。 PVS患者皮质下功能完好而大脑皮质功能尚未恢复
植物状态持续1个月以上才能定为持续性植物状态 （persistent vegetative state，PVS）。
人民卫生出版社有限公司 5
（二）流行病学
有报道认为从昏迷进入PVS的发生率为9.88%～ 12%。
据估计PVS的年发病率为25/10万，脑外伤引起 PVS的患病率为4/100万。
急性外伤性或非外伤性损伤是PVS最常见的原因 。外伤包括交通事故、枪伤及产伤等。非外伤性 损伤包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，严重 持续性低血压发作，脑血管意外，中枢神经系统 的感染、肿瘤、中毒等。
人民卫生出版社有限公司 7
（三）病因及发病机制
变性及代谢性疾病如Alzheimer 病、多发性脑梗 死、痴呆等是成人中常见的病因。在儿童常见于 神经节脂质沉积病，肾上腺白质营养不良、线粒 体脑病、灰质变性等疾病。
（四）临床特征
并发症多。如肺部感染、泌尿系感染、皮肤感染、 癫痫、营养不良、便秘与腹泻、中枢性高热、应激 性溃汤、褥疮、深静脉血栓症及肺栓塞、多器官功 能衰竭、脑梗死、低蛋白血症、低血钾、呃逆、房 颤、肝肿大、卷丝状角膜炎、木僵状态、脑脊液漏 、尿崩症、贫血、肾功能衰竭、消化道出血等。其 中最常见的并发症是肺部感染。
人民卫生出版社有限公司 15
一般身体结构与功能如生命体征、关节活动度、 反射、肌张力等，以及并发症、合并症严重程度 ，可根据患者的具体情况选择适当的方法或适合 的量表进行评定。
PVS患者活动能力完全受限，参与能力完全局限 ，可在意识恢复后可进行相应的评定。
人民卫生出版社有限公司 16
（一）预后因素评定
人民卫生出版社有限公司 3
一、概 述
人民卫生出版社有限公司 4
（一）定义
植物状态（vegetative state，VS）是一种临床 特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认 知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下 丘脑及脑干功能基本保存。即机体能生存和发展 ，但无意识和思维，缺乏对自身和周围环境的感 知能力的生存状态。
在美国每年约有10000～25000名成人和400～ 1000名儿童存活在PVS，在英国每年脑外伤引起的 PVS约有1000名患者。
据不完全统计，我国每年因各种原因新增加植物状 态患者近10万人。
人民卫生出版社有限公司 6
（三）病因及发病机制
PVS的原因大致可分为急性外伤性或非外伤性损 伤、变性及代谢性疾病、发育畸形3 类。