诊断性研究证据的评价与应用.

结果中真正患病的比例
(a/a+b) – 阴性预测值指诊断试验阴性 结果中真正未患病的比例 (d/c+d)
阳性 a
阴性 c
b
d
例2、CK试验诊断心肌梗死(预测值)
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230 CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0 无心肌梗死组 0 0 0 0 0 1 1 +PV=99% 129(99%) 1 -PV=48% 1 0 5 16 8 +PV=93% 114(88%) 26 -PV=88% 88 130
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％
HBsAg(+) ＋ 年龄>40岁 ＋ 肝硬化人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 8000 AFP9000 17000 83000 100000 Pre=10000/10万 +PV=47.06%
2000 81000
Total 10000 90000
例5、阳性预测值的计算
列出评价诊断试验的四格表，计算各项 诊断试验的评价指标
Part 2：评价诊断试验的指标(1)
黄金标准
– 病理学标准(组织活检和尸体解剖) – 外科手术发现或特殊的影像诊断 – 长期临床随访结果 – 公认地综合临床诊断标准 – 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
诊断试验的四格表 黄金标准 病例组 诊断 阳性 (真阳性)a 非病例组 b(假阳性) a+b
评价诊断试验的指标(5)
受试者工作特性曲线(Receiver Operator Characteristic Curve, ROC曲线)
– ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性
率(1-特异度)作图所得曲线； – 表示灵敏度和特异度之间的关系。
例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230 CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0 无心肌梗死组 0 0 0 0 0 1 1 129(99%) 1 1 0 5 16 8 114(88%) 26 88 130
试验 阴性 (假阴性)c
a+c
灵敏度=a/a+c
d(真阴性)
b+d
c+d
a+b+c+d
阳性预测值=a/a+b
特异度=d/b+d
准确度=a+d/a+b+c+d 患病率=a+c/a+b+c+d
阴性预测值=d/c+d
评价诊断试验的指标(2)
灵敏度 – 灵敏度指病人组中经诊断试验 查出阳性人数的比例(a/a+c)； – 病人组中经诊断试验查出阴性 人数的比例(c/a+c)即为假阴性 率，又称漏诊率； – 假阴性率＝1－灵敏度。 是 否
预测值的特点
灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；
特异度越高的试验，阳性预测值越高；
患病率的高低对预测值的影响更大。
例3、患病率对预测值的影响(1)
监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-) 心梗 无心梗 CK+ 215(93%) 16 CK15 114(88%) Total 230 130 普通医院CK诊断心梗(CK<80=CK-) 心梗 无心梗 CK+ 215(93%) 248 CK15 1822(88%) Total 230 2070
Total 10
例4、患病率对预测值的影响(3)
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％
HBsAg(+)人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 80 AFP20 9990 89910 99900 10070 89930 100000 Pre=100/10万 +PV=0.8%
Total 100
例4、患病率对预测值的影响(4)
6/70 9/22 4/2 7/3 8/2 65/1
似然比应用举例
一18岁女性，其病史和外周血检查结果提示
患缺铁性贫血可能性为20％。患者测定铁蛋
白为40ug/ml。
似然比应用举例
铁蛋白 缺铁例数(%) >=100 50(6) 45-99 75(9) 试验- 35-44 35(4) 25-34 60(7) 15-24 65(8) 试验+ 合计 <=14 非缺铁例数(%) 1300(70) 400(22) 45(2) 50(3) 30(2) 99％ -LR=0.35/0.99 20(1) 1％ 1845(100) +LR=0.65/0.01
CK诊断心梗的ROC曲线
100%
真 阳 性 率 （ 灵 敏 度 ）
80% 60% 40% 20% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
假阳性率
CK和EKG诊断心梗ROC曲线比较
100%
真 阳 性 率 （ 灵 敏 度 ）
80% CPK EKG
60% 40%
20% 0% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应
Байду номын сангаас
Part 1:诊断试验研究设计的方法(1)
标准诊断方法的确定：黄金标准
– 病理学标准(组织活检和尸体解剖) – 外科手术发现或特殊的影像诊断 – 长期临床随访结果 – 公认地综合临床诊断标准 – 金标准是相对的，选择应结合临床具体情况
诊断试验研究设计的方法(2)
– 验前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01 – 验后比＝0.01×100＝1 – 验后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50% – 若患者心电图检查ST段压低2.2mm，其似然比＝11
– 验后比 ＝验前比×似然比＝1×11＝11 – 验后概率＝11/(1＋11)＝91％
似然比的特点和应用
比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；
研究对象的选择
病例组应当包括该病的各种临床类型
对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包
括易 与该病相混淆的其他疾病
诊断试验研究设计的方法(3)
样本大小的计算 样本大小
ua2p(1-p) n= 2
灵敏度和特异度的 95%可信区间
p ±Za /2√ p(1-p)/n
诊断试验研究设计的方法(4)
验前比＝验前概率/(1-验前概率) =(a/a+b)/[1-a/(a+b)]=a/b
验后比＝验前比×似然比 =a/b×LR=a1/b1
验后概率＝验后比/(1＋验后比)
=(A/B)/(1+A/B)=A/A+B
似然比应用举例
例7：某患者女性45岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？ – 文献资料，患病率1％ – 若患者有典型心绞痛，其似然比=100
又比较低，当试验结果呈阴性时，价 值更大。
b
d
灵敏度和特异度的应用(2)
特异度高的试验适用于：
– 凡假阳性结果会导致病人精神和肉 体上严重危害时； – 要肯定诊断时，当试验结果呈阳性 时，价值更大。 是 否
阳性 a
阴性 c
b
d
评价诊断试验的各种指标(4)
预测值：
– 阳性预测值指诊断试验阳性 是 否
231 129 360
+PV=93% -PV=88% Pre=64%
463 1837 2300
+PV=46% -PV=99% Pre=10%
例4、患病率对预测值的影响(2)
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％
一般人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 8 AFP2 9999 89991 99990 10007 89993 100000 Pre=10/10万 +PV=0.08%
心肌梗死组 35 8 7 15 19 13 91(42%) 18 133 19 21 30 30 215(93%) 13 15 2 230 CK水平 480 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0 无心肌梗死组 0 0 0 0 0 1 1 129(99%) 1 1 0 5 16 8 114(88%) 26 88 130
假阳性率
ROC曲线的用途
用来决定最佳临界点; 比较两种或两种以上诊断试验的价值.
评价诊断试验的指标(6)
似然比(Likelihood ratio, LR)
– 试验阳性结果的似然比系真阳性率 和假阳性率之比 – 试验阴性结果的似然比系假阴性率 和真阴性率之比
评价诊断试验的各种指标
例6、监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)
似然比的计算
铁蛋白诊断缺铁性贫血
金标准 铁蛋白 骨髓活检 似然比 缺铁例数(%) 非缺铁例数(%)
>=100 45-99 35-44 25-34 15-24 <=14 合计
50(6) 75(9) 35(4) 60(7) 65(8) 530(65) 815(100)
1300(70) 400(22) 45(2) 50(3) 30(2) 20(1) 1845(100)
诊断性研究证据的评价与应用
陈世耀
复旦大学临床流行病/循证医学中心 复旦大学附属中山医院消化科/内镜诊疗中心
临床医师的课题
总结临床实践经验
– 临床流行病(临床科研设计、测量与评价)

应用临床实践经验
– 循证医学(解决临床问题)
临床流行病学的主要内容
设计、测量、评价
– 有关病因和发病因素的研究 – 有关诊断试验的研究 – 有关预防和治疗措施效果的研究 – 有关预后估计的研究
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％
HBsAg(+) ＋ 年龄>40岁人群 肝癌 非肝癌 AFP+ 800 AFP200 9900 89100 99000 10700 89300 100000 Pre=1000/10万 +PV=7.48%
Total 1000
例4、患病率对预测值的影响(5)
AFP诊断肝癌，灵敏度＝80％，特异度＝90％ 患病率＝10/10万人
肝癌 非肝癌
AFP+ 8 AFP- 2 Total 10
9999 89991 99990
10007 89993 100000
患病率×灵敏度
+PV=0.08%
Pre=10/10万
+PV=
患病率×灵敏度＋(1-患病率)(1－特异度)
心梗 CK+ CKTotal 无心梗 231 +LR=7.6 -LR=0.07
215(93.48%) 16(12.31%) 15(6.52%) 230
114(87.69%) 129 130 360
似然比的特点和应用
比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率
的影响；
用于估计疾病概率。
基本概念
疾病概率＝病人/(病人＋非病人) =a/a+b 疾病比率＝病人/非病人 =a/b
诊断试验的范畴
各种实验室检查 病史和体检获得的临床资料 X线、B超、核素等影像学检查 各种临床公认的诊断标准
诊断试验评价的目的
怎样进行诊断试验研究 怎样阅读和评价有关诊断试验的文章 临床和科研工作中怎样选择诊断试验
– 诊断疾病：灵敏度和特异度高 – 筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受 – 疾病随访：重复性好,影响因素少 – 判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；
似然比的计算
疾病
试验+ a(a/n1)
非疾病
b(b/n2) +LR=(a/n1)/(b/n2)
试验+- c(c/n1)
试验- e(e/n1) Total n1=a+c+e
d(d/n2)
f(f/n2) n2=b+d+f
+-LR=(c/n1)/(d/n2)
-LR=(e/n1)(f/n2) n1+n2=a+b+c+d+e+f
用于估计疾病概率；
更科学地描述诊断试验
似然比的计算
疾病
试验+ a(a/a+c) 试验- c(c/a+c) Total a+c 非疾病 b(b/b+d) d(d/b+d) b+d +LR=Sen/(1-Spe) -LR=(1-Sen)/Spe a+b+c+d
Sen=灵敏度；Spe=特异度，LR=似然比
阳性 a
阴性 c
b
d
评价诊断试验的指标(3)
特异度
– 特异度指非病人组中经诊断试验 是 否
查出阴性人数的比例(d/b+d)；
– 经诊断试验查出阳性人数的比例 (b/b+d)即为假阳性率，又称误诊 率； – 假阳性率＝1－特异度。
阳性 a
阴性 c
b
d
例1、CK试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度)
灵敏度和特异度的特点
当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试
验的灵敏度和特异度是恒定的。
区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵
敏度和特异度。
灵敏度和特异度的应用(1)
灵敏度高的试验适用于：
– 疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)； 是 否
– 有几个假设诊断，为排除某病的诊断； 阳性 a 阴性 c – 用于筛检无症状病人而该病的发病率